馮娜娜  車京津  天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

　　患者男性，67歲，主因間斷胸痛22年，雙下肢水腫、喘憋不能平臥3天入院。患者于入院前22年曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“心肌梗死”。既往高血壓史2年、糖尿病史20余年；有吸煙史、飲酒史?；颊呷朐簳r(shí)血壓181/98 mm Hg，頸靜脈怒張，雙肺可聞及明顯干濕性啰音，心率123次/分，律齊，雙下肢及腰骶部呈指凹性水腫。心電圖呈竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QS型，V₁ ~V₃導(dǎo)聯(lián)QR型，V₄、V₅導(dǎo)聯(lián)QS型、V₆導(dǎo)聯(lián)Qr型。入院即刻肌鈣蛋白Ⅰ為0.23 ng/ml，24小時(shí)后復(fù)查升高至2.01 ng/ml，B型鈉尿肽為3040 ng/L。查心臟彩超：左房內(nèi)徑48.1 mm，左室內(nèi)徑65.7 mm，射血分?jǐn)?shù)38%，室間隔下1/2及左室心尖部運(yùn)動(dòng)幅度下降。初步診斷為急性非ST抬高心肌梗死（NSTEMI），陳舊性前壁、下壁心肌梗死，NYHA心功能Ⅳ級。

　　入院后立即予以強(qiáng)心、利尿，硝普鈉持續(xù)泵入減輕心臟前后負(fù)荷，低分子肝素抗凝、雙聯(lián)抗血小板治療，同時(shí)立即予貝那普利10 mg/日，患者經(jīng)上述治療心衰癥狀初步緩解，停用硝普鈉，將貝那普利調(diào)整至10 mg 2次/日，經(jīng)1周治療，心功能不全得到完全糾正。入院后患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)R波逐漸減低，但無ST段變化，遂行冠狀動(dòng)脈造影示：前降支全程彌漫病變、近段和中段可見重度狹窄；右冠狀動(dòng)脈第二屈膝部后完全閉塞，術(shù)中開通閉塞右冠狀動(dòng)脈，植入3枚支架，術(shù)后血流達(dá)TIMI 3級。

　　患者出院后在雙聯(lián)抗血小板、他汀藥物治療基礎(chǔ)上長期口服貝那普利、螺內(nèi)酯和比索洛爾。2年隨訪期間，病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)急性左心衰竭發(fā)作，可從事日常輕度體力活動(dòng)，復(fù)查超聲心動(dòng)圖示射血分?jǐn)?shù)提高到49%。

　　Van der Laarse A等的研究表明，大面積心肌梗死是心衰、低射血分?jǐn)?shù)的強(qiáng)烈預(yù)測指標(biāo)。該例患者在原有大面積前壁心肌梗死的基礎(chǔ)上，再次發(fā)生急性NSTEMI，心肌損失量大，是導(dǎo)致患者發(fā)生急性左心衰竭和心臟重構(gòu)的主要原因。本例患者入院時(shí)存在明顯的血壓升高和水鈉潴留也反映出存在RAAS過度激活。心肌梗死后RAAS過度激活，大量釋放的Ang Ⅱ誘導(dǎo)血管收縮、水鈉潴留，增加外周血管阻力和循環(huán)血容量，使心臟前后負(fù)荷增加；心肌局部RAAS激活可導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化，進(jìn)一步加重心臟重塑；同時(shí)Ang Ⅱ還可激活交感系統(tǒng)，促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，導(dǎo)致心率增快和心肌耗氧增加，加速心衰發(fā)生。

　　ACE的主要作用是將Ang Ⅰ轉(zhuǎn)化為具有強(qiáng)烈縮血管作用的Ang Ⅱ；此外，ACE還能催化具有血管舒張作用的緩激肽降解。而ACEI的主要藥理作用是抑制ACE活性，減少Ang Ⅱ生成；同時(shí)減少緩激肽降解，導(dǎo)致血管舒張、血容量減少和血壓下降。臨床研究證實(shí)急性心肌梗死后及時(shí)接受ACEI治療可使心衰發(fā)生率降低29%~37%，心衰再住院率下降5%~22%，改善心臟收縮功能和抑制左室球形變。本例患者一直門診隨訪，未再發(fā)急性心衰，且射血分?jǐn)?shù)提高28.95%。

　　此外，高選擇性β受體阻滯劑拮抗交感神經(jīng)過度激活同樣具有改善心衰患者預(yù)后作用，CIBIS Ⅲ研究表明穩(wěn)定的慢性心衰患者應(yīng)盡早聯(lián)合使用ACEI和β受體阻滯劑。但此患者入院時(shí)存在嚴(yán)重肺水腫及下肢水腫，屬于應(yīng)用β 受體阻滯劑的禁忌證，此時(shí)單獨(dú)給予ACEI，使心衰得到控制，為及時(shí)加用β受體阻滯劑創(chuàng)造條件，也為患者接受再血管化提供條件，使患者心功能得到進(jìn)一步改善。因此，ACEI是大面積心肌梗死合并嚴(yán)重心衰患者治療的基石。

特約點(diǎn)評

高傳玉  河南省人民醫(yī)院

　　該患者在陳舊性心肌梗死基礎(chǔ)上再次發(fā)生無Q波心肌梗死伴有心衰，沒有明顯ST-T改變，不需溶栓和急診介入治療。在抗栓治療的基礎(chǔ)上，通過強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。該患者處理及時(shí)有效。

　　該患者有高血壓、糖尿病病史，入院時(shí)血壓較高，應(yīng)該在處理心衰的同時(shí)，加強(qiáng)血壓管理?？山o予ACEI或ARB治療?；颊邞?yīng)用貝那普利10 mg/日，并逐漸增加至20 mg/日，血壓控制、癥狀緩解并維持穩(wěn)定。2014年中國心衰指南明確指出，RAS阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑是治療心衰的“金三角”。該患者在急性心衰穩(wěn)定后同時(shí)應(yīng)用了貝那普利、螺內(nèi)酯和比索洛爾，血壓平穩(wěn)、無明顯胸悶氣短癥狀，在2年隨訪中病情穩(wěn)定，EF增加至49%。該患者在急性心衰病情穩(wěn)定后，有效處理了閉塞的右冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)了血流，部分解決了心肌缺血問題。在雙抗和他汀應(yīng)用的基礎(chǔ)上，血壓、血糖控制良好；患者長期堅(jiān)持服用RAS阻滯劑（貝那普利）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）和β 受體阻滯劑（比索洛爾），癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定。

　　慢性心衰的治療自20世紀(jì)90年代以來已有重大轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物器械治療。心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。

　　根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰（A）、前臨床心衰（B）、臨床心衰（C）和難治性終末期心衰（D）4個(gè)階段。這4個(gè)階段不同于NYHA心功能分級。該患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，屬于D階段。

　　2012 ACC/AHA缺血性心臟病診斷和治療指南明確推薦ACEI用于NSTE-ACS 患者，能預(yù)防心肌梗死和死亡，改善預(yù)后（Ⅰ類，B級）。除非有禁忌證，ACEI 適用于所有LVEF ≤40%的患者及合并心衰、糖尿病、高血壓或CKD 的患者，并在住院后24小時(shí)內(nèi)使用（Ⅰ類，B級）。2014年中國心衰指南推薦ACEI是降低心衰死亡率最明顯的藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的藥物，是心衰治療的基石和首選藥物。ACEI的使用一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，直到推薦的目標(biāo)劑量；每1~2周倍增1次，但也要依據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)適度調(diào)整劑量。例如，卡托普利6.25 mg tid，靶劑量50 mg tid；依那普利2.5 mg bid，靶劑量10 mg bid；福辛普利5 mg qd，靶劑量20~30 mg qd；培哚普利2 mg qd，靶劑量4~8 mg qd；賴諾普利5 mg qd，靶劑量20~30 mg qd；雷米普利2.5 mg qd，靶劑量10 mg qd；貝那普利2.5 mg qd，靶劑量10~20 mg qd。ACEI達(dá)到靶劑量后，要長期堅(jiān)持服用。

　　研究已證實(shí)ARB也能有效降低心衰患者死亡率，但ARB僅推薦用于不能耐受ACEI的患者。

　　貝那普利是常用的ACEI。Evidence China CHF研究顯示，214例心衰患者使用貝那普利5~20 mg/日治療3.6個(gè)月，EF提高6.5%。2016年河北醫(yī)科大學(xué)劉永健教授撰文探討了貝那普利治療心衰的最佳劑量問題，發(fā)現(xiàn)20 mg貝那普利比5 mg和10 mg能更好改善心臟功能，安全性也很好。

　　本例患者病情復(fù)雜，合并多種危險(xiǎn)因素，其在再血管化基礎(chǔ)上，加強(qiáng)藥物治療，獲得了良好效果，且病情長期穩(wěn)定。就ACEI用于心衰而言，該患者是一個(gè)成功病案。目前指南明確指出，所有收縮性心衰患者均應(yīng)使用ACEI，包括無癥狀心衰，除非有禁忌或不能耐受。ACEI要無限期使用。ACEI應(yīng)從小劑量開始，每1~2周劑量加倍，逐漸遞增至最大耐受量或靶劑量。起始治療后1~2周查腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。ACEI一般可與利尿劑合用，若無體液潴留可單獨(dú)使用，合用時(shí)一般不需補(bǔ)鉀；ACEI可與β受體阻滯劑和/或地高辛合用；ACEI和β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用，是治療慢性心衰的“金三角”。但ACEI不能用于搶救急性心衰。雙側(cè)腎狹窄、血肌酐顯著升高>3 mg/dl、高血鉀癥（>5.5 mmol/L）、低血壓（SBP<80 mm Hg）、無尿性心衰等慎用，血管神經(jīng)性水腫及孕婦禁用?？傊?，ACEI是慢性心衰治療的基石和首選藥物。