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講者：鹿群教授 北京大學(xué)人民醫(yī)院 POI命名的優(yōu)點：反映受損的卵巢功能的連續(xù)變化，而非POF那么極端；POI診斷只是程度低于POF，對患者心理的影響減輕。 POI的定義：40歲以下的婦女，持續(xù)4個月閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，兩次FSH>40IU/L（測定間隔超過1個月），低雌激素狀態(tài) DOR：有規(guī)律的月經(jīng)，而卵巢儲備功能試驗異常，F(xiàn)SH、E2水平升高，AMH、AFC下降。 DOR--POI臨床發(fā)展 隱匿性階段：FSH正常，月經(jīng)規(guī)律，生育能力下降 生化異常階段：FSH升高，月經(jīng)規(guī)律，生育能力下降 臨床異常階段：FSH升高，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，生育能力下降（<40歲，兩次FSH>40U/L:POI） POI的發(fā)生率 年齡相關(guān)：40歲以前：1/100；30歲以前：1/1000 閉經(jīng)相關(guān)：原發(fā)性閉經(jīng)患者中：10%~28%；繼發(fā)性閉經(jīng)患者中：4%~18% POI的臨床表現(xiàn)：月經(jīng) 月經(jīng)史 原發(fā)性閉經(jīng)：10%~28%為POI 繼發(fā)性閉經(jīng)：4%~18%位POI 多數(shù)患者：青春發(fā)育正常，已建立規(guī)則的月經(jīng) 前驅(qū)表現(xiàn)： 多有：包括月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)頻發(fā)，功能失調(diào)性子宮血；偶爾無：月經(jīng)突然停止不來 停服避孕藥、懷孕分娩后月經(jīng)不恢復(fù)。 POI的臨床表現(xiàn)：影響生育 生育能力降低，但是，約50%的POI患者有不同的，難以預(yù)測的殘存卵巢功能；有50%——84%患者卵泡有了新的生長，16%—49%有排卵功能；排卵和卵泡發(fā)育率取決于停經(jīng)時間。被確診后仍有5%-10%的患者會自發(fā)性妊娠，但這種可能性會隨著時間的延長而減小。 POI的長期結(jié)果：乳腺癌風(fēng)險降低、血管舒縮等，更年期癥狀、性功能障礙、不孕不育、早期骨質(zhì)流失、心血管疾病、心理癥狀、相關(guān)疾病（例如甲狀腺病、阿狄森氏病、糖尿病、多內(nèi)分泌腺病癥） POI的治療：無生育要求：HPT；有生育要求：降調(diào)FSH，提高卵巢敏感性、激發(fā)卵泡發(fā)育；IVF POI患者-雌激素的補充 對于POI女性患者，激素補充的目標(biāo)：恢復(fù)雌二醇水平到生理狀態(tài)（100pg/ml），如：每天100ug經(jīng)皮雌二醇，或口服4mg的雌二醇；對于雌激素水平>50pg/ml和或間歇性子宮出血的婦女，可以口服2mg的17β-雌激素，聯(lián)合周期性孕激素（如：10mg的地屈孕酮），在有助排卵的同時，足以環(huán)節(jié)低磁癥狀；（備注：最好從低劑量開始，然后根據(jù)實際情況增加到4mg，以避免乳腺脹痛等不良反應(yīng)）。 POI患者-孕激素的使用 對于有子宮的婦女，需要在后半周期補充孕激素，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生；根據(jù)臨床數(shù)據(jù)，POI患者使用100ug/天的經(jīng)皮雌二醇或4mg/天口服雌二醇，孕激素可以選擇醋酸甲羥孕酮10mg/天×12—14d/周期1，或者地屈孕酮20mg/天×12—14d/周期2。 芬嗎通的優(yōu)勢和用法 芬嗎通2/10是17β-雌二醇2mg和地屈孕酮10mg的復(fù)合制劑，不抑制排卵，服用期間可能懷孕，對胎兒無影響 芬嗎通的用法：對于普通的POI患者：bid口服芬嗎通2/10；對于雌激素水平>50pg/ml的POI患者：qd口服芬嗎通2/10。
POI患者的生育選擇 等待自然受孕；無子女生活；收養(yǎng)；卵子捐贈；積極處理、IVF。 補充雌激素對卵巢儲備的影響 研究報道：停經(jīng)3年內(nèi)至少有1/3婦女卵巢內(nèi)存在卵泡，但這些殘存卵泡對升高的內(nèi)源性促性腺激素不敏感，因為持續(xù)高水平的FSH受體有下調(diào)作用；約25%de POI患者，可能在雌激素治療1~5年內(nèi)使衰退卵巢內(nèi)殘留的部分卵泡功能恢復(fù)，自行恢復(fù)卵泡生長，越有5—8%的患者在雌激素治療期間或之后發(fā)生妊娠。
HRT對排卵功能的作用效果 2007年，Massimo Tartagni 以50例POI患者為研究對象，分別在超促排卵前用口服雌激素或安慰劑，兩組患者都采用相同的促排卵方案。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用雌激素預(yù)治療的患者，較安慰劑組：（1）FSH水平顯著降低；（2）排卵率明顯升高；（3）誘發(fā)排卵成功的患者促排卵錢FSH水平≤15U/L。 大部分學(xué)者認(rèn)為：對于POI的患者，雌激素治療越早，卵巢功能恢復(fù)的可能性越大：POI發(fā)生一年內(nèi)使用，有報道1%的患者可恢復(fù)月經(jīng)；POI的患者使用雌激素可以誘發(fā)排卵；原發(fā)性閉經(jīng)的患者，青春期可以僅用小劑量雌激素促進(jìn)乳房的發(fā)育，之后再周期性加入孕激素保護子宮內(nèi)膜。 POI患者的管理——生育力 對有生育需求的POI患者可以采取以下方法： 雌激素治療，等待自然受孕：研究表明補充雌激素能夠使患者血清雌激素達(dá)到平均水平；理論上，通過降低POI相關(guān)的高LH水平，HRT治療能夠提高排卵頻率。 卵母細(xì)胞移植技術(shù)：該激素用于促使POI患者懷孕，且成功率很高。 腫瘤生育學(xué)：冷凍卵子或胚胎技術(shù)、胚胎冷凍、卵子冷凍：成熟卵子、未成熟卵子（GC、COC）、卵巢組織冷凍、整個卵巢冷凍—原位移植/異位移植 總 結(jié) POI的病因尚不明確；POI患者除了經(jīng)歷閉經(jīng)/月經(jīng)稀發(fā)，不孕，及更年期癥狀，還將受到缺雌激素導(dǎo)致的長期硬性，如骨質(zhì)疏松，增加的心血管疾病的風(fēng)險和認(rèn)知障礙等；HRT是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行治療最少到50歲；有子宮的POI患者，可以前14天口服2-4mg的17β-雌二醇片，后14天口服2-4mg的17β-雌二醇 20mg地屈孕酮片；應(yīng)保持對總體健康，心理健康，可能的自身免疫性內(nèi)分泌疾病，心血管和骨骼健康定期監(jiān)測。 |
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