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超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺在甲狀腺結(jié)節(jié) 診斷和鑒別診斷中的價(jià)值 董屹婕，詹維偉 原文轉(zhuǎn)載于《中國實(shí)用外科雜志》 2015，35(06):613-619 【摘要】細(xì)針穿刺抽吸活檢（fine-needle aspiration，FNA）是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷過程中非常重要的步驟之一，其操作方便、安全、微創(chuàng)，診斷快速，被美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中成本-效益最佳的方法，可視為初診甲狀腺結(jié)節(jié)篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢（US-FNA）利用實(shí)時(shí)超聲定位，能精確穿刺針的針尖位置，大大提高了穿刺的準(zhǔn)確性，可有效降低假陰性率。 【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺；甲狀腺結(jié)節(jié) 中圖分類號(hào)：R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A
隨著甲狀腺超聲的普及，越來越多隱匿性甲狀腺結(jié)節(jié)被篩查出來，快速有效地診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)成為許多外科醫(yī)生每天面臨的任務(wù)之一。高分辨率超聲能夠測量結(jié)節(jié)大小，根據(jù)超聲圖像特征，對結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行初步地預(yù)判，但要明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)必須通過介入手段。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine-needle aspiration，FNA）可作為決定對結(jié)節(jié)進(jìn)行何種處理的主要依據(jù)，以其結(jié)果為基礎(chǔ)，可以減少不必要的甲狀腺手術(shù)，提高甲狀腺癌的手術(shù)率。甲狀腺細(xì)針穿刺活檢可分為觸診和超聲引導(dǎo)下兩種方法，對觸診可及的單發(fā)結(jié)節(jié)，兩者引導(dǎo)的穿刺準(zhǔn)確性差別不大。然而，對于有些觸診困難、位置較深、或者囊性成分較多的結(jié)節(jié)，觸診下的穿刺效果往往不太理想。許多回顧性研究發(fā)現(xiàn)，相對于觸診下穿刺而言，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的無法診斷率低，假陰性率也較低，能有效減少標(biāo)本不足和因此而造成的再次穿刺率［1］。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢（US-FNA）操作方便、安全、微創(chuàng)，診斷快速準(zhǔn)確性好，并發(fā)癥少，被公認(rèn)為初診甲狀腺結(jié)節(jié)評估手段中的金標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。 1 US-FNA的指征 高頻超聲是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查，也是指導(dǎo)是否行FNA 的關(guān)鍵檢查。和過去幾版指南相比，2014 年最新的美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南中強(qiáng)調(diào)了超聲檢查對FNA 的篩選作用，根據(jù)不同超聲特征來預(yù)測惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，將其分為超聲高度、中度、低度和極低度懷疑以及良性，共5 類，并給出了相對應(yīng)的惡性概率。其中高度懷疑是指實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)或者在部分囊性的結(jié)節(jié)中具有實(shí)性低回聲成分，合并以下幾種特征：邊緣不規(guī)則（比如向周邊浸潤、微小分葉或毛刺樣）、微鈣化、垂直位生長、結(jié)節(jié)的環(huán)狀鈣化局部破壞伴破壞區(qū)低回聲軟組織外突；有甲狀腺外侵犯依據(jù)的，這部分結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)＞70%～90%。中度可疑（惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～20%）是指低回聲的實(shí)性結(jié)節(jié)伴有光滑規(guī)則的邊緣，無微鈣化、甲狀腺外侵犯，垂直位生長等特征。對超聲評估為高度和中度懷疑的1 cm 以上結(jié)節(jié)，強(qiáng)烈建議進(jìn)行FNA。低度可疑（惡性風(fēng)險(xiǎn)5%~10%）是指實(shí)性等回聲或者高回聲結(jié)節(jié)，或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，偏心分布的實(shí)性區(qū)域質(zhì)地均勻。結(jié)節(jié)無微鈣化、邊緣不規(guī)則或者甲狀腺外侵犯以及垂直位生長這些特征。這類結(jié)節(jié)較小時(shí)不必穿刺，直徑＞1.5 cm 以上考慮行FNA。極低度可疑（惡性風(fēng)險(xiǎn)＜3%）是指：海綿樣結(jié)節(jié)或部分囊性的結(jié)節(jié)，不伴有低、中、高度懷疑中任何一項(xiàng)超聲特征，惡性風(fēng)險(xiǎn)很低，但當(dāng)結(jié)節(jié)直徑＞2 cm 時(shí)需要隨訪。良性結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)＜1%）是指純囊性的結(jié)節(jié)，不建議診斷性細(xì)針穿刺活檢［3-6］。另外，對有些超聲上沒有明顯惡性征象，但在隨訪過程中經(jīng)超聲測量，實(shí)性結(jié)節(jié)徑線增大＞20%的，也有必要進(jìn)行穿刺；對于混合性結(jié)節(jié)增大的評估則是以實(shí)性部分為依據(jù)。 近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者提出對甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷制定類似于乳腺超聲BI-RADS（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）的分級系統(tǒng)TI-RADS（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）［4，7］，以期規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)超聲的影像報(bào)告，有助于促進(jìn)臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生間的溝通交流，使結(jié)節(jié)的良惡性風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)更科學(xué)、更直接。在超聲評估的基礎(chǔ)上結(jié)合超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，能夠大大提高惡性結(jié)節(jié)的檢出率，同時(shí)減少不必要的介入操作。 多大的結(jié)節(jié)需要穿刺一直是存在爭議的問題。在2006 年版ATA 指南中，建議對直徑＞1.0～1.5 cm 的結(jié)節(jié)行FNA。在2009 年版中，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)降低至直徑＞0.5 cm 的可疑結(jié)節(jié)，最新的2014 年版指南中則推薦超聲上中、高度懷疑的＞1 cm 的結(jié)節(jié)行FNA，但對1 cm 以下的結(jié)節(jié)應(yīng)根據(jù)是否有甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及病人的年齡和訴求酌情處理。由于結(jié)節(jié)大小對結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷沒有意義，隨著直徑＜1 cm 的微癌檢出率不斷提高，臨床上面臨的微小癌病例甚至可能超過臨床癌。因此，對小結(jié)節(jié)的處理將會(huì)越來越受到重視。雖然在甲狀腺惡性腫瘤中，呈惰性生長的甲狀腺乳頭狀癌占絕大多數(shù)，最新的文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)了長期隨訪經(jīng)活檢證實(shí)的甲狀腺乳頭狀微小癌病人（18～227 個(gè)月，平均75 個(gè)月），不進(jìn)行手術(shù)仍沒有發(fā)現(xiàn)死亡和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。但是，年輕病人（40 歲以下）更容易發(fā)生臨床進(jìn)展，包括腫塊生長迅速及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等［8］，這給病人帶來的精神影響將遠(yuǎn)甚于腫瘤本身對機(jī)體造成的危害。 從組織學(xué)角度來看，文獻(xiàn)［9］報(bào)道的甲狀腺乳頭狀癌有十幾種亞型，其中高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型和靴釘型乳頭狀癌這幾種少見的類型預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率高，腫瘤相關(guān)存活率較低，且病人年齡、腫瘤大小與臨床分期無關(guān)［10-11］，實(shí)體型和彌漫性硬化型乳頭狀癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，為10%～15%［12］，年齡大者病死率更高。因此，無論結(jié)節(jié)大小，明確其細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)性質(zhì)對指導(dǎo)臨床處理仍然具有重要的價(jià)值。 2 影響US-FNA結(jié)果的因素近期的一些研究表明，在大樣本運(yùn)用Bethesda分級系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)結(jié)果報(bào)告的資料中，89%～95%的病例標(biāo)本獲得為滿意，其中55%～74%可以明確診斷為良性，2%～5%診斷為惡性［12-15］，剩下的一部分標(biāo)本為細(xì)胞學(xué)不能確定。對這些無法明確診斷的病例研究是近幾年研究的熱點(diǎn)之一。 US-FNA 的診斷結(jié)果與多種因素相關(guān)，包括結(jié)節(jié)大小和特征、操作者水平、FNA 技術(shù)，切片制備以及細(xì)胞學(xué)解讀。精確的US-FNA 需要一支整體實(shí)力均衡的技術(shù)團(tuán)隊(duì)才能實(shí)現(xiàn)。 2.1 結(jié)節(jié)大小對US-FNA 結(jié)果的影響US-FNA的靈敏度一般在68% ～98% ，特異度在72% ～100%［5，16-18］，差異較大。在大結(jié)節(jié)中，Yoon 等［19］的研究認(rèn)為對于直徑≥3 cm 的結(jié)節(jié)US-FNA 的準(zhǔn)確度為89.4%，靈敏度96.7%，特異度85.9%。對＜5mm 的結(jié)節(jié)，診斷符合率為64%~92%［20］，Kim 等［21］報(bào)道的靈敏度87%，特異度100%，文獻(xiàn)［22-23］報(bào)道的US-FNA 的靈敏度和特異度分別為78.9%～91.7%和86.2%～95.3%，與手術(shù)結(jié)果對照準(zhǔn)確率94.3%。初次穿刺的標(biāo)本不滿意率和假陰性率分別為10.2%～19.0%和8.0%～14.1%［24］，能否得到滿意的標(biāo)本以及穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確性不僅與結(jié)節(jié)大小、特征、穿刺針數(shù)、操作者選用的穿刺針口徑密切相關(guān)，還與涂片質(zhì)量、操作者的技術(shù)熟練程度、定位經(jīng)驗(yàn)以及細(xì)胞學(xué)醫(yī)生的水平等直接相關(guān)。對于經(jīng)驗(yàn)豐富的介入中心而言，小結(jié)節(jié)也能獲得較好的穿刺效果［25］。Kim 等［17］報(bào)道US-FNA 能對超聲上測量最大徑僅1 mm 甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，并獲得滿意的穿刺結(jié)果，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為甲狀腺乳頭狀微小癌。國外文獻(xiàn)報(bào)道，1 cm 以上的結(jié)節(jié)US-FNA 的靈敏度和特異度分別為96%~100%和86.7%～99.2%，標(biāo)本滿意率在64.0%～95.2%。以1 cm 為界，結(jié)節(jié)大小在預(yù)測惡性的診斷效能中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［21，26-27］。 2.2 結(jié)節(jié)超聲特征對US-FNA 結(jié)果的影響就結(jié)節(jié)本身因素而言，一般認(rèn)為囊性為主結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)伴粗鈣化或微鈣化，病理結(jié)果為良性的結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)標(biāo)本不足，混合性結(jié)節(jié)、實(shí)性等回聲結(jié)節(jié)則比較容易獲得滿意的標(biāo)本。有研究認(rèn)為，實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)以及血供豐富的結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)標(biāo)本中細(xì)胞不足，也有研究的結(jié)論認(rèn)為血供多少并不影響穿刺結(jié)果［28-29］。對于超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲的結(jié)節(jié)有研究認(rèn)為這類結(jié)節(jié)纖維成分較多，抽吸細(xì)胞比較困難［30］，相比之下混合性結(jié)節(jié)和質(zhì)地較軟的實(shí)性結(jié)節(jié)抽吸更容易，取得的標(biāo)本也會(huì)比較滿意。囊性的結(jié)節(jié)細(xì)胞成分少，也容易出現(xiàn)標(biāo)本不滿意的結(jié)果。 2.3 穿刺針口徑、穿刺方法和穿刺針數(shù)對US-FNA 結(jié)果的影響有關(guān)FNA 的國外文獻(xiàn)報(bào)道一般選用21～27G 口徑的注射針頭，其中23G 的較常用［27，31-33］，國內(nèi)一般選用的是7 號(hào)針頭，相當(dāng)于22G 針的口徑。對于用何種規(guī)格的針頭進(jìn)行穿刺目前指南尚未給出建議，但有研究報(bào)道用27G 口徑的針抽吸組織和21G 相比獲得的標(biāo)本更充分。目前常用的FNA 方法有兩種，一種是抽吸法，即穿刺針頭連接注射器，穿刺前注射針筒內(nèi)預(yù)留一定負(fù)壓，超聲引導(dǎo)下將針尖定位于靶結(jié)節(jié)中后，通過提拉針?biāo)ㄟM(jìn)行負(fù)壓抽吸獲得組織，負(fù)壓不易過大，一般10 mL 針筒控制在0.5～5.0 mL 的負(fù)壓，以免組織堵塞針頭。另一種是非抽吸法，即穿刺針頭不連接注射器，直接超聲引導(dǎo)下將針尖定位于靶結(jié)節(jié)中，通過反復(fù)進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)針頭，對腫塊進(jìn)行類似切割的動(dòng)作而獲得組織。周建橋等［33］的研究認(rèn)為就準(zhǔn)確性而言，大結(jié)節(jié)（直徑1.0 cm 以上）和0.5 cm 以下的結(jié)節(jié)，兩種穿刺方法間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對直徑在0.5～1.0 cm 的結(jié)節(jié)，抽吸法要優(yōu)于非抽吸法。對彩色多普勒超聲提示結(jié)節(jié)內(nèi)血供較豐富的病例，有研究認(rèn)為非抽吸法的穿刺效果可能會(huì)優(yōu)于抽吸法，非抽吸法可能會(huì)減少血細(xì)胞污染涂片的概率［34］。對位置較深的結(jié)節(jié)可以選用較長的穿刺針，位置較淺，靠近甲狀腺包膜的結(jié)節(jié)則最好斜行進(jìn)針而不是垂直皮膚進(jìn)針，使聲束與穿刺針形成一定角度也有助于更清晰地顯示穿刺針的針尖和針道［27］。 對每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺多少針數(shù)目前尚無推行標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道的研究中最多穿刺12 針，最少1 針，國外研究中一般采用的是每個(gè)結(jié)節(jié)4～6 針［35］，國內(nèi)2～6 針［20-21］。 2.4 操作者對US-FNA 結(jié)果的影響FNA 的標(biāo)本有效性與操作者的技術(shù)水平和熟練程度顯著相關(guān)，Choi 等［29］的研究認(rèn)為熟練者和不熟練者相比，標(biāo)本不足以診斷的概率明顯降低（15.6% vs.25.8%），且熟練者進(jìn)行FNA 得出的細(xì)胞學(xué)結(jié)果出現(xiàn)標(biāo)本不足時(shí)和結(jié)節(jié)自身特征（超聲上結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、鈣化、邊緣以及結(jié)節(jié)形態(tài)）相關(guān)，而不熟練者穿刺結(jié)果與任何因素都無關(guān)。因此，對穿刺者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)是十分有必要的。 3 細(xì)胞學(xué)解讀與再次US-FNA的價(jià)值 目前，ATA 推薦的細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)是2007 年國際腫瘤協(xié)會(huì)甲狀腺細(xì)針穿刺科學(xué)會(huì)議討論通過的Bethesda 分類系統(tǒng)［36］，共分為6 類。Ⅰ：不能診斷或標(biāo)本不滿意；Ⅱ：良性；Ⅲ：意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或意義不明確的濾泡性病變（atypia of undetermined significance /follicular lesion ofundetermined significance，AUS/FLUS）；Ⅳ：濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤（follicular neoplasm/suspi-cious for follicular neoplasm，FN），這一分級中還包括賀氏細(xì)胞腫瘤或懷疑賀氏細(xì)胞腫瘤（嗜酸性腺瘤）；Ⅴ ：可疑惡性（suspicious for malignancy，SUSP）；Ⅵ：惡性。文獻(xiàn)［37-38］報(bào)道FNA 的診斷準(zhǔn)確率接近或略低于冰凍病理學(xué)檢查，亦即FNA 的結(jié)果運(yùn)用Bethesda 標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)進(jìn)行分級，對甲狀腺腫瘤的病理類型已經(jīng)有了較明確的預(yù)判。但是在Bethesda分級中，存在標(biāo)本不滿意（Bethesda Ⅰ）和一部分細(xì)胞學(xué)無法明確診斷的病例（Bethesda Ⅲ ~ Ⅴ）。Bethesda 報(bào)告為Ⅰ類時(shí)，是指標(biāo)本中所含細(xì)胞量不足或者涂片質(zhì)量不滿意，細(xì)胞量一般單張涂片需見至少6 組濾泡細(xì)胞，每組至少包含10 個(gè)以上上皮細(xì)胞，引起涂片質(zhì)量不滿意的常見原因主要為血細(xì)胞污染和細(xì)胞溶解。對這類病例建議再次穿刺，條件允許的話即刻對涂片進(jìn)行評估［39］。文獻(xiàn)報(bào)道的US-FNA 細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定率為2.0%～36.4%（BethesdaⅢ~Ⅴ）。一項(xiàng)大樣本（4077 例）的US-FNA 研究中這一概率達(dá)到16.1%［25，28-29］。處理這種情況的最佳方法目前尚無定論，但由于這部分結(jié)節(jié)中惡性率仍高達(dá)2%～37%，建議這部分病人進(jìn)行再次穿刺［34，36］，尤其是超聲上高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，再次穿刺能顯著降低漏診率。Maia等［40］對143 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)初次穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性的35 個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行研究，再次FNA 能將無法診斷率從初次FNA 的11.4%降至2.8%，準(zhǔn)確性提高7% 。Yoon 等［41］對393 個(gè)US-FNA 細(xì)胞學(xué)結(jié)果為不確定的結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性分析并提出，對超聲上沒有惡性可疑特征的結(jié)節(jié)，用超聲隨訪可以取代重復(fù)穿刺，尤其對囊性的結(jié)節(jié)。在穿刺結(jié)果為細(xì)胞學(xué)不確定（BethesdaⅢ~Ⅴ）的病例中，2%～18%的結(jié)節(jié)為意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或意義不明確的濾泡性病變（AUS/FLUS），2%～25%為濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤（FN），還有1%～6%的為可疑惡性（SUSP），其中細(xì)胞學(xué)結(jié)果分類為AUS（或FLUS）和SUSP 的這兩類與病理結(jié)果對照，不符合率最高，準(zhǔn)確性最低［42］。對這三類細(xì)胞學(xué)結(jié)果該如何解讀和處理是當(dāng)前臨床上關(guān)注的問題之。Yoo 等［43］的一項(xiàng)最新研究發(fā)現(xiàn)，FNA 細(xì)胞學(xué)結(jié)果為AUS（或FLUS）時(shí)，根據(jù)超聲表現(xiàn)將結(jié)節(jié)分為3 類：良性或惡性風(fēng)險(xiǎn)極低，低度或中度懷疑以及高度懷疑，這3 類的對應(yīng)的惡性率分別為8%、58%和100%。因此，超聲評估有助于FNA 細(xì)胞學(xué)結(jié)果為AUS/FLUS 以及SUSP 的風(fēng)險(xiǎn)評級和處理，應(yīng)當(dāng)綜合考慮超聲評估等級來制定下一步的臨床處理，行再次FNA 或者分子基因方面的檢查［43-44］。對Bethesda 分級為Ⅳ類，超聲上懷疑惡性或?yàn)V泡樣病變的結(jié)節(jié)，建議直接手術(shù)。 ATA 對初次FNA 結(jié)果陰性的超聲可疑結(jié)節(jié)建議13 個(gè)月內(nèi)至少再穿2 次，有文獻(xiàn)認(rèn)為兩次FNA間隔時(shí)間應(yīng)＞3 個(gè)月，以避免因前次FNA 損傷引起細(xì)胞表現(xiàn)不典型［27］。 4 不同病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)中US-FNA 細(xì)胞學(xué)檢查的價(jià)值US-FNA 細(xì)胞學(xué)檢查在不同病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷效能大不相同。Jo 等［45］的一項(xiàng)研究認(rèn)為，FNA 細(xì)胞學(xué)對經(jīng)典型乳頭狀癌、低分化癌以及髓樣癌的敏感度較好，其次是濾泡型乳頭狀癌，濾泡癌最差。由于大部分研究中乳頭狀癌占樣本中甲狀腺惡性腫瘤的絕大部分，因此樣本中乳頭狀癌的診斷率幾乎決定了整個(gè)穿刺樣本的診斷準(zhǔn)確性。甲狀腺乳頭狀癌是一類來源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的高分化惡性腫瘤，光鏡下具有特征性的核，乳頭狀生長方式是乳頭狀癌常見的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，但不是診斷甲狀腺乳頭狀癌的必要條件。對于經(jīng)典的甲狀腺乳頭狀癌，根據(jù)結(jié)節(jié)大小，FNA 診斷靈敏度在77%～91%［45］。濾泡樣病變包括濾泡樣增生、濾泡型腺瘤、嗜酸性腺瘤和濾泡癌、濾泡型乳頭狀癌和濾泡型髓樣癌，是影響FNA診斷符合率的因素之一。其中濾泡癌也是來源與甲狀腺濾泡上皮的一種病理類型，具有特殊的生物學(xué)行為，會(huì)侵犯包膜和血管。超聲上常表現(xiàn)為均勻的回聲結(jié)節(jié)，呈“睪丸樣”改變。由于濾泡樣腫瘤的良惡性鑒別必須以手術(shù)后石蠟病理為最終依據(jù)，冰凍病理的診斷準(zhǔn)確性也只有76.9% ～93.0%，靈敏度84.8%，特異度98.9%［37］。所以，對這一類型的甲狀腺腫瘤來說，FNA 只能作為一項(xiàng)篩查手段而不是有效的診斷依據(jù)［46］。幸而，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生通過超聲特征可以提示是否懷疑濾泡樣腫瘤。當(dāng)超聲考慮結(jié)節(jié)為此種類型而細(xì)胞學(xué)結(jié)果為陰性或可疑時(shí)，外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)介入。相較于濾泡癌，髓樣癌的細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確性較好，Yang等［47］報(bào)道17 例直徑＞1 cm 的甲狀腺髓樣癌和8 例直徑＜1 cm 的髓樣微小癌US-FNA 診斷符合率分別為100.0%和66.6%。因髓樣癌的發(fā)生率較低，還需要大樣本研究來驗(yàn)證US-FNA 的診斷效能。此外，還有報(bào)道，US-FNA 對亞急性甲狀腺炎有較好的診斷價(jià)值［48］。但FNA 對其他幾種罕見類型的甲狀腺惡性腫瘤，如低分化和未分化癌，文獻(xiàn)報(bào)道的FNA 的靈敏度較好但特異度較差，具體分型需要組織病理以及免疫組化來進(jìn)一步明確診斷［45-46，49］。 5 分子標(biāo)記物在FNA中的應(yīng)用對細(xì)胞學(xué)結(jié)果為BethesdaⅢ~Ⅴ（意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或意義不明確的濾泡性病變、濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤、可疑惡性）的病例，如若希望得到更明確的術(shù)前診斷，有條件時(shí)可以用FNA 獲取的組織標(biāo)本進(jìn)行分子標(biāo)記物檢測。目前較成熟的分子標(biāo)記物包括RAS，RET /PTC，PAX8/PPAR 和BRAF，其中BRAFV600E 突變對于無法診斷和可疑標(biāo)本的檢測，有助于提高FNA 診斷的準(zhǔn)確性［49-51］。微RNAs （microRNAs， miRNAs）是近年分子生物學(xué)研究的另一熱點(diǎn)，因其調(diào)控基因表達(dá)而備受關(guān)注，在各類型甲狀腺癌中均可出現(xiàn)高表達(dá)，尤其是在乳頭狀癌中［52］，FNA 聯(lián)合分子標(biāo)記物檢測可以進(jìn)一步減少漏診的可能性。 綜上所述，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺是目前甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中重要的輔助手段之一，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對這一技術(shù)予以重視，正確解讀US-FNA的細(xì)胞學(xué)結(jié)果對診斷和處理甲狀腺結(jié)節(jié)具有極大的臨床意義。 （2015-04-13 收稿） |
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