筆者有幸跟隨經(jīng)方名家馮世綸教授抄方以來(lái)，受益頗多，從中摘取射干麻黃湯案三則，以饗讀者。

 
醫(yī)案

案一：張某某，男，56歲。咳喘1月，干咳無(wú)痰，喘息，受涼或下午喘重，喘時(shí)汗出，側(cè)臥可眠，口中和，有哮鳴音，小便可，夜尿3~4行，苔白膩，脈細(xì)弦，左反關(guān)。

處方：麻黃10克，射干10克，紫菀10克，款冬花10克，五味子15克，細(xì)辛6克，姜半夏15克，炙甘草6克。7劑。服后咳喘愈，未再服藥。

按：咳喘上氣，喉中痰鳴，受涼喘重并喘時(shí)汗出，微兼有表，正合射干麻黃湯證。

案二：林某，男，54歲。2015年6月22日初診：心悸10余天，常失眠，2014年底雙股骨頭轉(zhuǎn)換術(shù)后，既往有哮喘史，近常咳喘，痰多，色白而黏，每日用氣霧劑2~3次，習(xí)慣高枕臥，用藥后可平臥，飲水多，汗出多，盜汗，不惡寒，納差，大便不成形，苔白根膩，脈細(xì)數(shù)弦。

處方：射干10克，麻黃10克，姜半夏15克，五味子15克，炙甘草6克，細(xì)辛6克，陳皮30克，生石膏45克，紫菀10克，款冬花10克，7劑。

二診：2015年7月3日：咳喘減，痰量減少，每日只用氣霧劑一次，口干，大便不成形，飲水少。苔白根膩輕，脈細(xì)弦。上方增細(xì)辛至10克，7劑。

按：咳喘痰多納差便溏為飲甚，痰色白而黏為寒不甚，飲水多有內(nèi)熱，自汗盜汗為表寒里熱之癥，辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，射干麻黃湯方證，加石膏清熱，陳皮化痰。其雖有表證較小青龍湯輕，痰飲又較半夏厚樸湯重，雖無(wú)喉中水雞聲，亦可用之取效。

案三：于某某，女，77歲。2015年9月28日：一年來(lái)腰髖關(guān)節(jié)痛，雙肩痛，汗出多，乏力，勞作則胸悶，喘，納可，晚上口干，咯黃白痰，苔白根膩脈弦細(xì)。

處方：射干10克，麻黃10克，姜半夏15克，桂枝10克，五味子15克，炙甘草6克，細(xì)辛6克，生石膏45克，紫菀10克，款冬花10克，7劑。服后咳喘減，髖痛肩痛減。

按：咳喘、黃白痰、胸悶乏力為里飲作祟，腰髖關(guān)節(jié)痛肩痛，表證明顯，晚上口干痰黃白黏為飲已化熱，納可示里虛寒不甚。證屬太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，故棄小青龍而用射干麻黃湯，另加桂枝甘草以增強(qiáng)解表，加石膏清里熱。

方劑組成

本方出自《金匱要略》“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。胡希恕注“表不解則氣不得旁通，壅逆于肺，故咳而上氣，若復(fù)有痰飲與氣相擊于喉中，則聲嘶如蛙鳴也，射干麻黃湯主之”。

馮世綸常用量：射干10克，麻黃10克，姜半夏15克，五味子15克，細(xì)辛6克，紫菀10克，款冬花10克，大棗4枚，生姜3片。馮世綸指出“本方證為外邪里飲化熱，故當(dāng)屬太陽(yáng)太陰陽(yáng)明合病夾飲”。

 
類方鑒別

首先，以外邪里飲咳喘為目標(biāo)，與小青龍湯鑒別。共同藥味有麻黃、大棗、五味子、半夏、細(xì)辛。共同病機(jī)為外邪里飲，皆主治咳喘。不同藥味，小青龍湯有桂枝、白芍、干姜、甘草，射干麻黃湯有射干、紫菀、款冬花、生姜；故小青龍湯表證重，里虛寒亦甚，而射干麻黃湯相對(duì)于小青龍則虛寒輕，或微有上熱，有痰鳴或咽喉不利為主要特點(diǎn)。

其次，以咽喉不利為目標(biāo)，與半夏厚樸湯鑒別。二方共同方根為小半夏湯，故皆主咽喉不利，嘔惡，皆治外邪里飲證。而半夏厚樸湯在小半夏湯基礎(chǔ)上加厚樸、蘇子、茯苓。用厚樸、蘇子可治療氣滯，如腹脹或精神癥狀，用茯苓治療小便不利、心悸煩。而射干麻黃湯在小半夏湯基礎(chǔ)上加了麻黃，故解表力稍勝，復(fù)加射干、大棗、五味子、紫菀、款冬花、細(xì)辛，大隊(duì)祛痰飲之藥則祛飲力量顯增，并射干、款冬花二物皆主咽喉不利，故主治喉中痰鳴。

綜上所述，射干麻黃湯六經(jīng)當(dāng)屬太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，外邪里飲，飲逆結(jié)于咽喉，里虛寒不甚或微有熱者。臨床運(yùn)用目標(biāo)：1.咳喘而痰鳴上氣，屬太陽(yáng)太陰陽(yáng)明合病者。2.外邪里飲，痰飲較半夏厚樸湯重，外邪較小青龍湯輕，里虛寒不甚或微有熱者。(鄧銳)