《傷寒論》中的瀉下劑及其配伍規(guī)律

杏林獨(dú)者 2016-06-24

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經(jīng)方古籍

講述經(jīng)典的故事......

《傷寒論》中的瀉下劑可大概歸納為以下幾首：十棗湯、三物白散、大承氣湯、大柴胡湯、大陷胸湯、大陷胸丸、小承氣湯、小陷胸湯、抵擋丸、抵擋湯、桃核承氣湯、調(diào)胃承氣湯和麻子仁丸。仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)上述方劑可以分為兩個(gè)系統(tǒng)，即承氣湯系統(tǒng)和其他系統(tǒng)。其中承氣湯系統(tǒng)涵蓋了絕大多數(shù)的方劑，在瀉下劑中占有絕對(duì)重要的地位。

1

大承氣湯

陽(yáng)明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。

大承氣湯：大黃四兩，厚樸半斤，枳實(shí)五枚，芒硝三合

陽(yáng)明病脈遲，可知津液大虧；汗出而惡寒，則表證未解，而雖汗出而不惡寒則可知表邪悉入陽(yáng)明也；津液大虧故身體無(wú)力；熱氣上沖則氣壅，故見(jiàn)短氣；腹?jié)M而喘則是津液虧虛，水谷不運(yùn)，皆留于腸胃而致；潮熱意為其熱如潮水，一般定時(shí)而發(fā)，多在日晡，是陽(yáng)明病的典型癥狀。這些癥狀可說(shuō)明邪氣皆入于里，故可攻里也。脾主四肢，而手足濈然而汗出者，可知熱盛于里，熱盛而津液大虧，無(wú)津液以潤(rùn)腸胃，故大便必硬。此時(shí)應(yīng)急下存陰。不然津液虧損而精氣衰敗，不峻下則命難全矣。故用峻下之大承氣湯下之。大黃蕩滌腸胃，使燥屎下行；厚樸和枳實(shí)行氣消脹滿；芒硝咸能軟堅(jiān)，使堅(jiān)硬之燥屎軟化，易于下行。而煎煮法也是很有講究的，上四味，先煎枳實(shí)、厚樸，后內(nèi)大黃，最后入芒硝，使大黃和芒硝的力量不至因煎煮而削弱，故其峻下之力強(qiáng)勁而有力，以保證功效。

2

小承氣湯

若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大瀉下。

小承氣湯：大黃四兩，厚樸二兩，枳實(shí)三枚

腹大滿痛而無(wú)大熱，故在大承氣湯的基礎(chǔ)上去掉芒硝。且可見(jiàn)厚樸和枳實(shí)的用量也相應(yīng)減少，可知其脹滿程度比大承氣湯輕。還有就是煎煮法，陳修園老先生云：樸二枳三四兩黃，小承微結(jié)好商量，長(zhǎng)沙下法分輕重，妙在同煎切勿忘?？芍〕袣鉁端幨峭?，瀉下的作用更加弱，故本條云微和胃氣也。

3

調(diào)胃承氣湯

傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。

調(diào)胃承氣湯：大黃四兩，甘草二兩，芒硝半斤

傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急為津液亡失之危重證，而醫(yī)反以桂枝湯發(fā)汗，則更傷津液，故四肢厥，咽干，煩躁吐逆，可知道胃氣敗衰，故雖然津液虧虛而不能養(yǎng)陰，養(yǎng)陰則使脾氣更敗，無(wú)以化生氣血，故致人死地也。所以用甘草干姜湯溫中以救脾陽(yáng)，脾陽(yáng)復(fù)則氣血得以化生，四肢得溫，故可用芍藥甘草湯解經(jīng)脈拘攣；因?qū)覀幰?，?dǎo)致胃中津液虧虛，出現(xiàn)譫語(yǔ)，可用調(diào)胃承氣湯清胃熱，則內(nèi)熱去而譫語(yǔ)止。此時(shí)再誤治療而重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，唯有大補(bǔ)元陽(yáng)之四逆湯才能活命。調(diào)胃承氣湯證中因?yàn)闊o(wú)脹滿，故只用大黃配芒硝以清里熱，又恐其力量太過(guò)，故用甘草以緩和藥力。

4

麻子仁丸

趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻子仁丸主之。

麻子仁丸：麻子仁二升，芍藥半斤，枳實(shí)半斤，大黃一斤，厚樸一斤，杏仁一斤

趺陽(yáng)脈行足背，為胃之根脈。趺陽(yáng)脈浮則胃熱盛；澀則小便數(shù)而損津液；津液偏注于前陰，則大便必硬。脾從水谷中吸取津液上輸于肺，下輸于膀胱，其余滲入胃中，隨水谷殘?jiān)氪竽c。而胃熱不容津液，故津液無(wú)法還入胃中而下潤(rùn)大腸，故大便硬。脾中之液只入而不還，似被胃所約束，故稱脾約。麻子仁丸從藥味上看是小承氣湯的加減方。只言小便數(shù)而未出現(xiàn)潮熱汗出，故可知其熱不潮，用小承氣湯足以平其胃強(qiáng)；大腸干燥，故用麻子仁和杏仁潤(rùn)腸通便；脾氣被約，只入而不還，故用芍藥以通其道，而使津液還入胃中以潤(rùn)大腸，則病瘥。但是其效不可能跟大承氣湯那樣迅速，因?yàn)槭情L(zhǎng)期的津液虧虛，故須一段時(shí)日才能恢復(fù)其正常的功能。

5

大柴胡湯

太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之，則愈。

大柴胡湯：柴胡半斤，枳實(shí)四枚，生姜五兩，黃芩三兩，芍藥三兩，大黃二兩，半夏半升，大棗十二枚

太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，則可能成變病，而下后四五日，柴胡證仍在，可用小柴胡湯和解少陽(yáng)。由于數(shù)下之而津液內(nèi)傷，出現(xiàn)了陽(yáng)明病的表現(xiàn)。腸胃津液虧虛，產(chǎn)生食積，導(dǎo)致熱氣不能下通，故少陽(yáng)之嘔更加劇烈，出現(xiàn)嘔不止；氣不下通，故心下急；陽(yáng)明燥熱，導(dǎo)致郁郁而煩躁。故治法應(yīng)雙解少陽(yáng)和陽(yáng)明。從大柴胡湯方可看出此方實(shí)際為小柴胡湯與小承氣湯的加減合方。在小柴胡湯方的基礎(chǔ)上，由于陽(yáng)明里熱，故去掉甘味之甘草和養(yǎng)中之人參，以免犯實(shí)實(shí)之戒；由于下不通，而脹滿未嚴(yán)重，故方中加入小承氣湯去厚樸以利下；由于心下急，故加入三兩芍藥以解經(jīng)脈之郁。大便通則氣下行，少陽(yáng)解則不再嘔，故病可痊愈矣。至此是承氣湯系統(tǒng)中與食積相關(guān)的方子，是熱與水谷相參合而致病的，故均以大承氣湯為基礎(chǔ)而隨證加減或參大承氣湯之加減方于主方中而取效。

6

桃核承氣湯

太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

桃核承氣湯：桃仁五十個(gè)，大黃四兩，桂枝二兩，芒硝二兩，甘草二兩

太陽(yáng)病不解而化熱，熱邪循經(jīng)入腹，與膀胱之血互結(jié)而成瘀血。熱灼血而成瘀血，必然影響情志，使其出現(xiàn)如狂的癥狀。如狂尚未至發(fā)狂，病情尚未嚴(yán)重，血下則愈，可知桃核承氣湯是下瘀血之方。外不解而攻里，則易引邪氣入里而出現(xiàn)變證，故應(yīng)先解外，外證已解，方可放心攻逐瘀血。桃核承氣湯是小承氣湯的基礎(chǔ)上加入通經(jīng)脈之桂枝和祛瘀血之桃仁而成。大黃也有祛瘀生新之功效，但是力量不夠，故配合祛瘀血力量強(qiáng)大的桃仁以祛瘀血；芒硝瀉熱，桂枝通經(jīng)脈，甘草調(diào)和諸藥而緩急，則病可隨大便而解。所下之大便多為漿糊樣黑色，待大便正?？芍鲅ザ○?。

7

抵擋湯

太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵擋湯主之。

抵擋湯：大黃三兩，虻蟲(chóng)三十個(gè)，水蛭三十個(gè)，桃仁三十個(gè)

太陽(yáng)病六七日，表證仍在而脈微沉，故可知邪氣可能入里而成結(jié)胸。反不結(jié)胸，是邪入下焦，灼膀胱之經(jīng)脈而成瘀血，且比起桃核承氣湯證的如狂來(lái)，抵擋湯證是發(fā)狂，即病更嚴(yán)重，出現(xiàn)少腹硬滿。瘀血入經(jīng)脈而不影響膀胱氣化，故小便自利。下瘀血?jiǎng)t病可瘥。抵擋湯證較桃核承氣湯證瘀血程度更加嚴(yán)重，故去甘草，易桂枝為去瘀逐血痹力量強(qiáng)大的水蛭和虻蟲(chóng)，配合大黃和桃仁以通經(jīng)脈去瘀血。排出漿糊樣黑色大便即可知瘀血始去，待大便形質(zhì)如故，可知病瘥。

8

抵擋丸

傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利；今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵擋丸。

抵擋丸：桃仁二十五枚，大黃三兩，水蛭二十個(gè)，虻蟲(chóng)二十五個(gè)

傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，指的是五苓散證；而反利者，病不在氣分，而是入血分了，是瘀血作祟。因無(wú)發(fā)狂等急癥，故可用緩下法以治之。而緩下既少傷正氣，又能保證效力徐緩而持久，不失為好的選擇。方中的藥味跟抵擋湯無(wú)異，而量上均削減了點(diǎn)，而且易湯為丸，可知治療之精神為緩去瘀血。

上三張方子是承氣湯系統(tǒng)中與瘀血相關(guān)的方子，均為熱與血相結(jié)成瘀血致病，故均在承氣湯的基礎(chǔ)上加入去瘀逐血痹通經(jīng)脈之藥物而成。

9

大陷胸湯

太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者，表不解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣煩躁，心中懊惱，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃也。

大陷胸湯：大黃六兩，甘遂一錢，芒硝一升

太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者，表不解也。這一段可看出邪氣在肌久而未解，脈從浮緩變成浮數(shù)，數(shù)可知已成熱，熱灼肌肉之津液而為濕，濕困則氣血不暢而出現(xiàn)動(dòng)脈；不通則痛，故動(dòng)則為痛；頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)則知表邪尚未解。而醫(yī)不解表反而下之，則為誤治；動(dòng)數(shù)之脈變遲可知病入里而成變病矣。膈內(nèi)痛拒，知邪氣入于心下，使膈氣緊張。因下而胃中空虛，在表之濕熱隨誤下而乘虛入于心下；濕熱困于心下則上迫于肺而使氣短；熱入里灼燒津液，故煩躁而心中懊惱；濕熱之邪入于心下而成硬滿之變則為結(jié)胸。故結(jié)胸實(shí)為濕熱陷于心下而成。治應(yīng)去聚于心下之濕熱。抵擋湯方中用逐水之力峻猛之毒藥甘遂以峻下水濕（可參考十棗湯）；芒硝以瀉熱；大黃與芒硝配伍蕩滌穢濁，推陳致新，使?jié)駸釓拇竽c而出，則病可瘥。

10

大陷胸丸

結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痓狀。下之則和，宜大陷胸丸方。

大陷胸丸：大黃半斤，葶藶半升，杏仁半升，芒硝半升上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下更服，取下為效，禁如藥法。

結(jié)胸為濕與熱互結(jié)于心下而致的疾病，表現(xiàn)為心下或全腹硬滿疼痛，或者不按自痛不可近，或者按而始痛。從用藥可知應(yīng)似大陷胸湯證之心下硬滿疼痛，而在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了項(xiàng)強(qiáng)，如柔痓狀。項(xiàng)強(qiáng)即脖子后面的項(xiàng)部僵硬；柔痓即柔痙，就是汗出而項(xiàng)背強(qiáng)，背反張，是瓜蔞桂枝湯證的表現(xiàn)。故可知結(jié)胸的范圍不僅在心下，還在心胸。治療不僅應(yīng)去心下之濕熱，還應(yīng)清心胸之濕熱，方能使病痊愈。方中大黃、芒硝、甘遂為大陷胸湯，去心下之硬滿；又內(nèi)開(kāi)胸下氣之杏仁和下胸中痰水的葶藶子（參見(jiàn)《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯），逐在上之水濕，則上下之濕熱并去。因?yàn)樵谏现疂駸崛缬眠^(guò)猛之藥下之，恐不能凈，故易湯為丸，使藥力緩緩發(fā)作，使在上之濕熱緩緩而去，不留后患矣。

11

小陷胸湯

小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

小陷胸湯：半夏半升，黃連一兩，栝樓（瓜蔞）實(shí)大者一個(gè)

這里指出了小結(jié)胸病的概念。小結(jié)胸病病位在心下而不似大結(jié)胸病之全腹疼痛，即病位比大陷胸湯證??；按之則痛，而不是不可觸近，可知疼痛程度比大陷胸湯證輕；脈浮而滑可知邪氣并不深入，不似大結(jié)胸證之沉而遲，故小陷胸湯證就是陷胸湯證之輕證。從方子來(lái)看也是體現(xiàn)出了這一點(diǎn)。易逐水之力峻猛之甘遂為半夏；易瀉熱之芒硝為清熱之黃連；易大黃為瓜蔞實(shí)，可知藥力有所緩和，是為治療結(jié)胸輕證而設(shè)可明矣。

以上三方是承氣湯系統(tǒng)中治療濕熱之方劑，是在承氣湯的基礎(chǔ)上加入去濕逐水之品而成，主治熱與濕互結(jié)之結(jié)胸病。

12

十棗湯

太陽(yáng)中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞，硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。

十棗湯：芫花，甘遂，大戟，大棗十枚

下利，嘔逆，如不參后句，難以理解為何病，故將下利和嘔逆與后面一句中的癥狀合起來(lái)就是十棗湯的癥狀了。其人漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞，硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒，下利，嘔逆。其人漐汗出，發(fā)作有時(shí)，類似桂枝湯之營(yíng)衛(wèi)不和之證，而后又提出汗出而不惡寒，故可知此非為桂枝湯證，那此病病位在哪里，并且又是什么邪氣作祟呢？邪之所湊，其氣必虛，出現(xiàn)心下痞，硬滿似結(jié)胸癥，而未見(jiàn)煩躁，故可知為水氣作祟，水氣干于表則營(yíng)衛(wèi)不和，故出現(xiàn)其人漐汗出，發(fā)作有時(shí)；干于胃則干嘔；干于肺則短氣；干于脅下則脅下痛。治療應(yīng)泄水逐飲，同時(shí)不能傷了正氣，故用泄水峻猛的芫花、甘遂、大戟，又恐傷其正氣，故用十枚大棗緩和其峻猛，在此不用甘草而用大棗是有道理的，因?yàn)楦什菔遣焕谙滤?，而大棗是有下水的功能，而且又能保正氣，可以一舉兩得。

13

三物白散

寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服之。

白散：巴豆一分，桔梗三分，貝母三分

在前面所述之大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯是治療濕熱互結(jié)的結(jié)胸，而白散是治療寒與濕相合的結(jié)胸，故治法應(yīng)溫下寒濕。方中辛熱有毒之巴豆峻下寒邪；桔梗和貝母寬胸逐濕排膿；三者配合可使寒濕病去，病可得痊。上述兩個(gè)方劑是承氣湯系統(tǒng)外的兩首方子。一首是逐水，一首是下寒濕，而都不關(guān)乎熱，故都未有承氣湯的加減。

小結(jié)

綜合上述13張方子，治療熱邪為患的下劑中一定能看得到承氣湯的影子。

熱與水谷互結(jié)則治以承氣湯加減；

熱與濕相結(jié)治以承氣湯配伍化濕逐水之藥；

熱與血結(jié)成瘀血而致病治以承氣湯配伍化瘀逐血痹之藥。

故凡是有熱為患即可用承氣湯為底方酌情加減?？梢?jiàn)承氣湯在下法中占有非常重要的地位。掌握好承氣湯的加減變化可以在臨床上更正確，更靈活地運(yùn)用下法，達(dá)到藥到病除的目的。而非熱邪為患的下劑似乎無(wú)配伍方面的規(guī)律可言，只能隨證治之。

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《傷寒論》中的瀉下劑及其配伍規(guī)律