第 76 屆美國糖尿病協(xié)會(huì)科學(xué)年會(huì)（ADA2016）上，Hope Feldman 教授向大家介紹了 2016 年 ADA 糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)的更新之處，要點(diǎn)匯總?cè)缦隆?/span>

術(shù)語：糖尿病不再僅僅定義人，不再使用術(shù)語「diabetic」：有糖尿病的人用 diabetes 而不是 diabetic；「diabetic」在描述糖尿病病并發(fā)癥時(shí)可繼續(xù)使用，例如糖尿病腎?。╠iabetic retinopathy）。

改進(jìn)糖尿病管理的策略

1. 認(rèn)知功能障礙

（1）   不建議對(duì)認(rèn)知功能較差的 2 型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制。B

（2）   認(rèn)知能力較差或有嚴(yán)重低血糖的患者，血糖治療應(yīng)該個(gè)體化，避免嚴(yán)重低血糖。C

（3）   在心血管高危的糖尿病患者，他汀治療的心血管獲益超過認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。A

（4）   如果處方第二代抗精神病藥物，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體重、血糖控制和膽固醇水平的變化，并應(yīng)重新評(píng)估治療方案。C

2. HIV 糖尿病患者的診治

（1）   HIV 患者在開始抗病毒治療之前和治療開始后 3 個(gè)月或治療方案變化時(shí)應(yīng)該用空腹血糖水平篩查糖尿病和糖尿病前期。

（2）   如果初始篩查結(jié)果正常，建議每年復(fù)查空腹血糖。E

（3）   如果篩查結(jié)果是糖尿病前期，每 3～6 個(gè)月復(fù)查血糖水平，監(jiān)測(cè)是否進(jìn)展為糖尿病。E

糖尿病的診斷和分型

1．糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

空腹血糖（FPG）≥ 126 mg/dl（7.0 mmol/l），或餐后 2 h 血糖（2 h-PG）≥ 200 mg/dl（11.1 mmol/l），或 HbA1c ≥ 6.5%，或隨機(jī)血糖 ≥ 200 mg/dl（11.1 mmol/l）。

2. 推薦：糖尿病前期

1）   對(duì)所有病人，應(yīng)從 45 歲開始篩查，特別是超重或肥胖人群。B

2）   超重或肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2 或亞裔美國人 ≥ 23 kg/m2）并有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無癥狀的成人，不論年齡，進(jìn)行檢查以篩查 2 型糖尿病。B

3）   如果檢查結(jié)果正常，至少每 3 年復(fù)查是合理的。C

4）   使用空腹血糖、75 g OGTT 2 h 血糖或 A1C 篩查糖尿病均是合適的。B

5）   對(duì)于糖尿病患者，評(píng)估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。B

6）   超重或肥胖且伴有 2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，進(jìn)行檢查以篩查 2 型糖尿病。E

糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：

IFG：FPG 100-125 mg/dl（5.6-6.9 mmol/l）

IGT：2 h-PG 140-199 mg/dl（7.8-11.0 mmol/l）

HbA1c 5.7%-6.4%

3. 妊娠糖尿病

1）   伴有危險(xiǎn)因素的孕婦，首次產(chǎn)前就診時(shí)用非妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的 2 型糖尿病。B

2）   無糖尿病史的孕婦，妊娠 24～28 周篩查妊娠糖尿?。℅DM）。A

3）   妊娠糖尿病的婦女，產(chǎn)后 6～12 周用 OGTT 及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。E

5. 單基因糖尿病綜合征

1）   所有 6 個(gè)月以內(nèi)診斷糖尿病的兒童應(yīng)該進(jìn)行基因檢測(cè)。B

2）   輕度持續(xù)高血糖患者和多位家庭成員患糖尿病者，如果不具備 T1DM 或 T2DM 的特點(diǎn)，應(yīng)該考慮青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）。E

3）   不是典型 T1DM 或 T2DM，且連續(xù)幾代遺傳的糖尿病應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估考慮。E

4. 多基因糖尿病綜合征

1）   所有 6 個(gè)月以內(nèi)診斷糖尿病的兒童應(yīng)該進(jìn)行基因檢測(cè)。B

2）   輕度持續(xù)高血糖患者和多位家庭成員患糖尿病者，如果不具備 T1DM 或 T2DM 的特點(diǎn)，應(yīng)該考慮青少年的成人起病型糖尿病（MODY）。E

3）   不是典型 T1DM 或 T2DM，且連續(xù)幾代遺傳的糖尿病應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估考慮。E

糖尿病基礎(chǔ)治療和綜合管理

推薦：免疫接種

1）   和普通人群一樣，應(yīng)為兒童和成人糖尿病患者提供常規(guī)接種疫苗。C

2）   年齡在 19 歲至 59 歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種。C

3）   年齡 ≥ 60 歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。C

預(yù)防或延緩 2 型糖尿病

1）   糖尿病前期的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到強(qiáng)化飲食和體力活動(dòng)行為咨詢計(jì)劃單位，目標(biāo)是減輕體重的 7%，增加中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)（如快步走）到每周至少 150 分鐘。A

2）   應(yīng)進(jìn)行隨訪咨詢和堅(jiān)持計(jì)劃以便長期成功預(yù)防糖尿病。B

3）   基于糖尿病預(yù)防的成本效益，這些計(jì)劃的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。B

4）   對(duì)于糖尿病前期患者，特別是那些 BMI＞35 kg/m2，年齡 <60 歲和有 GDM 史的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療來預(yù)防 2 型糖尿病。A

5）   建議糖尿病前期患者至少每年進(jìn)行監(jiān)測(cè)是否進(jìn)展為糖尿病。E

6）   建議篩查并治療可改變的 CVD 危險(xiǎn)因素。B

7）   糖尿病前期患者通過糖尿病自我管理（DSME）和支持（DSMS）計(jì)劃接受教育和支持，以形成和保持能夠預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生的行為。B

8）   技術(shù)輔助工具包括以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)、DVD 內(nèi)容和移動(dòng) APP 對(duì)于有效的生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病是有用的。B

血糖控制目標(biāo)

1. 糖尿病管理：血糖控制

1）2 個(gè)獲得有效糖尿病管理的方式：患者自我監(jiān)測(cè)血糖（SMBG）和 HbA1c

2）動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）

2. 推薦：血糖監(jiān)測(cè)

1）對(duì)于部分成年（年齡 ≥ 25 歲）1 型糖尿病患者，如果正確使用，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低 A1C 的有用方法。A

2）雖然 CGM 在兒童、青少年和青年成年患者中降低 A1C 的證據(jù)不強(qiáng)，但 CGM 或許有幫助。成功與這種儀器持續(xù)使用的依從性相關(guān)。B

3. 減重手術(shù)

1）   BMI>35 kg/m2 的成人 2 型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)病通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮減肥手術(shù)。B

2）     已經(jīng)接受減重手術(shù)的 2 型糖尿病患者需要終生生活方式支持，至少每年進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)。B

3）   盡管小型研究顯示對(duì) BMI 在 30～35 kg/m2 之間的 2 型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)有血糖獲益，但目前證據(jù)不足以普遍推薦對(duì) BMI＜35 kg/m2 的患者手術(shù)。E

降糖治療方案

1 型糖尿病的藥物治療

1）大多數(shù) 1 型糖尿病患者應(yīng)該用 MDI 注射（每天注射 3 到 4 次基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A

2）成功應(yīng)用持續(xù)皮下胰島素輸注的患者，應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用到 65 歲。E

心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)管理

1. 血壓控制目標(biāo)（降血壓藥物治療時(shí)）

1）   在老年患者，不建議藥物治療將血壓降到 <130/70 mmHg 以下；并未顯示將收縮壓降到 <130 mmHg 能夠改善心血管結(jié)局，將舒張壓降到 <70 mmHg 與較高的死亡率相關(guān)。C

2）   降血壓的生活方式治療包括超重或肥胖者者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結(jié)構(gòu)；適度酒精攝入；以及增加體力活動(dòng)。B

2. 血脂管理

1）   未服用他汀的成人在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評(píng)估、以后每 5 年檢查血脂是合理的，如有必要可以更頻繁復(fù)查。E

2）   起始他汀治療和以后定期復(fù)查血脂，或許有助于監(jiān)測(cè)治療應(yīng)答和治療的依從性。E

* 生活方式干預(yù)治療；** ASCVD 危險(xiǎn)因素包括 LDL ≥ 100 mg/dl（2.6 mmol/l）、高血壓、吸煙、超重和肥胖以及 ASCVD 家族史

3）   臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員可能需要根據(jù)個(gè)體病人對(duì)藥物的反應(yīng)（如副作用、耐受性、LDL 膽固醇水平）調(diào)整他汀治療的強(qiáng)度。E

4）   與單用中等強(qiáng)度的他汀治療相比，中等強(qiáng)度的他汀治療加用依折麥布可以提供額外的心血管益處，所以，可以在近期發(fā)生急性冠脈綜合征的 LDL 膽固醇 ≥ 1.3 mmol/L 的患者或那些不能耐受高強(qiáng)度他汀的患者使用。A

高度或中等強(qiáng)度他汀治療（每日劑量）

微血管并發(fā)癥和足部護(hù)理

1. 糖尿病腎病

監(jiān)測(cè)。每年監(jiān)測(cè)尿蛋白和 eGFR 至少 1 次，適用于：

①病程 >5 年的 T1DM B

②所有 T2DM B

③所有患有高血壓的糖尿病患者 B

糖尿病腎病治療

1）   最佳血糖控制可延緩糖尿病腎病進(jìn)展。A

2）   最佳血壓控制可延緩糖尿病腎病進(jìn)展。A

3）   如果要降血壓，用 ACEI 或 ARB 類藥

4）   在正常尿蛋白（UACR<30 mg/g）和正常 eGFR 糖尿病患者中不推薦使用 ACEI 或 ARB 類藥延緩糖尿病腎病進(jìn)展。 B

2. 足部護(hù)理

1）   檢查應(yīng)包括皮膚視診、評(píng)估足部畸形、神經(jīng)評(píng)估包括 10 g 尼龍絲試驗(yàn)和針刺或振動(dòng)覺試驗(yàn)或評(píng)估踝反射，和血管評(píng)估包括下肢和足部血管搏動(dòng)。B

2）   對(duì)潰瘍、截肢、足部畸形、足部感覺缺失和周圍動(dòng)脈疾病病史的患者，其潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)在每次就診時(shí)進(jìn)行足部檢查。C

3）   有跛行癥狀或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失的患者應(yīng)該進(jìn)行踝肱指數(shù)進(jìn)一步進(jìn)行血管評(píng)估。C

4）   對(duì)于足潰瘍及高危足患者（如透析患者和 Charcot 足、有足潰瘍史或截肢患者），推薦多學(xué)科管理。B

5）   對(duì)吸煙、有下肢并發(fā)癥史、保護(hù)性感覺缺失（LOPS）、畸形或外周動(dòng)脈疾病的患者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診給足病專家進(jìn)行持續(xù)性預(yù)防治療和終生監(jiān)護(hù)。C

6）   對(duì)所有糖尿病患者都應(yīng)給予綜合的足部自我管理的教育。B

老年人（新部分）推薦：

1）   機(jī)能和認(rèn)知完整、預(yù)期壽命較長的老年患者，應(yīng)該接受與年輕的成人糖尿病患者相似的糖尿病治療目標(biāo)。E

2）   對(duì)一些老年患者放寬血糖控制目標(biāo)是合理的，使用個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，但所有患者應(yīng)避免導(dǎo)致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的高血糖。E

3）   老年患者篩查糖尿病并發(fā)癥應(yīng)該個(gè)體化，但應(yīng)特別注意導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥。E

4）   考慮長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理。E

5）   考慮患者獲益時(shí)間段及具體病人，老年患者其他心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)該予以治療。對(duì)于所有老年患者都應(yīng)該治療高血壓。降脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命至少等于一級(jí)或二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)時(shí)間段的患者或許獲益。E

6）   居住在長期護(hù)理設(shè)施的糖尿病患者，需要仔細(xì)評(píng)估建立血糖目標(biāo)，根據(jù)他們的臨床和功能狀態(tài)，進(jìn)行合適的降糖藥物的選擇。E

7）   全面舒適，預(yù)防令人痛苦的癥狀，并保持生活質(zhì)量和尊嚴(yán)是臨終糖尿病管理的主要目標(biāo)。E

兒童和青少年

1. 兒童和青少年糖尿病診斷

T1DM 和 T2DM 難區(qū)別，超重通常在 T1DM，糖尿病相關(guān)自身免疫性抗體在 T2DM 可見，精確的診斷是至關(guān)重要的。

2. 兒童和青少年血脂異常

篩查

1）   所有 ≥ 10 歲的兒童在診斷糖尿病后，考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控制后）。E

2）   如果血脂不正常，每年檢測(cè)是合理的。如 LDL 膽固醇在可接受的危險(xiǎn)水平（<2.6 mmol/L）內(nèi)，每 5 年復(fù)查血脂譜是合理的。E

治療

1）   起始治療可包括優(yōu)化血糖控制和使用旨在降低膳食中飽和脂肪酸量的美國心臟協(xié)會(huì) 2 級(jí)飲食的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。B

2）   10 歲以上患者，如在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C＞160 mg/dL (4.1 mmol/L)， 或 LDL-C ＞130 mg/dL (3.4 mmol/L) 且伴一個(gè)或多個(gè) CVD 危險(xiǎn)因素，加用他汀類藥物是合理的。E

3）   治療目標(biāo)是 LDL-C<100 mg/dL (2.6 mmol/L)。E

孕期糖尿病管理

1）   孕前咨詢說明嚴(yán)格控制的重要性以減少先天異常的風(fēng)險(xiǎn)，理想的 A1C 達(dá)到 6.5%（如果不發(fā)生低血糖可以達(dá)到）。B

2）   應(yīng)該討論計(jì)劃生育，并處方和應(yīng)用有效的避孕措施，直到婦女準(zhǔn)備懷孕。A

3）   由于懷孕時(shí)紅細(xì)胞更新的改變可降低孕期正常 A1C 水平，懷孕時(shí) A1C 的目標(biāo)是 6-6.5%，<6% 可能是合適的（如果不發(fā)生明顯低血糖能達(dá)到），但為預(yù)防低血糖，必要時(shí)目標(biāo)可以放寬到 <7%。B

院內(nèi)糖尿病管理

1）   所有入院糖尿病患者如果入院前 3 月未檢測(cè) A1C，考慮行 A1C 檢查。E

2）   重癥患者需要靜脈應(yīng)用胰島素，應(yīng)該應(yīng)用經(jīng)過認(rèn)可的基于血糖波動(dòng)和胰島素劑量預(yù)設(shè)胰島素輸注速率調(diào)節(jié)方案的書面和計(jì)算機(jī)程序。E

3）   每個(gè)醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用和實(shí)施低血糖處理流程。應(yīng)對(duì)每位患者制定低血糖預(yù)防和治療計(jì)劃。醫(yī)院內(nèi)低血糖發(fā)作應(yīng)在醫(yī)療文書中記錄并跟蹤。E

4）   當(dāng)血糖 <3.9 mmol/L 時(shí)，應(yīng)該重新評(píng)估并改進(jìn)治療方案，以預(yù)防以后低血糖的發(fā)生。C

5）   出院時(shí)應(yīng)提供個(gè)體化的糖尿病治療計(jì)劃。B

本文作者：鐘霓，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院

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