余在臨床中發(fā)現(xiàn)，有些疾病在應(yīng)用某方治療無效或療效欠佳時，經(jīng)加用某一味藥后療效大增甚至獲愈。因此，醫(yī)者在臨床遣方用藥時，應(yīng)重視關(guān)鍵藥物的配伍應(yīng)用。 一、腰痛方治療腰痛乏效，加金狗脊而痊
患者來電訴近來腰強痛不能俯仰，稍一轉(zhuǎn)側(cè)或步行百余米或坐久即感腰痛不適，如此已10余天。 因既往腰痛時即服筆者所開之“腰痛方”，少則3?5劑，多則7?10劑即可痛止，而本次腰痛發(fā)作后經(jīng)服“腰痛方”已7劑，諸癥尚無改善。 詢其本次腰痛與既往無異，唯背脊稍有惡寒之感，舌淡苔薄白。 思考良久，遂遵原方加減法僅加狗脊一味，藥用生薏苡仁、白芍藥各30g，柴胡、枳殼、羌活、川續(xù)斷、川杜仲、生甘草10g，威靈仙，蘇木、狗脊各12g。 11月3日患者來電，喜訴雖僅加一藥，但服2劑痛減，5劑后痛止。 按：筆者所開之“腰痛方”即房定亞研究員之“項背腰脊強痛方”加味。1999年1月25日患者初診服此方獲愈后，每次發(fā)作即自購3?5劑，服后腰痛即止。然本次服用此方竟然無效，其因何在？ 考督脈循行于腰背正中，上行頭面，諸陽經(jīng)均來交會，有“陽脈之?！敝Q，有調(diào)節(jié)全身諸陽經(jīng)氣之功。督脈絡(luò)屬兩腎，而腎為人身陽氣之根本，腎虛則督脈不和，以致經(jīng)氣壅塞則脊強反折，陽氣失于轉(zhuǎn)運則不得俯仰。 今腰痛伴背脊惡寒者，腎虛致督脈陽氣不足也。狗脊性甘溫，入肝腎，不僅能溫補腎陽、強腰脊、祛風(fēng)濕，且有引藥直達(dá)病所（督脈）之功。在原方中加此一味而竟收全功，實出意外。 二、朱氏方治療炙臠無功，加牛蒡子得愈  宋某，男，52歲，2001年11月18日初診。 患者因受涼而致自覺咽喉有異物堵塞其中，吞之不下，吐之不出，伴咽癢聲嘶，干咳無痰或咯出少許黏痰方覺舒適。 視其舌紅有少許薄黃苔，診其脈弦細(xì)而數(shù)。 此乃痰氣瘀結(jié)咽喉為患，仿朱曾柏老師之法 擬用：冬桑葉、麥冬、枇杷葉各30g，橘紅、太子參各20g，炙旋覆花、前胡、杏仁、紫菀、威靈仙各15g，川貝母、萊菔子、胖大海、甘草各10g。 2002年1月6日復(fù)診，訴服前方后聲嘶已愈，異物感消失，今因再度受涼而異物感又作，伴咽喉稍痛，咳白黏痰。 診見其舌邊紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。 守初診方去胖大海，加牛蒡子10g。 1月19日三診，訴服二診方5劑后，異物感和疼痛大減，守方去牛蒡子。 1月30日復(fù)診，訴服三診方尚不及二診方效，仍覺咽痛和異物感。 遂宗二診方仍用牛蒡子10g，經(jīng)隨訪，已無不適。 按：本例加威靈仙者以其善治炙臠之故。二診時因見患者咽喉疼痛，故加牛蒡子疏散風(fēng)熱，利咽止痛。三診時因患者咽痛大減故去之，而患者自覺療效反不及二診之方，末診又加入牛蒡子，方收全功。 由此例病情之反復(fù)，可見牛蒡子一藥在炙臠伴咽喉疼痛的治療中，其功不可沒。這也說明，辨病固然重要，而據(jù)癥加人某些藥物亦不可忽視。 三、逍遙散治療嗜睡欠佳，加仙鶴草效增  方某，男，12歲，2002年3月1日初診。 患者父親訴其子近1年來嗜睡，伴時時嘆氣，性情暴躁，有時無故發(fā)笑，飲食欠佳，口干而不多飲。自訴頭不昏，唯倦怠嗜睡。 診其舌邊尖紅苔薄白，脈弦細(xì)。 證屬肝郁脾虛 擬丹梔逍遙散加味 藥用：柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、郁金、丹皮、梔子、石菖蒲各10g，龍膽草、薄荷、炙甘草各6g。 3月14日復(fù)診，其父訴5劑后，患者嗜睡已明顯減輕，飲食增加，但乏力無改善。守方加仙鶴草30g，5劑。 十天后，其父專程相告，患者服完二診藥后，嗜睡消失，精神正常。 按：綜觀患者脈癥，本例當(dāng)屬肝郁化火，脾虛不運，故用逍遙散加郁金疏肝解郁為主，加丹皮、梔子、龍膽草清瀉肝火，加石菖蒲開竅。二診時患者嗜睡雖減，但仍乏力，乏力則思睡。 有文獻報道，閩北山區(qū)農(nóng)民每遇勞力所傷，出現(xiàn)倦怠乏力，甚至嗜臥不起者，即以單方仙鶴草一把，服后便可霍然而起?？梢?，本品有調(diào)補氣血，治療氣虛乏力之功。 蓋嗜睡與乏力密不可分，即嗜睡者往往乏力，乏力者往往嗜睡。故乏力不除，則嗜睡不解。仙鶴草調(diào)補氣血以治乏力，則嗜睡隨之得除，故收全功。 印會河教授初出茅廬時曾治一患者，其病咳喘，痰稀量多，苔白脈弦。認(rèn)為是寒飲射肺，遂按其父經(jīng)驗處以小青龍加石膏湯。 病者復(fù)診時謂服藥三劑后諸癥依舊，并執(zhí)意要其父診治。其父審脈辨證，認(rèn)為理、法、方、藥盡皆入扣，但何以不效？ 因相知有年，素知患者酷嗜“杯中物”，詢及近日飲酒情況，謂病后已不能飲，飲即咳喘更甚。遂認(rèn)為其病水飲乃酒濕停聚所致，只在前方中加葛花三錢，患者服后咳喘盡退，參加農(nóng)田勞動如前。 于此可見，處方中的藥物，有時雖一味之差，但動關(guān)全局。這里加葛花一味解酒濕，即有治本之功。 《傷寒雜病論》配伍之嚴(yán)謹(jǐn)，素為后人所嘆服。 如附子、細(xì)辛配麻黃則解表，配大黃則通里，一味藥的更換使治有表里之異。 麻黃、杏仁、甘草配桂枝則散寒，配石膏則清熱，一味藥的差異使治有寒熱之分。 人參、干姜、甘草配白術(shù)則理中焦，配附子則救下焦，一味藥的改變則治有中下之別。 此為因一味藥的加入使配伍不同，而方名主治完全不同者。 還有一些中藥具有消除或緩解患者某種自覺癥狀或體征的特殊功效，這種對癥用藥，亦頗為歷代醫(yī)家所重視。 如《傷寒論》小柴胡湯方后云：“若腹中痛去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩”等，即是其例。 凌一揆認(rèn)為，廣義的辨證論治包括祛除病因、調(diào)整病機、消除癥狀等內(nèi)容。病因為本，癥狀為標(biāo)，故“標(biāo)本同治”時，對癥用藥更不可缺。 何裕民則更明確地指出“對癥治療、隨癥加減是中醫(yī)治療學(xué)的重要支柱”。何況癥狀急重時，消除癥狀以解患者痛苦是當(dāng)務(wù)之急，所謂“急則治標(biāo)”。 病例一既往常用“腰痛方”有效，近用無效，經(jīng)加用狗脊有效者，因狗脊不僅補腎陽，強腰脊，有消除病因的作用，且能引藥直達(dá)病所。 《本草求真》謂牛蒡子，既能降氣下行，復(fù)能散風(fēng)除熱，因而咽間腫痛，無不借此表解里清，病例二之反復(fù)，則充分說明牛蒡子治療咽喉疼痛之功不可沒。 仙鶴草擅長益氣以治脫力勞傷，故病例三用其以消除乏力，從而使嗜睡迅速得以消除。 以上說明，辨證、立法、選方固然重要，但處方時加一藥減一藥，常常關(guān)系到療效的好壞，醫(yī)者不可不慎。印會河教授所說的“一味藥上見功夫”，確為經(jīng)驗之談。 文摘自《杏林四十年臨證手記》
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陳某，男，60歲，2001年10月28日就診。
