藥房托管的內(nèi)涵，醫(yī)院與受托方的責(zé)任和利益存在托管的概念不明朗，沒有法律支持。

藥房托管是羊愛上狼，是一種腐化，會(huì)造成壟斷和新的腐敗形成。

藥房托管只是重視了藥品的管理，而忽視了合理用藥和安全用藥，這將會(huì)對(duì)藥事工作一個(gè)毀滅性的打擊。

【本文為廖新波2014年4月在“第25屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇”上的演講實(shí)錄。】

藥房托管不是在新醫(yī)改之后才出現(xiàn)的，在2001年已經(jīng)有了。藥房托管還得追溯到我們的“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生政策。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的時(shí)候，沒有充足的財(cái)政給醫(yī)院一條出路，以藥養(yǎng)醫(yī)曾經(jīng)緩解了政府的財(cái)政之憂。也曾經(jīng)是我們整個(gè)生產(chǎn)流通的催化劑，解了廠家之憂。

藥廠價(jià)格放開以后，在某一個(gè)方面也促進(jìn)了藥業(yè)的發(fā)展。以藥養(yǎng)醫(yī)也是醫(yī)院發(fā)展的資金來源，也就是我們所說的政府資金不足，找米下鍋，米從哪里來？沒有設(shè)備，醫(yī)生價(jià)值又不高、技術(shù)又不多的情況，只有通過賣藥來發(fā)展，賣藥已經(jīng)成為中國的一個(gè)特色。

以藥養(yǎng)醫(yī)其實(shí)也是我們國際學(xué)術(shù)交流的一把鑰匙，有了以藥養(yǎng)醫(yī)，藥企才會(huì)支持我們的醫(yī)生到外面去學(xué)習(xí)進(jìn)修，掌握世界的先進(jìn)技術(shù)，使我們有很多技術(shù)走向了世界的前沿。當(dāng)然，以藥養(yǎng)醫(yī)正能量背后也有很大很大的負(fù)能量，它帶來了很多負(fù)面影響，那么藥房托管是否能夠解除這個(gè)毒瘤？

1.藥房托管其實(shí)是一種契約形式

藥房托管其實(shí)是一種契約形式，在醫(yī)院所有權(quán)不改變的情況，將藥房的管理權(quán)交給有能力的企業(yè)進(jìn)行的一種有償?shù)慕?jīng)營和管理，不是無償?shù)慕?jīng)營。所以有時(shí)候有些藥房托管的公司說我們是無償給予什么什么，根本沒有獲利，其實(shí)不然。企業(yè)的屬性、資本的屬性就是要盈利，無利的東西你能做嗎？

藥房托管最早的是柳州模式，從2001年6月就已經(jīng)開始了；接著是蘇州模式，從一個(gè)社區(qū)醫(yī)療站的托管逐漸到醫(yī)院，然后進(jìn)了全市。

一個(gè)是南京模式，當(dāng)時(shí)是衛(wèi)計(jì)委出于制止藥品銷售領(lǐng)域的賄賂行為而產(chǎn)生的衍生產(chǎn)物，由衛(wèi)計(jì)委來牽頭的藥房托管。南京模式就是“兩權(quán)分離”和“三個(gè)不變”。所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)都不變，然后交給受托方進(jìn)行托管。人員身份和職能也不變，就是純粹的藥品進(jìn)出管理。南京模式有三種模式，一個(gè)就是單獨(dú)式，一個(gè)醫(yī)院托給一家公司的托管，組合式的，幾個(gè)醫(yī)院組合由一個(gè)公司托管，集體式是以區(qū)縣為單位整個(gè)區(qū)域的托管。隨著南京托管曾經(jīng)盛驕一時(shí)，到了2007、2008年的時(shí)候有所削減，一些曾經(jīng)涉足藥房托管的企業(yè)陸陸續(xù)續(xù)退出。

為什么要退出？因?yàn)橥泄艹杀驹絹碓酱罅?。?dāng)時(shí)南京是讓醫(yī)院、藥廠、政府三方得利，但實(shí)際上并沒有達(dá)到。第二方面，受到醫(yī)院的抵制。醫(yī)院與醫(yī)生并不清楚這些替換后的藥品質(zhì)量與安全到底如何，這可是涉及到臨床用藥的安全問題，引起了醫(yī)院與醫(yī)生的不滿。另外，患者有自己的用藥習(xí)慣，托管藥房慣用藥的缺失，以及患者對(duì)替換藥品質(zhì)量與安全的不信任，會(huì)使得患者流失，勢(shì)必影響到醫(yī)院的收入。再一個(gè)，患者感受不佳，包括藥品的安全性、替換藥不方便。還有政策的阻擊，南京藥房托管在基藥目錄出臺(tái)之后受到阻擊，還有統(tǒng)一招標(biāo)這些都是一個(gè)政策性的問題。

2.藥房托管只是因?yàn)椤坝欣蓤D”

在醫(yī)藥分開分開大趨勢(shì)下，藥品的零差率，取消以藥養(yǎng)醫(yī)一系列的推動(dòng)，使醫(yī)院對(duì)訴求的利益發(fā)生了變化，想要把過去作為收入的部門變成一個(gè)成本部門，醫(yī)院開始想對(duì)策。

去年（2013年）以來，藥房托管開始升溫，而且以迅雷不及掩耳之勢(shì)接連蔓延。北京、上海、廣州、深圳都有藥房托管出現(xiàn)。為什么這些受托方都是集中在一些大城市呢？因?yàn)橛欣趴蓤D。

認(rèn)為有利的人說，藥房托管有利于醫(yī)藥分開，但是藥房托管者始終沒有確認(rèn)，這是一種完整的醫(yī)藥分離，還是一種暫時(shí)的分離，是緩沖形式？所以在總的原則上，托管者沒有承認(rèn)是完整的托管。華潤曾經(jīng)跟我談廣東省人民醫(yī)院的托管，他不承認(rèn)托管，他認(rèn)為是跟省政府簽訂的合作框架，支持公立醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)，所以說它為什么要托管？美其名曰是為將來徹底的醫(yī)藥分開，實(shí)際上是為了將來的市場(chǎng)獲得一個(gè)更大的份額，把蛋糕做大。

還有人說，這種措施對(duì)老百姓來說有利于降低藥價(jià)，到底是不是這么回事呢？其實(shí)到今天為止，老百姓并沒有感覺到藥價(jià)下降，托管后的醫(yī)院也沒有藥價(jià)下降的感覺。藥房托管的安全性又如何呢？有人認(rèn)為藥房托管后，醫(yī)生不再考慮回扣，這是非常理想化的狀態(tài)，有切斷嗎？回扣取消了嗎？其實(shí)并沒有。

藥房托管對(duì)于醫(yī)院來講，是否可以減少醫(yī)院運(yùn)行成本，增加醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力？那么如果托管醫(yī)院之后無利可圖，托管它干什么？所以對(duì)醫(yī)院說增加競(jìng)爭(zhēng)力減少運(yùn)行成本，這個(gè)有待商榷。

還有人認(rèn)為藥房托管可以加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)——通過藥房托管之后，集中精力去調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，調(diào)整醫(yī)院的收入；也就是說醫(yī)院的獎(jiǎng)金分配不再通過藥品來了，因?yàn)闆]有藥品加成。

但事實(shí)上，已經(jīng)有很多醫(yī)院本來就沒有把藥品的收入明確列為科室收入。還有人說藥房托管有利于提高醫(yī)院藥事工作效率，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，我認(rèn)為幾乎沒有一個(gè)藥房托管模式做到這一點(diǎn)。藥事管理，在藥事界的努力下得到重視，提高到比較重要的一個(gè)位置，藥房托管之后，藥事服務(wù)的經(jīng)費(fèi)從哪里來？沒有藥事費(fèi)也沒有通過藥品消費(fèi)過程中獲得的利潤來維持藥事的活動(dòng)，所以藥房托管與提高藥學(xué)事服務(wù)相關(guān)聯(lián)，我覺得也很牽強(qiáng)。

3.藥房托管行為無法受到法律保護(hù)

藥房托管的弊處在哪里？我們從法律角度去看這個(gè)問題。藥房托管是有償?shù)慕?jīng)營管理，意愿和受托藥品商業(yè)企業(yè)通過簽訂托管合同建立契約關(guān)系，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。但是在藥房托管的內(nèi)涵，醫(yī)院與受托方的責(zé)任和利益存在托管的概念不明朗，我沒有法律支持。比如說《合同法》，《合同法》一旦簽訂之后，它必須受到合同保護(hù)，我托管之后我的費(fèi)用從什么地方來表達(dá)？當(dāng)然就是從你托管之后的利潤來表達(dá)。既然有這些利潤為什么醫(yī)院不可以賺？而讓企業(yè)去賺？

藥房托管也跟《信托法》不符。比如說委托人一旦把財(cái)產(chǎn)交付信托，也就是失去對(duì)財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)，托管方可以為所欲為，我想進(jìn)什么藥就可以進(jìn)什么藥，醫(yī)院無權(quán)管。這樣行嗎？所以從法律的角度來看，我們藥房托管缺乏法律上的支持和保護(hù)。雖然有類似的委托合同的關(guān)系，但是我們不能按照《合同法》的分類關(guān)系來調(diào)整約束；而隨著醫(yī)療企業(yè)和受托藥品商業(yè)企業(yè)關(guān)系的多樣化兩者之間將會(huì)成為更多的法律關(guān)系，一旦出現(xiàn)糾紛誰負(fù)責(zé)？如果根據(jù)《信托法》，肯定是受托方負(fù)責(zé)，但是又沒有法律去規(guī)定——因?yàn)槲覀冡t(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法明確規(guī)定，醫(yī)院科室不能出租不能托管，醫(yī)院對(duì)藥房出現(xiàn)的所有的藥事問題必須負(fù)責(zé)，但是藥房托管了之后這個(gè)責(zé)醫(yī)院你能負(fù)起嗎？如果說藥房可以托管，我們血透中心是不是可以托管？檢驗(yàn)是可不可以托管？雖然我們現(xiàn)在也在推行第三方檢驗(yàn)檢查機(jī)構(gòu)，這只是一種專業(yè)的分工，也就是在國外的一種服務(wù)的模式。但是不存在什么托管。在美國高度自由的國家里也沒有這樣的托管，藥房社會(huì)化，開個(gè)處方你就拿，要么你開個(gè)檢查單你去外面檢查，不存在托管。

4.藥房托管可能是對(duì)藥事服務(wù)的毀滅性打擊

藥房托管后，誰補(bǔ)償醫(yī)院的財(cái)政這是個(gè)政策問題。我們現(xiàn)在取消藥品加成15%，一般來講政府出20%，80%由醫(yī)保來支付，而事實(shí)上目前政府這20%并沒有兌現(xiàn)，也使我們?nèi)∠幤芳映沙蔀橐粋€(gè)障礙。據(jù)我們所知，現(xiàn)在藥房的收入占了很多醫(yī)院的大頭；如果這15%拿出去，從服務(wù)收費(fèi)里面可以彌補(bǔ)嗎？目前還不行。其實(shí)政府也不想去做這個(gè)彌補(bǔ)。廣東取消藥品加成政府要出的10%都不愿意，廣東是一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大省但是政府都不愿負(fù)起這個(gè)行政責(zé)任。

所以說藥房托管并不是醫(yī)和藥的事情，一定是多部門的一種協(xié)同。其實(shí)醫(yī)院的藥房并不是簡(jiǎn)單的一個(gè)買賣，它還有很多藥學(xué)工作的開展，特殊藥品的管理，藥品不良反應(yīng)的收集報(bào)告、查房等等這些誰來進(jìn)行？這些都是藥房托管定位問題。

藥房托管它只是重視了藥品的管理，而忽視了合理用藥和安全用藥，所以在醫(yī)院的藥學(xué)部認(rèn)為，這將會(huì)對(duì)藥事工作一個(gè)毀滅性的打擊。其實(shí)藥房托管并沒有解決以藥養(yǎng)醫(yī)，我們可以從這個(gè)圖來看，左邊這個(gè)圖就是現(xiàn)在的模式，托管前的一種模式，右邊的圖就是托管后的模式，中間多了一個(gè)送托企業(yè)，這些費(fèi)用你們認(rèn)為有減少嗎？沒有減少。你們認(rèn)為藥代的作用取消了嗎？沒有取消。

所以我說藥房托管是羊愛上狼，是一種腐化，是壟斷和新的腐敗形成。

首先，藥房托管并沒有擠到流通領(lǐng)域的不合理的價(jià)格水分，而且使利益鏈更長(zhǎng)，水分更多，腐敗更嚴(yán)重。某個(gè)省托管之后統(tǒng)方誰來統(tǒng)，醫(yī)院的資料很輕易給出去變賣，托管方成為老大，你來求我，錢給醫(yī)生也方便多了。其實(shí)從這方面醫(yī)院責(zé)任就少了。

第二，二次議價(jià)。既然通過公平公正的平臺(tái)招標(biāo)出來的價(jià)格，為什么還要二次議價(jià)呢？是不是說明招標(biāo)并不完整呢？并不合理呢？為什么一方面一招就死，另一方面又千方百計(jì)的進(jìn)入？我不忌諱地說，我們廣東省藥政處出事了，怎么出事的？二次議價(jià)有很大的空間，或者說像剛才于會(huì)長(zhǎng)說跟誰議？藥房托管了，跟誰議？還是跟受托方。

再一個(gè)就是“獵羊團(tuán)”，大魚吃小魚。因?yàn)榇蠹乙仓溃幤穬r(jià)格將會(huì)來一次大的調(diào)整。在這種情況下，受托方和下游形成什么關(guān)系？非常清楚，只能夠壓低生產(chǎn)企業(yè)的價(jià)格，否則你進(jìn)不來，或者說通過其它的途徑，比如說品歸，我現(xiàn)在實(shí)行自動(dòng)化了，你的藥品品規(guī)必須要改進(jìn)，不改進(jìn)不來，要改，成本從哪里來。

最后一個(gè)結(jié)果造成了企業(yè)不供貨、斷貨，所以藥房托管我認(rèn)為是一個(gè)披著羊皮的狼，是一種違反市場(chǎng)規(guī)律的政治壟斷，是一個(gè)助長(zhǎng)行業(yè)腐敗的政治舉措。

藥房托管之后誰來監(jiān)管？我們現(xiàn)在沒有法律去認(rèn)定，所以藥房托管不是真正意義上的醫(yī)藥分開，假如沒有過高的利潤空間，誰來托管？