如何運(yùn)用醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)

進(jìn)行精確導(dǎo)航與決策支持

索繼江  杜明梅  邢玉斌  霍瑞  劉伯偉  陳春平  林健  劉運(yùn)喜

前言

2015年以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生行政部門印發(fā)《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）》[1]，全國(guó)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心組織專家編寫制定《NIHA院感染質(zhì)量控制指標(biāo)集實(shí)施指南》，以期加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。醫(yī)院感染管理專職人員如何利用醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)對(duì)醫(yī)院的感染管理工作進(jìn)行精確導(dǎo)航和提供決策支持，引導(dǎo)本院醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者關(guān)注感染防控工作的關(guān)健因素和要求，提升醫(yī)院感染防控的整體水平，是專職人員必須面對(duì)和解的問(wèn)題，作者將我醫(yī)院感染管理指標(biāo)精確導(dǎo)航和決策支持的實(shí)踐，介紹給大家，以期起到拋磚引玉的作用。

一、材料方法

1. 利用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)（RT-NISS）［2］

我院自 2009 年研制醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)（RT-NISS）以來(lái)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)住院患者全過(guò)程感染發(fā)生監(jiān)控，并實(shí)現(xiàn)了

感染病例的三級(jí)診斷模式，即計(jì)算機(jī)智能識(shí)別感染預(yù)警病例，專職人員從預(yù)警病例中甄別出感染疑似病例，將感染疑似病例推送給臨床醫(yī)生進(jìn)行確診形成感染確診病例。確保了感染病例診斷的準(zhǔn)確性，建立了感染病例數(shù)據(jù)庫(kù)，為醫(yī)院感染的綜合分析和各種醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)的獲取打下了良好的基礎(chǔ)。通過(guò)各種測(cè)試，在各種醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)的支持下，包括 HIS、LIS、PACS、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等等，RT-NISS 能夠提取醫(yī)療過(guò)程中的數(shù)據(jù)，計(jì)算出《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015 年版）》13 個(gè)指標(biāo)中的 12 個(gè)客觀指標(biāo)。

2. 建立醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)

（1）建立院級(jí)感染管理質(zhì)控指標(biāo)。從2009年開始，根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范等文件要求的指標(biāo)，結(jié)合我院實(shí)際情況，逐步建立了我院的感染管理指標(biāo)體系，如醫(yī)院感染發(fā)病率、現(xiàn)患率、抗菌藥物使用率、特殊類抗菌藥物使用率、病原學(xué)送檢率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率、I 類Ⅱ類切口手術(shù)部位感染率、I 類Ⅱ類切口手術(shù) 0.5-2h 預(yù)防用藥率、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率（復(fù)檢）等初步形成了我院醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)體系。

（2）建立科級(jí)感染管理質(zhì)控指標(biāo)。2013年初，將臨床科室的感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行了確定，主要是根據(jù) 2011 年和 2012 年各科室、病區(qū)醫(yī)院感染

監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)取平均值的方式，確定每月各科室、病區(qū)的醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)，并納入了目標(biāo)管理考評(píng)。以后每年的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)出來(lái)后，也加入進(jìn)去，對(duì)各科室、病區(qū)的感染質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行修正。

3. 感染質(zhì)控指標(biāo)納入醫(yī)院關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI，Key Performance Indicator）

（1）“五率” 2011 年，圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，借鑒國(guó)際先進(jìn)的平衡計(jì)分卡管理理念，建立了包括平均住院日、藥費(fèi)比、感染現(xiàn)患率、滿意率、成本率5個(gè)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，確定了醫(yī)院實(shí)施目標(biāo)管理的重點(diǎn)。

（2）“十率±X”2013 年 形 成 了“十率±X”KPI導(dǎo)航體系，感染現(xiàn)患率為十率之一，加上抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率、抗菌藥物使用率、感染病例上報(bào)率、術(shù)前 0.5-2h 給藥情況等指標(biāo)和抗菌藥物人均用藥天數(shù)作為醫(yī)院感染的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

（3）信息導(dǎo)航服務(wù)和決策支持。利用 RT-NIS及時(shí)為醫(yī)院、臨床部、科室、病區(qū)提供醫(yī)院感染的信息導(dǎo)航服務(wù)和決策支持，通過(guò)十率指標(biāo)工作日?qǐng)?bào)、周報(bào)、月報(bào)、年報(bào)形式將監(jiān)測(cè)結(jié)果上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，并全院公布，以及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交班會(huì)、每月的骨干例會(huì)、醫(yī)院周會(huì)、各臨床部周會(huì)和各樓宇大廳宣傳屏幕滾動(dòng)播放等形式進(jìn)行反饋。針對(duì)特殊問(wèn)題，感染管理專職人員帶著感控?cái)?shù)據(jù)和改進(jìn)的建議與臨床科室人員進(jìn)行面對(duì)面溝通，引導(dǎo)和落實(shí)各種感染防控措施，取得了良好的效果。

二、結(jié)果

1. 多數(shù)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)能夠從 RT-NISS 統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生

部分主觀指標(biāo)尚需要專職人員現(xiàn)場(chǎng)獲取，如《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015 年版）》要求的13個(gè)指標(biāo)中，只有手衛(wèi)生依從率這個(gè)主觀指標(biāo)需要現(xiàn)場(chǎng)觀察得出，其余的12個(gè)指標(biāo)均可通過(guò) RT-NISS 提取醫(yī)院各系統(tǒng)中的過(guò)程數(shù)據(jù)生成。經(jīng)過(guò)幾年的努力，通過(guò)對(duì)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、反饋、干預(yù)、評(píng)估與改進(jìn)，我院大部分感染管理質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到國(guó)家要求，也有部分指標(biāo)尚未達(dá)到國(guó)家要求，需要進(jìn)行重點(diǎn)管理。

2. 醫(yī)院感染現(xiàn)患率

隨著專職人員診斷水平的提高，通過(guò) RT-NISS的診斷流程，醫(yī)院每天均能生成感染現(xiàn)患率，圖1為我院 2011 年至 2015 年 10 月的每月平均現(xiàn)患率，一般在 4.5 至 6.5 之間，2013 年感染現(xiàn)患率略高。

 圖 1：近 5 年全院感染現(xiàn)患率

3. 外科手術(shù)部位感染率

2012 年Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率為 0.93%，較2011 年下降 0.24 個(gè)百分點(diǎn)；2013 年Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率為 1.02%，較 2012 年上升了 0.22 個(gè)百分點(diǎn)；2014 年Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率為 1.17%，較 2013年 1.02% 上升了 0.15 個(gè)百分點(diǎn)，手術(shù)部位感染率近兩年出現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，符合國(guó)家規(guī)范之內(nèi)（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)＜1.5%)祥見(jiàn)圖2。

圖 2：2012 年至 2014 年外科手術(shù)部位感染情況

4.抗菌藥物使用前送檢率

2013 年全院出院患者中使用抗菌藥物送檢病原學(xué)培養(yǎng)的送檢率 37.12%，較 2012年 21.82%有明顯上升，達(dá)到了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)≥ 30%要求。2013年 5月國(guó)家出臺(tái)了新標(biāo)準(zhǔn)，治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率≥ 30%。我院及時(shí)將 RT-NISS進(jìn)行升級(jí)，重新提取數(shù)據(jù)，全年平均治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率為 25.16%，較 2012年 12.65%有明顯上升，但未達(dá)新標(biāo)準(zhǔn)的要求。經(jīng)過(guò)藥材處、醫(yī)療處及感染管理科目標(biāo)考評(píng)管理、臨床督導(dǎo)和培訓(xùn)教育，臨床醫(yī)生開抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)增加選擇“預(yù)防”或“治療”等管理措施，使治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率達(dá)到了國(guó)家要求，見(jiàn)圖 3。但至 2015年我院特殊類抗菌藥物使用前送檢率仍未達(dá)到國(guó)家要求（≥ 80%

圖 3: 2012-2015.10 抗菌藥物使用前送檢率

圖 4: 2012-2015.10 特殊類抗菌藥物使用前送檢率

5. 抗菌藥物使用率

2012 年我院抗菌藥物使用率達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求（≤ 60%），目前穩(wěn)定在 40% 以下，見(jiàn)圖 5。特殊類抗菌藥物使用率維持在 8% 左右，見(jiàn)圖 6，與國(guó)內(nèi)大醫(yī)院數(shù)據(jù)基本一致，較管理前 25% 下降明顯。

圖 5: 2012-2015.10 全院抗菌藥物使用情況

       圖 6：2012-2015.10 特殊類抗菌藥物使用情況

6.I 類切口術(shù)前 2 ～ 0.5h 給藥率和平均用藥天數(shù)

    我院 I類切口術(shù)前 2～ 0.5h給藥率有明顯改善，2013 年底達(dá)到 60%，但未達(dá)到國(guó)家要求的 100%。同樣，I類切口手術(shù)平均用藥天數(shù)過(guò)長(zhǎng)，2012年全院平均 5.83天，2013年是 5.23天，2014年是 4.86天，雖然呈逐年下降趨勢(shì)，但高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（<>

7. 其他指標(biāo)

 2014 年的各項(xiàng)指標(biāo)與 2013 年相比較：疑似醫(yī)院感染暴發(fā)現(xiàn)場(chǎng)處理干預(yù)控制 5起；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 3.91‰，下降 3.15個(gè)千分點(diǎn)；導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率 0.35‰，下降 0.04個(gè)千分點(diǎn)；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率 1.97‰，下降 0.88個(gè)千分點(diǎn)。

    圖 7: I 類切口術(shù)前 2 ～ 0.5h 給藥率

三、討論

1.RT-NISS 數(shù)據(jù)導(dǎo)航與決策支持。

利用 RT-NISS 能夠通過(guò)提取醫(yī)院各系統(tǒng)中的醫(yī)院感染相關(guān)過(guò)程數(shù)據(jù)，生成各種醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)，是一個(gè)很好的嘗試，可獲得國(guó)家要求的 13 個(gè)指標(biāo)中的 12 個(gè)，只有手衛(wèi)生依從率這個(gè)需要專職人員現(xiàn)場(chǎng)觀察的指標(biāo)不能直接獲取。不僅提高了感染監(jiān)測(cè)的效率和準(zhǔn)確度，而且實(shí)現(xiàn)了“用數(shù)據(jù)說(shuō)話”，避免

了指標(biāo)的主觀因素，提高了指標(biāo)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生情況的真實(shí)反應(yīng)性。同時(shí)，利用 RT-NISS 能夠真正起到精確導(dǎo)航和決策支持作用，可靠的數(shù)據(jù)說(shuō)服務(wù)力強(qiáng)，針對(duì)性好，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)準(zhǔn)確，實(shí)現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，有力地發(fā)揮了決策支持作用?！坝脭?shù)據(jù)說(shuō)話”，基于過(guò)程數(shù)據(jù)客觀準(zhǔn)確，及時(shí)分析橫比縱比，針對(duì)問(wèn)題與臨床科室人員面對(duì)面溝通，指導(dǎo)性強(qiáng)，臨床參考價(jià)值大，用數(shù)據(jù)幫助臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理的參與熱情，再加上將感染指標(biāo)納入“十率±X”的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的管理和引導(dǎo)作用，提高了醫(yī)院感染防控水平和醫(yī)療質(zhì)量。

2. 我院外科Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率通過(guò)3次強(qiáng)力干預(yù)

①等級(jí)醫(yī)院評(píng)審干預(yù)（2012 年 10 月）；②數(shù)據(jù)導(dǎo)航，目標(biāo)管理和面對(duì)面溝通（2013 年 2 月）；③ HIS 系統(tǒng)前端限制（2013 年 7 月）。雖然保持在國(guó)家規(guī)范要求范圍內(nèi)（＜ 1.5%），但 2013、2014 兩年均前一年有所上升，其主要原因?yàn)?，①全院加大抗菌藥物管理力度，外科抗菌藥物使用更加合理，使用率較 2012 年有明顯降低；使得原來(lái)由抗菌藥物過(guò)度使用掩蓋的、因無(wú)菌操作不嚴(yán)格導(dǎo)致的部分手術(shù)部位感染得以暴露。②全院送檢率明顯升高，感染科“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”系統(tǒng)升級(jí)，預(yù)警手術(shù)部位感染病例增加。③因醫(yī)療樓裝修而進(jìn)行調(diào)整，外科部分科室手術(shù)收容病人病種變化，使得感染率發(fā)生改變。但手術(shù)部位感染率增加，已引起廣泛關(guān)注。

        3. 抗菌藥物使用前送檢率

我院抗菌藥物使用前送檢率已達(dá)到國(guó)家新標(biāo)準(zhǔn)要求，但特殊類抗菌藥物使用前送檢率仍未達(dá)到國(guó)家要求（≥ 80%），是今后工作中的管理重點(diǎn)。同時(shí)，也需要削除臨床醫(yī)生在提高治療性使用抗菌藥物的一些誤解，如：①?zèng)]有使用抗菌藥物患者也送檢查病原體問(wèn)題；②臨床醫(yī)生開抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)首先選擇“預(yù)防”或“治療”；以區(qū)別治療使用還是預(yù)防使用抗菌藥物，因?yàn)椋委熜允褂每咕幬锏乃蜋z率才有意義，而預(yù)防使用是不需要送檢的。

         4. 抗菌藥物使用率

我院抗菌藥物使用率自 2012 年以來(lái)穩(wěn)定在 40%以下，特殊類抗菌藥物使用率維持在 8% 左右，維持目前的管理策略尚可。在引導(dǎo)外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物過(guò)程中，我們雖然加大了管理力度，但 I 類切口術(shù)前 2 ～ 0.5h 給藥率最高只有 60% 左右，2014 年平均用藥天數(shù)達(dá) 4.86 天，均未達(dá)到規(guī)范要求，是今后重點(diǎn)管理的工作。2015 年開始將目標(biāo)值定為 4 天，以期逐慚規(guī)范流程和達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求。

【參考文獻(xiàn)】

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