作者：岳林先 四川省人民醫(yī)院

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道

睪丸生殖細(xì)胞腫瘤占男性全身腫瘤的1%~2%，精原細(xì)胞瘤（seminoma）和以精原細(xì)胞為主的腫瘤占絕大部分，主要發(fā)生在青壯年。由于癥狀隱匿發(fā)展緩慢，就診時(shí)病變已經(jīng)在3年以上，部分患者已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。精原細(xì)胞瘤屬低度惡性腫瘤，預(yù)后較好。睪丸最適宜超聲檢查，各種類型的睪丸腫瘤具有各自的聲像圖表現(xiàn)，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師能做出準(zhǔn)確的鑒別診斷。

【病因及病理】

在睪丸生殖細(xì)胞瘤中，精原細(xì)胞瘤最常見，約占60%以上。本病的發(fā)病率有種族和地區(qū)的差別，白人多于黑人，北歐某些國(guó)家如丹麥、挪威、瑞典發(fā)病率較高。發(fā)病年齡多數(shù)在20~45歲之間，較其他生殖細(xì)胞瘤的年齡稍大。病因迄今未十分清楚，與隱睪、外傷、萎縮和內(nèi)分泌等因素有關(guān)。

以病理組織學(xué)特點(diǎn)可分為三個(gè)亞型（圖1～圖3）。

1.典型精原細(xì)胞瘤 典型精原細(xì)胞瘤占精原細(xì)胞瘤的82%～85%。發(fā)病年齡多在25歲左右，兒童或60歲以上老人少見。患側(cè)睪丸多呈彌漫性腫大，組織切片腫瘤細(xì)胞相當(dāng)一致，為大圓形或多角形，胞膜清楚，胞漿透明，核大、球形、居中，胞核濃染，腫瘤間質(zhì)如有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽腫性反應(yīng)者，一般預(yù)后較好。

2．間變型精原細(xì)胞瘤 間變型精原細(xì)胞瘤占精原細(xì)胞瘤的10%。發(fā)病年齡與典型精原細(xì)胞瘤相同。切片大部分腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為間變或未分化，瘤細(xì)胞不規(guī)則，大小、形態(tài)和染色質(zhì)部發(fā)生變化。惡性程度高，較易發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3．精母細(xì)胞性精原細(xì)胞瘤 精母細(xì)胞性精原細(xì)胞瘤占精原細(xì)胞瘤的8%。好發(fā)于50歲以上的老人。另一特點(diǎn)是常為兩側(cè)性，約占6%。瘤體大、質(zhì)地軟，有黏液樣或囊性區(qū)。本病不發(fā)生在隱睪患者，也不與畸胎瘤混合，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后比典型精原細(xì)胞瘤好。

圖1 精原細(xì)胞瘤圖示（引自Natter病理圖譜）

圖2 精原細(xì)胞瘤標(biāo)本

A.典型均勻一致的白色；B.結(jié)節(jié)狀改變

圖3 典型精原細(xì)胞瘤

A.腫瘤細(xì)胞巢被有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維帶所分隔；B.大細(xì)胞核、明顯核仁、豐富透明胞漿，細(xì)胞膜清楚，伴間質(zhì)炎性浸潤(rùn)

【臨床表現(xiàn)】

精原細(xì)胞瘤的惡性度較低，生長(zhǎng)緩慢，發(fā)病至就診時(shí)間往往較長(zhǎng)，發(fā)病年齡多在20～45歲。臨床癥狀隱蔽，不易引起患者注意，這就要求醫(yī)生應(yīng)多加重視，常規(guī)檢查睪丸，有可能做到早期診斷。常見的癥狀有：

1.腫塊 睪丸腫塊發(fā)展緩慢，初起時(shí)陰囊表面光滑，保持原有形狀，以后逐漸增大，變?yōu)橛操|(zhì)腫塊，出現(xiàn)不規(guī)則的結(jié)節(jié)，多數(shù)為實(shí)質(zhì)性，少數(shù)有波動(dòng)感，多因腫瘤實(shí)質(zhì)壞死所致。其他如原有隱睪，突然出現(xiàn)增大的腫塊，甚而已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2．疼痛 一般精原細(xì)胞瘤并不引起疼痛，初時(shí)病人僅有患側(cè)睪丸下墜感，慢慢發(fā)展為牽引痛，脹痛等。但當(dāng)腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，睪丸會(huì)突然發(fā)生疼痛、持續(xù)性脹痛、腫大，患側(cè)陰囊紅腫，走路或跳動(dòng)時(shí)疼痛加劇。

3．外傷 有些病人常訴說(shuō)患側(cè)睪丸有外傷史，可能由于睪丸腫大，較對(duì)側(cè)下垂，容易受到碰撞。

4．鞘膜積液 睪丸腫瘤伴鞘膜積液少見。如并發(fā)鞘膜積水，陰囊腫大，容易混淆診斷。以往采用穿刺抽液后以便觸診，現(xiàn)用超聲、CT，無(wú)需穿刺就能明確診斷，還能減少腫瘤污染的機(jī)會(huì)。

5. 乳房增大 如睪丸腫瘤中有生成內(nèi)分泌的腫瘤組織，可引起乳房增生。詢問(wèn)病史和體檢時(shí)應(yīng)加注意。

6．隱睪 隱睪發(fā)生腫瘤是正常睪丸的30倍，不論是單側(cè)或雙側(cè)隱睪，均易誘發(fā)腫瘤。如在6歲之前進(jìn)行隱睪手術(shù)，或可避免，l0歲以后手術(shù)，就難防范。

7．胃腸道癥狀 有些病人訴說(shuō)下腹部不適、食欲不佳、惡心等胃腸道癥狀。如再出現(xiàn)腹部腫塊，都要懷疑到睪丸腫瘤轉(zhuǎn)移到腹膜后和腹腔內(nèi)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

瘤標(biāo)測(cè)定在精原細(xì)胞瘤應(yīng)作為常規(guī)檢查，β- hCG可在5%～10%精原細(xì)胞瘤中出現(xiàn)。但含量不應(yīng)超過(guò)1μg/L，否則應(yīng)懷疑有絨毛膜上皮癌的存在。α-FP應(yīng)為陰性，如含量增加，表示有其他腫瘤混合存在，LDH在晚期精原細(xì)胞瘤中80%患者升高，故以此可監(jiān)視腫瘤。

【超聲檢查】

1.睪丸腫大 一般患側(cè)的睪丸均增大，視病變范圍和程度，常見是中度增大，輕度增大不易引起重視，重度大少見。腫大的睪丸保持卵圓形，包膜光滑完整，較少見到腫瘤突破包膜侵犯到睪丸外組織。

2.低回聲 典型的精原細(xì)胞瘤病變區(qū)是實(shí)質(zhì)性低回聲。睪丸未被腫瘤完全占據(jù)時(shí)，病變部分與睪丸組織尚存在分界，腫瘤病灶區(qū)呈低回聲，正常睪丸組織回聲與健側(cè)睪丸一致。如果病變侵及整個(gè)睪丸組織，增大睪丸呈低回聲，稍有不均勻。典型的精原細(xì)胞瘤為實(shí)性，當(dāng)合并其他類型的細(xì)胞時(shí)，睪丸回聲雜亂不均勻，可有部分液化壞死。

3.血流信號(hào) 精原細(xì)胞瘤侵蝕睪丸組織，睪丸的基本結(jié)構(gòu)擠壓、破壞，睪丸動(dòng)脈原來(lái)的梳狀分布錯(cuò)亂，一些閉塞一些擴(kuò)張，還有一些新生血管。聲像圖示病變區(qū)血流信號(hào)增加、雜亂；惡性程度高生長(zhǎng)迅速者睪丸血流呈“充血”樣改變；睪丸內(nèi)動(dòng)脈頻譜呈低速低阻型，

Vmax：10 cm/s左右，RI：0.4～0.5范圍內(nèi)（圖4～圖8）。

4.附睪及鞘膜 精原細(xì)胞瘤一般不侵犯睪丸外組織，極少見合并睪丸鞘膜積液。

5.超聲造影 精原細(xì)胞瘤血供豐富，與健側(cè)睪丸比較，表現(xiàn)為快進(jìn)快出，均勻性高增強(qiáng)（圖9、圖10）。

【鑒別診斷】

1.臨床診斷 精原細(xì)胞瘤的診斷仍以詳細(xì)的病史及體檢為基礎(chǔ)。查體可見患側(cè)睪丸彌漫性腫大，表面光滑，質(zhì)硬。

2.瘤標(biāo)測(cè)定 β- hCG可、α-FP和在5%～10%精原細(xì)胞瘤中出現(xiàn)，LDH在晚期精原細(xì)胞瘤中80%患者升高。

3.聲像圖

①睪丸結(jié)核 當(dāng)睪丸結(jié)核侵蝕整個(gè)睪丸時(shí)，回聲低弱，不易于精原細(xì)胞瘤鑒別，但是結(jié)核性疾病是源于附睪，附睪受累較嚴(yán)重；當(dāng)部分睪丸受結(jié)核侵犯時(shí)，局部睪丸回聲低，邊界模糊，但睪丸病變臨近附睪病變區(qū)；干酪壞死區(qū)無(wú)血流信號(hào)，腫瘤組織內(nèi)有血流信號(hào)。

⑵睪丸炎 急性睪丸炎時(shí)睪丸腫大疼痛、充血，睪丸內(nèi)的血管分布正常；當(dāng)睪丸內(nèi)膿腫形成時(shí)，中心暗區(qū)壁厚，周圍血流豐富。

③睪丸淋巴瘤 淋巴瘤侵犯整個(gè)睪丸，睪丸明顯腫大，血流信號(hào)豐富，淋巴瘤在睪丸小隔內(nèi)增生浸潤(rùn)，一般不破壞睪丸結(jié)構(gòu)，睪丸內(nèi)動(dòng)脈分布尚呈正常。睪丸淋巴瘤常累及附睪。

④非精原細(xì)胞瘤 非精原細(xì)胞瘤為主的睪丸腫瘤，可能殘留較多部分的相對(duì)正常的睪丸組織；腫大睪丸回聲雜亂，不以實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹鳎且砸盒园祬^(qū)、囊性、回聲不均勻和粗強(qiáng)不等的征象；非精原細(xì)胞腫瘤的血流信號(hào)較少。

圖4 18歲，精原細(xì)胞瘤，病變區(qū)小灶液化 

  圖5 20歲，睪丸精原細(xì)胞瘤周圍為正常睪丸組織

圖6 28歲，隱睪惡變，低回聲，血流豐富紊亂    

圖7 37歲，睪丸精原細(xì)胞瘤伴部分畸胎瘤

圖8 28歲，右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤

A.右側(cè)睪丸腫大（10×8×6cm）,實(shí)性不均勻；B.睪丸血流信號(hào)

圖9 30歲，右睪丸精原細(xì)胞瘤

A.右側(cè)睪丸腫大，病變侵犯睪丸絕大部分，僅白膜下殘留簿層睪丸組織；

B.在注入造影劑后26s，右側(cè)睪丸先于左側(cè)睪丸增強(qiáng)，呈均勻性高增強(qiáng)

圖10 36歲，右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤

A~C.右側(cè)睪丸增大，多個(gè)實(shí)性低回聲腫塊，血流信號(hào)1級(jí)；

D.超聲造影右側(cè)睪丸先于左側(cè)增強(qiáng)，在30s時(shí)消退；E.術(shù)后標(biāo)本，睪丸內(nèi)多個(gè)腫塊

【臨床意義】

對(duì)睪丸精原細(xì)胞瘤的診斷，超聲具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不僅能發(fā)現(xiàn)病變、病變的范圍和程度，而其絕大多數(shù)能做出睪丸腫瘤甚至精原細(xì)胞瘤的診斷，當(dāng)然依賴于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。

超聲的正確診斷，能使患者盡早獲得恰當(dāng)?shù)闹委?。超聲能了解腹腔、腹膜后、腎門有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹股溝、髂窩的血管旁有無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等病灶，方便術(shù)后復(fù)查。

{參考：1.診斷睪丸腫瘤的5個(gè)90%：睪丸腫瘤90%是惡性，90%是生殖細(xì)胞腫瘤，90%是精原細(xì)胞瘤或以精原細(xì)胞為主的腫瘤，90%發(fā)生在單側(cè)和90%發(fā)生在青壯年。2.請(qǐng)參考岳林先主編①《實(shí)用淺表器官及軟組織超聲診斷學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社2011年第一版（第二版即將發(fā)行）；②《陰囊超聲診斷》四川科技出版社，2013年出版}。

2016年國(guó)慶