例 1. 下列有關(guān)高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的說法，正確的是：

A. 多見于 1 型糖尿病

B. 一定有重癥糖尿病病史

C. 常有明顯酸中毒

D. 治療必須用低滲鹽水

E. 多見于老年輕型糖尿病

例 2. 糖尿病的診斷是糖尿病癥狀加上隨機(jī)血糖大于：

A. 7.0 mmol/L

B. 7.8 mmol/L

C. 10.0 mmol/L

D. 11.1 mmol/L

E. 13.9 mmol/L

例 3

（1）Somogyi 效應(yīng)的原因是

A. 夜間胰島素作用不足

B. 夜間曾發(fā)生過低血糖

C. 夜間胰島素作用過多

D. 清晨胰島素分泌過多

E. 清晨皮質(zhì)醇等胰島素對(duì)抗激素分泌增多

（2）黎明現(xiàn)象的原因是

A. 夜間胰島素作用不足

B. 夜間曾發(fā)生過低血糖

C. 夜間胰島素作用過多

D. 清晨胰島素分泌過多

E. 清晨皮質(zhì)醇等胰島素對(duì)抗激素分泌增多

例 4. 男性，18 歲，神志不清 1 小時(shí)入院，既往患 1 型糖尿病 4 年，長期皮下注射胰島素，近 3 天因腹瀉而停用。體檢：血壓 80/60 mmHg，皮膚中度失水征，呼吸深大. 有爛蘋果味，心率 130 次/分。

（1）最有可能的診斷是

A. 高糖高滲性昏迷

B. 糖尿病酮癥酸中毒

C. 糖尿病乳酸性酸中毒

D. 低血糖昏迷

E. 感染性休克

（2）需立即采取的治療措施是

A. 靜脈滴注 5% 碳酸氫鈉

B. 糾正電解質(zhì)紊亂

C. 補(bǔ)液并恢復(fù)皮下注射胰島素

D. 補(bǔ)液加有效的抗生素

E. 補(bǔ)液同時(shí)靜脈滴注胰島素

例 1 考察糖尿病的并發(fā)癥，高滲性非酮癥性糖尿病昏迷即高糖高滲性昏迷，多見于中老年人，多數(shù)患者發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕微癥狀，患者尿糖陽性，無酮癥或較輕，治療時(shí)液體滲透壓可根據(jù)當(dāng)時(shí)患者血漿滲透壓和血鈉決定，故本題答案選 E。

例 2 考察糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為典型糖尿病癥狀結(jié)合① 隨機(jī)血糖 ≥ 11.1 mmol/L 或 ② 空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 或 ③ OGTT 2 h PG ≥ 11.1 mmol/L。需注意鑒別并識(shí)記幾個(gè)不同的檢查項(xiàng)目及數(shù)字。故本題答案選 D。

例 3 考察糖尿病患者在使用胰島素治療中出現(xiàn)高血糖的兩種特殊現(xiàn)象，「黎明現(xiàn)象」：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多所致。

Somogyi 效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。

故本題答案第一問選 B，第二問答案選 E。

例 4 考察糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療，1 型糖尿病患者有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的傾向，中斷胰島素治療時(shí)尤其容易發(fā)生，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，不難判斷其最有可能的診斷為糖尿病酮癥酸中毒，故本題答案第一問選 B。糖尿病酮癥酸中毒患者應(yīng)立即搶救，治療關(guān)鍵措施為補(bǔ)液及靜脈滴注胰島素，故第二問答案選 E。

糖尿病

一、定義

是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝異常。

1. 一般癥狀

多尿（滲透性利尿）、多飲、多食，體重減輕。

2. 代謝綜合征

肥胖、高血糖、血脂異常、高血壓等聚集發(fā)病。

3. 糖尿病并發(fā)癥

三、診斷

1. 糖代謝異常程度或控制程度的檢查

（1）尿糖（診斷 DM 重要線索）

尿糖（+）只是提示血糖值大于腎糖閾，而尿糖（-）也不能排除 DM。

（2）血糖升高

是診斷 DM 的主要依據(jù)，判斷 DM 病情和控制情況的主要指標(biāo)。

（3）OGTT

血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷 DM 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，須進(jìn)行 OGTT 檢查。

（4）糖化血紅蛋白（GHbA1）：反映患者近 8～12 周平均血糖水平。

2. 胰島 β 細(xì)胞功能檢查

（1）胰島素釋放試驗(yàn)

（2）C 肽釋放試驗(yàn)

反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能。

3. 并發(fā)癥檢查

酮體、電解質(zhì)、酸堿平衡、各系統(tǒng)輔助檢查。

4. 有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查

5. 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DM 癥狀結(jié)合：隨機(jī)血糖 ≥ 11.1 mmol/L 或 空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 或 OGTT 2 h PG ≥ 11.1 mmol/L。

四、分型

1. 1 型糖尿病

胰島 β 細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。

2. 2 型糖尿?。ㄗ疃嘁姡?/p>

以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足到以胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。

3. 其他特殊類型 DM

4. 妊娠糖尿?。℅DM）

指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。不包括孕前已診斷或已患 DM 的患者（DM 合并妊娠）。

5. T1DM 和 T2DM 臨床特點(diǎn)比較

五、急性并發(fā)癥

1. 急性嚴(yán)重代謝紊亂

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征（HHS）。

2. 感染

腎盂腎炎/膀胱炎常見于女性；

皮膚化膿性（癤、癰）、真菌性（足癬）感染；

真菌性陰道炎；

結(jié)核等。

3. 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

（1）定義

最常見的 DM 急癥，以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。酮體即 β-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮酸。

（2）誘因

T1DM：自發(fā) DKA 傾向。

T2DM：一定誘因作用下（最常見：感染）。

（3）病理生理

酸中毒；

嚴(yán)重失水：滲透性利尿，酮體從肺排出帶走大量水分，水分入量減少；

電解質(zhì)紊亂；

攜帶氧系統(tǒng)失常：組織缺氧，腦水腫；

周圍循環(huán)衰竭和腎功能衰竭；

CNS 功能障礙：腦細(xì)胞失水/水腫導(dǎo)致 CNS 功能障礙。

（4）臨床表現(xiàn)

三多一少癥狀加重，酸中毒失代償：

① 疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡；

② 呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）；嚴(yán)重失水，尿量減少、眼眶凹陷、皮膚黏膜干燥；血壓下降、心率增快、四肢厥冷；不同程度意識(shí)障礙，昏迷。

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查

① 尿糖（＋＋＋）、尿酮（＋）、蛋白尿、管型；

② 血糖升高；酮體升高；

③ 電解質(zhì)：補(bǔ)鉀不足可出現(xiàn)低血鉀；

④ 淀粉酶、脂肪酶升高；

⑤ 血常規(guī)：WBC 升高；

⑥ 酸堿：AB 下降，SB 下降，失代償后 pH 下降；BE 負(fù)值增大，AG 升高。

（6）防治

預(yù)防：

良好控制 DM，及時(shí)防治感染和其他誘因。

治療原則：

① 補(bǔ)液（關(guān)鍵環(huán)節(jié)），基本原則：先快后慢，先鹽后糖；

② 胰島素治療：小劑量（短效）胰島素治療方案；

③ 糾正酸堿平衡失調(diào)：一般不必補(bǔ)堿；補(bǔ)堿指征：血 pH

④ 使用等滲 NaHCO3；

⑤ 補(bǔ)鉀：血鉀降低立即補(bǔ)鉀；血鉀正常，尿量 > 40 mL/h 可立即補(bǔ)鉀；血鉀正常，尿量

（7）處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥

休克；

嚴(yán)重感染；

心力衰竭、心律失常；

腎衰竭；

腦水腫；

嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張。

4. 高滲高血糖綜合征（HHS）

（1）定義

是 DM 急性代謝紊亂的另一種臨床類型，多見于中老年人，多數(shù)患者無糖尿病史或僅有輕度糖尿病癥狀，本病病情危重，并發(fā)癥多，死亡率高，應(yīng)早診斷治療。

（2）誘因

常見誘因有感染、急性胃腸炎、腦血管意外、大量進(jìn)食甜食及含糖飲料、不合理禁水及使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥等，病程早期誤輸葡萄糖可加劇病情惡化。

（3）臨床表現(xiàn)

以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥，患者可有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。主要見于老年 T2DM 患者。

（4）實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖明顯增高 ≥ 33.3 mmol/L（一般為 33.3～66.8 mmol/L）；有效血漿滲透壓 ≥ 320mOsm/L（一般為 320～340 mOsm/L）；尿酮體（-）/弱（+），一般無明顯酸中毒。

（5）治療原則

同 DKA。

六、慢性并發(fā)癥

1. 微血管病變

（1）DM 腎病

① 特點(diǎn)

慢性腎臟病變的重要類型；導(dǎo)致終末期腎衰的常見原因；T1DM 的主要死因。

② 分期

Ⅰ 期（DM 初期）：腎小球超濾過，GFR 明顯升高。

Ⅱ 期：尿白蛋白排泄率多數(shù)正常，GFR 輕度升高。

Ⅲ 期（早期 DM 腎病期）：出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿，GFR 升高或正常。

Ⅳ 期（臨床 DM 腎病期）：尿蛋白逐漸增多，> 0.5 g / 24 h，GFR 下降，水腫高血壓，腎功能受損，部分表現(xiàn)為腎病綜合征。

Ⅴ 期（尿毒癥）多數(shù)腎單位閉鎖，UAER 降低，Cr 升高，BP 升高。

（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）

① 非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）

Ⅰ 期：微血管瘤、小出血點(diǎn)。

Ⅱ 期：出現(xiàn)硬性滲出。

Ⅲ 期：出現(xiàn)棉絮斑。

② 增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）

Ⅳ 期：新生血管形成、玻璃體積血。

Ⅴ 期：纖維血管增值、玻璃體機(jī)化。

Ⅵ 期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明。

（3）DM 心肌病

心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死，稱為 DM 心肌病，可誘發(fā)心衰、心律失常、心源性休克和猝死。

2. 大血管病變

（1）T2DM

動(dòng)脈粥樣硬化易感因素（肥胖、高血壓、血脂異常）。

（2）常見于

主動(dòng)脈、冠脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈。

3. 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

（1）遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（最常見），下肢較上肢重，手/襪套分布；

（2）自主神經(jīng)病變也常見，引起胃輕癱、腹瀉、直立性低血壓、尿失禁、尿潴留、陽痿；

（3）單一神經(jīng)病變主要累及腦神經(jīng)（如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹），較少見。

4. 糖尿病足

指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞，是 DM 最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最多的慢性并發(fā)癥之一，是 DM 非外傷性截肢的最主要原因。

1. 綜合控制目標(biāo)

（1）PG

空腹 6.4 mmol/L，非空腹 7.8 mmol/L。

（2）BP

1 g / 24 h，則 BP

（3）體重指數(shù)

（4）尿白蛋白排泄率

2. 口服降糖藥

（1）磺酰脲類（SUs）

代表藥：格列苯脲、格列美脲、格列齊特；

藥理作用：促胰島素分泌劑；

適應(yīng)證：新診斷的 T2DM 非肥胖患者、用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)；

禁忌證或不適應(yīng)證：T1DM，有嚴(yán)重并發(fā)癥或β細(xì)胞功能很差的 T2DM 等；

主要不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)（最常見而重要）。

（2）格列奈類

代表藥：瑞格列奈、那格列奈；

藥理作用：快速作用的促胰島素分泌劑，主要用于控制餐后高血糖；

適應(yīng)證：同 SUs；

禁忌證或不適應(yīng)證：同 SUs；

主要不良反應(yīng)：低血糖，體重增加。

（3）雙胍類

代表藥：二甲雙胍；

藥理作用：抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用而降低血糖；

適應(yīng)證：T2DM 一線用藥；T1DM 與胰島素聯(lián)合減少胰島素用量和血糖波動(dòng)；

禁忌證或不適應(yīng)證：肝、腎功能不全者；T1DM 不宜單獨(dú)應(yīng)用；T2DM 合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染等；

主要不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)（主要）、乳酸性酸中毒（最嚴(yán)重）。

（4）格列酮類（TZDs）

代表藥：羅格列酮、吡格列酮；

藥理作用：激活 PPARγ，胰島素増敏劑；

適應(yīng)證：?jiǎn)为?dú)或與其他藥物聯(lián)合治療 T2DM，尤其肥胖、胰島素抵抗明顯者；

禁忌證或不適應(yīng)證：T1DM、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭者等；

主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫。

（5）α 葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）

代表藥：阿卡波糖；

藥理作用：抑制 α-葡萄糖苷酶，延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖；

適應(yīng)證：空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明顯升高者；

禁忌證或不適應(yīng)證：胃腸功能紊亂者、T1DM 不宜單獨(dú)應(yīng)用；

主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（腹脹、排氣增多、腹瀉）。

3. 胰島素

（1）適應(yīng)證

① T1DM；

② 各種嚴(yán)重的 DM 急性或慢性并發(fā)癥；

③ 手術(shù)、妊娠和分娩；

④ 新發(fā)病且與 T1DM 鑒別困難的消瘦 DM 患者；

⑤ 新診斷的 T2DM 伴有明顯高血糖；或在 DM 病程中無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者；

⑥ T2DM β 細(xì)胞功能明顯減退者；

⑦ 某些特殊類型 DM。

（2）分類

① 短效胰島素：靜脈注射搶救 DKA；皮下注射控制餐飯后高血糖；

② 中效胰島素：提供基礎(chǔ)胰島素，可控制兩餐飯后高血糖；③長效胰島素：提供基礎(chǔ)胰島素。

（3）使用原則

① 應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行；

② 力求模擬生理性胰島素分泌模式；

③ 小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至合適劑量。

「黎明現(xiàn)象」：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多所致。

Somogyi 效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。

低血糖癥

一、定義

一組由多種病因引起的以血糖濃度過低（

二、病因

常見病因有胰島素瘤，應(yīng)用胰島素及口服降糖藥過多等。

三、臨床表現(xiàn)

1. 交感神經(jīng)過度興奮癥狀

心慌、軟弱、脈快、饑餓、蒼白、出冷汗等。

2. 神經(jīng)低糖癥狀

因神經(jīng)低糖癥引起腦功能障礙，精神不集中、言語遲鈍、頭暈、幻覺等。

3. 低血糖典型表現(xiàn)（Wipple 三聯(lián)征）

低血糖癥狀；發(fā)作時(shí)血糖低于 2.8 mmol/L；供糖后低血糖癥狀迅速緩解。

四、處理

低血糖發(fā)作時(shí)應(yīng)立即供糖。

五、胰島素瘤

是器質(zhì)性低血糖癥最常見原因，胰島β細(xì)胞腺瘤占 84%，手術(shù)切除是根治手段。