導(dǎo)語：提起低血糖，大家都不陌生，它是指血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度低于正常的一種臨床現(xiàn)象。臨床上， 幾乎所有糖尿病人都曾有過低血糖的經(jīng)歷，究其原因，大多與降糖藥（尤其是胰島素）用量過大或是與飲食及運動配合不當(dāng)有關(guān)，我們將這類低血糖統(tǒng)稱為“糖尿病相關(guān)性低血糖”。除此以外，還有其他許多疾病也同樣可以導(dǎo)致低血糖，我們將其稱之為“非糖尿病相關(guān)性低血糖”。也就是說，低血糖，并非都與糖尿病有關(guān)。

　　背景：低血糖癥只是一組癥候群，而非一個獨立的疾病，其病因多種多樣，治療方法也不盡相同，如果對此認識不夠，不注意探究低血糖背后的病因，就很容易落入慣性思維的陷阱，從而造成誤診、誤治，因此，低血糖的鑒別診斷非常重要。

　　低血糖目前尚無一個統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，從不同的角度出發(fā)，臨床可有多種分類方法。例如，根據(jù)低血糖發(fā)生的時間不同，可分為空腹低血糖和餐后低血糖；按照低血糖病因不同，可分為器質(zhì)性、功能性以及外源性低血糖；根據(jù)發(fā)生低血糖的快慢不同，可以分為急性、亞急性和慢性低血糖等等。對于外源性低血糖（主要指“藥源性低血糖”）和功能性低血糖（如糖尿病早期反應(yīng)性低血糖、胃大部切除后低血糖、特發(fā)性低血糖等）大家都比較熟悉，下面主要對臨床相對少見的器質(zhì)性低血糖做一簡介，以期對低血糖的鑒別診斷有所幫助。

　　1、胰島素瘤（即胰島b細胞瘤）

　　胰島素瘤具有不恰當(dāng)?shù)刈灾鞣置谝葝u素的特性，換句話說，即使血糖濃度不高，胰島素照樣大量分泌，從而導(dǎo)致低血糖。本病具有以下臨床特點：1）患者通常無糖尿病史；2）低血糖常常在清晨空腹?fàn)顟B(tài)時發(fā)生，偶也可在午餐前及晚餐前發(fā)作；3）輕者表現(xiàn)為心慌、出冷汗、頭暈等，重者表現(xiàn)為神志恍惚、意識喪失、癲癇樣發(fā)作甚至昏迷。臨床上易被誤診為癲癇、精神病、腦血管意外等；4）緩慢起病，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，能自行緩解者多非本??； 5）低血糖程度較重，發(fā)作時測血糖往往低于2.8mmol/L；6）病人血清胰島素水平相對增高，多在100mU/L左右，但一般不超過1000mU/L，胰島素（mU/L）/血糖（mg/dL）比值>0.4，胰島素自身抗體（IAA）陰性；7）影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI等）可發(fā)現(xiàn)胰腺有占位性病變，但因胰島素瘤通常體積很?。ǘ嘣?~2cm以下），定位診斷難度較大，選擇性腹腔動脈造影可提高診斷的陽性率。

　　臨床上對無明顯誘因空腹低血糖患者，可行72小時饑餓試驗（fast test），大多數(shù)胰島素瘤病人在禁食24小時內(nèi)會誘發(fā)出低血糖，若72小時后仍無癥狀，可基本排除本病。臨床上對反復(fù)發(fā)作嚴重低血糖的病人，應(yīng)高度警惕胰島素瘤，并積極排查。本病可通過手術(shù)切除得到徹底根治。

　　2、胰島素自身免疫綜合征（insulin autoimmune syndrome，IAS）

　　IAS也是引起低血糖的原因之一，一般認為本病可能與遺傳免疫缺陷有關(guān)，IAS常合并其它自身免疫?。ㄈ缂卓?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡），病人血中存在胰島素自身抗體（IAA）或胰島素受體抗體，胰島素自身抗體結(jié)合了大量胰島素，形成無生物活性的免疫復(fù)合物。在某種誘因作用下，與抗體結(jié)合的胰島素可突然與抗體大量解離，導(dǎo)致血糖急劇下降。

　　IAS具有以下臨床特點：1、低血糖發(fā)作無誘因、無規(guī)律；2、盡管患者未曾打過胰島素，但血中胰島素自身抗體（IAA）陽性；3、放免法測得血漿免疫反應(yīng)性胰島素極高（多在1000mU/L以上），而真胰島素水平不高，血中C肽水平可升高或降低；4、影像學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)；5、IAS患者常常伴有其它自身免疫性疾疾病（如Graves病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；6、該病常呈自限性經(jīng)過。我國IAS主要見于服用他巴唑的甲亢病人，停他巴唑數(shù)月后可恢復(fù)正常，若再次服用又可誘發(fā)低血糖。

　　3、內(nèi)分泌疾病性低血糖

　　這里所說的內(nèi)分泌疾病，是指除糖尿病、胰島素瘤以外的其它內(nèi)分泌疾病。我們知道，血糖之所以能維持正常，主要是降糖激素（即胰島素）與升糖激素（包括糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高糖素、甲狀腺激素、腎上腺素等多種激素）協(xié)同調(diào)節(jié)的結(jié)果。腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison?。⒓谞钕俟δ艿拖乱约按贵w前葉功能低下時，由于存在一種或多種升糖激素分泌不足，導(dǎo)致糖異生作用減弱，很容易引起空腹低血糖。

　　有些糖尿病患者（尤其是老年患者）常常合并垂體前葉功能低下、甲減等內(nèi)分泌疾病，這些病人由于缺乏升糖激素的調(diào)控，因而血糖波動往往較大。因此，臨床上遇到血糖波動較大、對降糖藥尤其是胰島素特別敏感而且低血糖難以糾正的糖尿病人，應(yīng)當(dāng)注意排除上述內(nèi)分泌疾病。如果病人伴有食欲不振、惡心嘔吐、乏力及消瘦，查體有皮膚和粘膜色素沉著、血壓偏低，性功能紊亂（男陽痿、女閉經(jīng)等），應(yīng)想到可能合并腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison?。?；如果糖尿病人近期內(nèi)血糖水平反常地顯著下降，同時出現(xiàn)頭痛、血壓高、意識障礙，應(yīng)該想到患者是否發(fā)生了垂體卒中，進而導(dǎo)致垂體前葉功能低下。

　　4、肝源性低血糖

　　肝臟是調(diào)節(jié)血糖的一個重要器官。當(dāng)血糖高時，葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原貯存于肝臟；當(dāng)血糖低時肝糖原分解為葡萄糖，不僅如此，肝臟還可通過糖異生作用使其他物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、脂肪）轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟恰?/div>