第八章  氣血津液辨證

    氣血津液辨證是中醫(yī)六大辨證之一，主要通過(guò)分析氣、血、津液的病理變化，辨證其所反映的不同證候。氣血津液是臟腑活動(dòng)的產(chǎn)物，又是臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，臟腑發(fā)生病變，可以影響氣血津液的變化。相反，氣血津液的病變，必然影響到臟腑功能。

    第一節(jié)  氣病的辨證

    中醫(yī)學(xué)的“氣”，泛指一切無(wú)形的物質(zhì)，如外感六淫及其他致病因子，稱為邪氣；食物中的營(yíng)養(yǎng)成分，稱為谷氣；胃腸道所產(chǎn)生的氣稱之矢氣等等，這都不是本節(jié)要討論的內(nèi)容。這里所稱的“氣”，主要是指人體生命活動(dòng)的動(dòng)力（如元?dú)?、真氣）和五臟六腑活動(dòng)功能（宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣以及腎氣、肝氣……），氣的病變很多，一般可概括為氣虛、氣陷、氣滯、氣逆四種。

[氣虛證]

    氣虛證是指全身臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候。常見(jiàn)于年老體弱、慢性疾病以及急性病重癥恢復(fù)期，中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)主要是元?dú)獠蛔悖鹋K腑機(jī)能衰退?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)相當(dāng)于神經(jīng)一體溫調(diào)節(jié)功能因衰老或致病因素?fù)p害而減退。

    1．主要證候：頭暈?zāi)垦?，少氣懶言，疲倦乏力，自汗，活?dòng)時(shí)諸癥加劇，舌淡，脈虛無(wú)力。

    2．治療參考：補(bǔ)氣，方如四君子湯。

[氣陷證]

    氣陷，常為氣虛證的一種，中醫(yī)認(rèn)為是氣虛機(jī)能衰減，舉升無(wú)力為其主要特征。以內(nèi)臟下垂如胃下垂、子宮脫垂及脫肛為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與先天性發(fā)育不良如胃壁肌肉、盆腔肌肉薄弱、松弛或韌帶過(guò)長(zhǎng)、腹膜反折過(guò)低、骶骨彎曲過(guò)直以及腹腔神經(jīng)或盆腔肌肉損傷所致。

    1．主要證候：頭目昏花，少氣倦怠，腹部有墜脹感及胃下垂、子宮脫垂、脫肛的表現(xiàn)，舌淡苔白，脈弱。

    2．治療參考：益氣提升，方如補(bǔ)中益氣湯。

[氣滯證]

    氣滯證是指人體某一部分或某一臟腑氣機(jī)阻滯、運(yùn)行不暢所表現(xiàn)的證候。中醫(yī)認(rèn)為氣滯常由精神因素、飲食失調(diào)、感受外邪或用力努傷、閃挫等因素引起氣機(jī)阻滯所引起，阻滯的部位不同，所表現(xiàn)的癥狀也不同，例如由于精神因素、受涼或飲食不調(diào)所引起的腸痙攣等，表現(xiàn)為腹部絞痛，腸鳴音亢進(jìn)；由于痢疾桿菌、阿米巴原蟲等外邪引起的痢疾，也表現(xiàn)為腹痛、腸鳴、里急后重；由于血液和子宮內(nèi)膜中的前列腺素F：升高引起痛經(jīng)或腹痛，腹脹均列為氣滯。

    1．主要證候：悶脹，疼痛。

    2．治療參考：行氣，方如五磨飲子、金鈴子散等。

[氣逆證]

    氣逆是指氣機(jī)升降失常，氣上逆不順。一般多指肺胃之氣上逆以及肝氣升發(fā)太過(guò)，氣火上逆引起。多由感受外邪，或痰濁壅滯（指支氣管、肺部感染）使肺氣不得宣降；或胃寒積飲，積食阻滯氣機(jī)（如幽門梗阻）或外邪犯胃，胃氣失其和降（如胃腸炎），郁怒傷肝（精神因素）引起氣火上逆。

    1．主要證候：肺氣上逆出現(xiàn)咳嗽，喘息。胃氣上逆出現(xiàn)呃逆，暖氣、惡心、嘔吐。肝升發(fā)太過(guò)，出現(xiàn)頭痛、眩暈、昏厥、嘔血。

    2．治療參考：降氣、鎮(zhèn)逆，方如蘇子降氣湯，旋復(fù)代赭湯。

    第二節(jié)  血病的辨證

    血的病證很常見(jiàn)，臨床上主要有血虛、血熱、血瘀三方面。

[血虛證]

    血虛是指體內(nèi)血分虧損，不能濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)脈而出現(xiàn)的證候。中醫(yī)學(xué)對(duì)血虛虧損的病因歸納為三條：①失血過(guò)多。②脾胃虛弱：生化不足。③暗耗陰血：血虛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為貧血，其病因分類與中醫(yī)不謀而合，也分為三類：a．失血性貧血：臨床見(jiàn)于各種原因的急性、慢性失血，如外傷、肺結(jié)核咯血、潰瘍病嘔血、肝硬化食道、胃底靜脈曲張破裂出血、宮外孕、月經(jīng)過(guò)多及痔出血等。b．造血不良性貧血：可由于造血原料不足如缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血（當(dāng)然與“脾胃虛弱”有關(guān)）和骨髓造血功能損害（即生化不足）所致。c．溶血性貧血：由于紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷或紅細(xì)胞外在溶血因素，使紅細(xì)胞壽命縮短，即所謂的“暗耗陰血”造成貧血。

    1．主要證候：面色蒼白或萎黃、唇色淡白、頭暈眼花、心慌氣促、手足麻木、婦女經(jīng)行量少、衍期甚至經(jīng)閉，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力。

    2．治療參考：補(bǔ)血，方如四物湯。

[血熱證]

    血熱指血分有熱，或熱邪侵犯血分的證候。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血熱證的病因有二：①外感熱邪：血熱熾盛，擾亂心神引起心煩，甚則躁擾發(fā)狂，或血受熱迫，血絡(luò)易傷，出現(xiàn)各種出血證。所謂外感熱邪泛指生物性病原體侵入機(jī)體，可引起感染性精神病，常見(jiàn)的如流感、敗血癥、急性風(fēng)濕熱、肺炎、傷寒、腦炎等出現(xiàn)精神癥狀：病人表現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，意識(shí)模糊，躁動(dòng)不安，出現(xiàn)囈語(yǔ)、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)以及相應(yīng)的情緒與行為紊亂。癥狀白日較輕（或白日近似常人），夜間較重。另外，感染性疾病如流腦、出血熱、鉤端螺旋體病、麻疹、鼠疫等重癥患者，由于敗血癥、病毒血癥損傷血管壁引起通透性、脆性增加，以及彌漫性血管內(nèi)凝血等病理改變，可出現(xiàn)皮膚、粘膜瘀斑、咯血、嘔血、齦血、鼻衄、血尿、便血，以及月經(jīng)過(guò)多等出血癥狀。②肝郁化火：臨床可見(jiàn)于各種原因肝病，如血吸蟲病性肝硬化、肝炎后肝硬化、重癥肝炎、肝癌、中毒性肝炎，長(zhǎng)期膽道梗阻有嚴(yán)重肝功能受損時(shí)，同樣會(huì)出現(xiàn)出血傾向和精神癥狀。出血的原因是由于肝功能減退影響凝血酶原、纖維蛋白原及其他凝血因子合成。常見(jiàn)齒齦出血、鼻衄、紫癜和胃腸道出血。精神癥狀出現(xiàn)的原因比較復(fù)雜，有血氨升高、代謝障礙及假性神經(jīng)介質(zhì)形成等因素引起大腦功能紊亂，在昏迷前期可出現(xiàn)性格改變，如反常的欣快、抑郁、智力減退、白天嗜睡夜間興奮、無(wú)原因吵鬧、無(wú)理的語(yǔ)言重復(fù)，以及錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)逐漸發(fā)展為昏睡、昏迷。

    1．主要證候：心煩，或躁擾發(fā)狂，口干不喜飲．身熱，以夜間為甚，脈細(xì)數(shù)，舌紅絳或見(jiàn)各種出血證，婦女月經(jīng)前期量多等。

    2．治療參考：清熱涼血，方如清營(yíng)湯，犀角地黃湯。

[血瘀證]

    血瘀病證，已于病因辨證“瘀血”節(jié)講述，這里不重復(fù)。

    第三節(jié)  氣血同病的辨證

    氣為陽(yáng)，血為陰，氣與血有陰陽(yáng)相隨、互相依存的關(guān)系，血來(lái)源于水谷之氣，心血的運(yùn)行有賴于心氣的推動(dòng)，肺氣的敷布，肝氣的疏泄，“氣行則血行”。氣滯、氣虛常引起血瘀。氣之所以行血，是血能載氣，“血為氣母”。氣血的關(guān)系概言之統(tǒng)一的整體。因之，氣血變化的相互影響在臨床上是常見(jiàn)的。

[氣滯血瘀證]

    氣滯血瘀證，是指由于氣滯不行以致血運(yùn)障礙，又出現(xiàn)血瘀證候者，即氣滯證、血瘀證并存，既有胸、脅、腹部脹滿疼痛，外傷者有局部肌肉關(guān)節(jié)疼痛的氣滯證候，又有氣滯血停血瘀證候。血瘀的部位不同，其證候備有不同（詳見(jiàn)病因辨證“瘀血”節(jié)），但共同特征不變。如刺痛拒按，固定不移，出現(xiàn)腫塊，出血，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，以及皮膚紫紺或皮肉腫脹、青紫。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣滯血瘀證的原因有二：①閃挫外傷。②情志不遂引起肝失疏泄。

    1．主要證候：胸、脅脹滿且疼痛，性情急躁，并兼見(jiàn)痞塊刺痛拒按，舌紫暗或有瘀斑等。婦女還可見(jiàn)痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏或月經(jīng)不調(diào)及乳房脹痛等癥狀。

    2．治療參考：行氣活血，方如逍遙散加桃仁、紅花、蘇木、三棱等。

[氣虛失血證]

    氣虛失血證是指氣虛不能統(tǒng)攝血液而見(jiàn)失血的證候。血隨氣行，氣虛下陷，使血從下溢出，如婦女崩漏，則稱之為血隨氣陷。氣虛，常指五臟之氣不足，以肺脾之氣不足為多見(jiàn)。

    1．主要證候：有咯血、吐血、婦女月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)來(lái)不止等出血表現(xiàn)，同時(shí)又有氣短、倦怠乏力、頭昏自汗、語(yǔ)低懶言、面色蒼白、舌淡、脈軟弱細(xì)微等氣虛癥狀。

    2.治療參考：補(bǔ)氣、引血?dú)w經(jīng)，方如歸脾湯。

[氣血兩虛證]

    氣血兩虛證，是指氣虛與血虛同時(shí)存在的證候，其原因有三：①久病不愈，氣血兩傷所致，可見(jiàn)于慢性疾患如慢性肝炎、再生障礙性貧血等。②先有失血，氣隨血耗。⑧先因氣虛不能生化，而繼見(jiàn)血少。

    1.主要證候：乏力自汗，面色蒼白或萎黃，氣少懶言，心悸失眠，舌淡而嫩，脈細(xì)弱等。

    2．治療參考：氣血兩補(bǔ)，方如八珍湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯。

[氣隨血脫證]

    氣隨血脫證是由于大量出血引起氣隨之暴脫的證候，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的出血性休克。臨床見(jiàn)于：①外傷，如開(kāi)放性顱腦損傷、外傷性肝脾破裂及開(kāi)放性骨折等。②大咯血、嘔血：如潰瘍病大出血、食道胃底靜脈曲張破裂出血及重癥肺結(jié)核大咯血。⑧宮外孕。上述急性失血超過(guò)全身血容量20%即可出現(xiàn)氣隨血脫證。

    1．主要證候：面色蒼白或青灰，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，可有暈厥、脈微細(xì)或芤等證候。

    2．治療參考：益氣固脫，方如獨(dú)參湯、參附湯。

    第四節(jié)  津液病辨證

    一、津液不足、常見(jiàn)痰證

    津液的病理變化很多，可分為津液不足與水液內(nèi)停兩個(gè)方面。

[津液不足]

    津液不足，又稱津虧、津傷，多由于以下因素造成：①大汗：人體每日非顯性出汗約300--600ml，在寒冷季節(jié)也不例外。出汗?jié)裢敢r衣褲，失水約lOOOml;大汗淋漓，每小時(shí)失水可達(dá)3000ml。炎熱環(huán)境下，大量出汗每日可達(dá)14 000ml。②劇烈嘔吐、腹瀉。③大量出血。①多尿。⑤熱度過(guò)高傷耗津液。

    1．主要證候：口渴咽干、唇焦舌燥、皮膚干燥、失彈性、便秘、尿少色深、脈細(xì)數(shù)。

    2．治療參考：增補(bǔ)津液。方如增液湯。

[水液內(nèi)停]

    體內(nèi)的津液有一定的代謝過(guò)程，它像血液一樣，運(yùn)行不息，滋養(yǎng)全身。如果臟腑機(jī)能失調(diào)，影響津液的代謝，津液停滯，聚集于人體某部，成為人體無(wú)用的物質(zhì)，稱為痰與飲。下面分別介紹臨床常見(jiàn)的痰證。

    （一）風(fēng)痰有動(dòng)風(fēng)的癥狀，又有痰證的表現(xiàn)稱為風(fēng)痰。

    1．主要證候：頭暈?zāi)垦?、突然昏倒、喉有痰鳴、口眼喁斜、舌強(qiáng)不語(yǔ)、四肢麻木、偏癱等，一般稱為中風(fēng)，見(jiàn)于西醫(yī)的腦溢血、腦血栓形成。還有突然跌倒、昏迷、抽搐、口吐涎沫的癲癇大發(fā)作也屬風(fēng)痰病變。

    2．治療參考：祛風(fēng)豁痰，方如大秦艽湯。

    （二）熱痰熱與痰互結(jié)。

    1，主要證候：咽喉疼痛，口吐黃痰，心中煩熱，便秘，脈數(shù)，舌苔黃膩。見(jiàn)于西醫(yī)的急性支氣管炎、肺炎、肺膿腫，或發(fā)癲狂（見(jiàn)于西醫(yī)的精神?。?，中醫(yī)認(rèn)為是“痰”引起的。

    2．治療參考：瀉熱豁痰，方用清氣化痰丸、礞石滾痰丸。

    （三）寒痰指寒痰互相凝結(jié)或痰盛而又有寒象的證候。

    1．主要證候：畏寒厥冷、咳吐稀白痰，或骨關(guān)節(jié)浮腫、剌痛、四肢不舉、脈沉遲、苔白潤(rùn)等。證見(jiàn)慢性支氣管炎、支氣管哮喘。

    2．治療參考：溫化痰涎，方用三子養(yǎng)親湯或二陳湯加干姜、細(xì)辛、五味子。

    （四）濕痰聚濕成痰。痰盛又兼濕象的證候，也稱痰濕。

    1．主要證候：胸脘痞悶，痰多易咯，色白而枯，或眩暈、納差、惡心、嘔吐、身倦嗜臥、舌苔厚膩脈濡滑。證見(jiàn)美尼爾氏綜合征、慢性胃腸功能紊亂。

    2．治療參考：燥濕化痰，方如二陳湯。

    （五）燥痰痰證而兼有燥象者。

    1．主要證候：口鼻干燥、咽喉干痛、咯粘稠痰、難于咯出或痰中帶血絲、便秘、舌干少津、脈細(xì)滑數(shù)。證見(jiàn)秋季感冒、急性支氣管炎、肺炎及麻疹、百日咳。

    2．治療參考：潤(rùn)燥化痰，方如清燥救肺湯、百合固金湯。

    綜上所見(jiàn)，中醫(yī)“痰”的概念，除肺部咳嗽咯出的有形的痰之外，還包括其他臟腑的若干證候。所以中醫(yī)有“百病多屬痰、怪疾多屬痰”之說(shuō)。

    一、常見(jiàn)飲證

    飲的性質(zhì)與水相近，所以又叫水飲。水飲的癥狀與脾、肺、腎三臟的關(guān)系最為密切。它的臨床表現(xiàn)有：①咳嗽、喘息、咯白色泡沫痰，證見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管哮喘發(fā)作停止前，心臟病有肺瘀血時(shí)，過(guò)敏性支氣管肺部疾患、彌漫型肺泡細(xì)胞癌。②嘔吐清涎，心下（胃）部不適，腸鳴腹瀉。證見(jiàn)急性消化道感染如沙門氏菌屬感染、葡萄球菌性食物中毒，以及心力衰竭、肝硬化時(shí)腸系膜靜脈、門靜脈充血引起胃腸蠕動(dòng)、分泌、吸收功能紊亂等。此外，水飲形成的機(jī)轉(zhuǎn)，多半是在臟腑寒證的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，可能除上述癥狀外，伴有一般寒證現(xiàn)象，如畏寒、肢冷、面色蒼白、舌質(zhì)淡、苔白滑、脈沉等。

    水飲與濕的性質(zhì)也很相似，臨床上某些癥狀如浮腫、腹瀉既可認(rèn)為是水飲，也可認(rèn)為是濕證。故臨床上有關(guān)濕的若干治法、藥物、方劑、可通用于水飲治療。

    根據(jù)水飲停積部位不同，可分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲等，現(xiàn)介紹如下：

[痰飲]

    水飲留于胃脘。

    1．主要證候：頭目眩暈、嘔吐痰涎清稀、胸脅苦滿、胃脘有振水聲、口不渴、渴亦不欲飲、心悸氣短、苔白滑、脈弦滑等。證見(jiàn)急性胃潴留、急性消化道感染及急性食物中毒。

    2．治療參考：溫陽(yáng)化飲。方如苓桂術(shù)甘湯。

[懸飲]

    水飲留于脅肋。

    1．臨床證候：胸脅引痛、咳嗽、深吸氣、身體轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)加重、呼吸困難、肋間脹滿、脈沉而弦。

證見(jiàn)肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、泰齊氏?。ǚ腔撔岳哕浌茄祝?/span>

    2．治療參考：攻逐水飲，如十棗湯、控涎丹。

[溢飲]

    水飲留于四肢肌肉。

    1．臨床證候：發(fā)熱、惡寒而無(wú)汗、咳喘、痰多白沫或見(jiàn)肢體疼痛沉重，甚則肢體浮腫，小便

不利、苔白、脈弦而緊。證見(jiàn)慢性肺源性心臟病合并感染伴心功能不全，慢性支氣管炎伴營(yíng)養(yǎng)不

良，心性、腎性、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫患者合并呼吸道感染等。

    2．治療參考：溫陽(yáng)利水、兼外寒的宜解表化飲，方如五苓散、合五皮飲、小青龍湯等。

[支飲]

    水飲停于胸膈、胃脘。

    1．臨床證候：咳逆喘息、胸悶氣短、不能平臥、浮腫多見(jiàn)于面部、痰色白多泡沫、苔多白膩、

脈常弦緊。證見(jiàn)心包炎、百日咳、維生素B．缺乏癥（濕性腳氣）、慢性支氣管炎、支氣管哮喘伴營(yíng)

養(yǎng)不良及慢性肺原性心臟病等。

    2．治療參考：瀉肺逐飲，兼表證者宜解表化飲，方如葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯。