編者按：作為全球常見(jiàn)慢病之一，高血壓一直被認(rèn)為是導(dǎo)致心腦血管疾病和心腦血管死亡的最主要危險(xiǎn)因素。因此，積極預(yù)防和控制高血壓是避免心腦血管疾病發(fā)生的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施。2016年10月14日下午，在第27屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，一場(chǎng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院吳兆蘇教授和北楊杰孚教授聯(lián)袂主持的以“中國(guó)高血壓患者的用藥策略及管理”為主題的專(zhuān)場(chǎng)會(huì)議正熱烈召開(kāi)。會(huì)上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院張宇清教授發(fā)表了精彩演講，他從國(guó)內(nèi)外高血壓管理現(xiàn)狀出發(fā)，和與會(huì)者探討了中西方高血壓管理模式的差異以及我國(guó)高血壓防治進(jìn)展?！秶?guó)際循環(huán)》帶您親臨會(huì)場(chǎng)，感受學(xué)術(shù)前沿。

中國(guó)高血壓管理任重而道遠(yuǎn)

　　張教授首先指出，中國(guó)心血管疾病防控形勢(shì)嚴(yán)峻。2013年數(shù)據(jù)顯示，心血管死亡是我國(guó)城鄉(xiāng)居民疾病死亡的首要原因，每5例疾病死亡中就有2例屬于心血管疾病死亡。而高血壓又是引發(fā)我國(guó)心血管疾病死亡的首要因素，中國(guó)約50%的心血管、慢性腎病及糖尿病死亡可歸因于高血壓。

　　2016年JAMA子刊發(fā)布了我國(guó)高血壓隊(duì)列研究——中國(guó)高血壓疾病負(fù)擔(dān)及顯著相關(guān)心血管疾病死亡現(xiàn)狀的結(jié)果，揭示了我國(guó)高血壓負(fù)擔(dān)的觸目驚心。研究者在調(diào)查了2004年6月~2009年8月中國(guó)10個(gè)地區(qū)500 233例居民（年齡35~75歲）的血壓狀況后發(fā)現(xiàn)，我國(guó)人群高血壓患病率隨年齡逐步增高，整體患病率為32.5%（圖1）。在接受調(diào)查人群中，高血壓診斷率僅30.5%；而只有不足50%（46.4%）的確診人群進(jìn)行了藥物治療。即便如此，這部分患者群的血壓達(dá)標(biāo)率也僅為29.6%；我國(guó)整體高血壓人群血壓控制率低于5%，即使既往有心血管疾病人群血壓控制率也僅為13.0%。此外，本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)控制的高血壓顯著增加我國(guó)人群心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果提示，我國(guó)成年居民的高血壓診斷率、治療率、控制率均未達(dá)到滿意水平。

圖1. 我國(guó)高血壓患病率隨年齡逐步增高，整體患病率為32.5%

歐美國(guó)家高血壓控制顯著改善

　　相較于中國(guó)高血壓管理現(xiàn)狀的不盡如人意，歐美國(guó)家的形勢(shì)似乎更為樂(lè)觀。多項(xiàng)研究表明，歐美國(guó)家血壓控制狀況較好，整體血壓達(dá)標(biāo)率在30%~55%，經(jīng)治療達(dá)標(biāo)率在40%~70%。2005~2011年發(fā)表的觀察性研究和臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，意大利高血壓患者經(jīng)治療血壓達(dá)標(biāo)率為37%，且普通門(mén)診治療達(dá)標(biāo)率高于高血壓中心門(mén)診（40.6% vs. 10.7%）；英國(guó)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1993~2011年英國(guó)高血壓管理顯著提升，2011年高血壓患者總體血壓達(dá)標(biāo)率為37%；德國(guó)2008~2011年的高血壓患者總體血壓達(dá)標(biāo)率達(dá)51%；2016年ACC大會(huì)公布了EUROASPIRE Ⅳ調(diào)查結(jié)果，歐洲心血管高危高血壓患者總體經(jīng)治療血壓達(dá)標(biāo)率為42.8%。而正向2020年健康目標(biāo)邁進(jìn)的美國(guó)，2011~2012年的高血壓患者整體達(dá)標(biāo)率已高達(dá)53.8%。

中西方血壓管理差異及原因

　　事實(shí)上，近年來(lái)我國(guó)高血壓患病率與歐美國(guó)家相當(dāng)，但整體達(dá)標(biāo)率差異顯著。在高血壓的診斷率、治療率、治療達(dá)標(biāo)率等方面，德國(guó)診斷率高達(dá)82%，而我國(guó)僅為30.5%。歐美國(guó)家高血壓治療率均在55%~90%，我國(guó)經(jīng)診斷患者高血壓治療率僅46.4%。治療達(dá)標(biāo)率方面，歐美國(guó)家為35%~75%，我國(guó)尚不足30%。面對(duì)中西方在高血壓管理成效上不斷增大的差距，張教授強(qiáng)調(diào)，我們有必要深入分析導(dǎo)致差異的原因。

　　首先，隨訪上的缺失或許是一個(gè)值得考慮的因素。2014年發(fā)表的美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）結(jié)果顯示，高血壓管理情況與隨訪情況有關(guān)。相比每年隨訪次數(shù)在0~1次的人群，隨訪次數(shù)≥2次的人群未診斷比例、未治療比例降低，治療控制率、總體控制率提高（OR值分別為0.30、0.24、1.30和3.23）?？梢?jiàn)，加強(qiáng)患者隨訪是我國(guó)高血壓管理有待提高的一個(gè)重要方面。

　　其次，聯(lián)合治療被認(rèn)為可有效提高患者血壓控制率。一項(xiàng)研究納入了NHANES調(diào)查中9320例18歲以上高血壓患者，考察其降壓藥物使用情況及血壓控制情況。結(jié)果顯示，2001~2010年，聯(lián)合用藥率的顯著提升使得美國(guó)接受藥物治療的高血壓人群血壓控制率從36.8%上升至47.7%（圖2）。這提示，聯(lián)合治療比例提升是美國(guó)高血壓患者血壓控制率提升的主要原因。這一結(jié)論得到了英國(guó)健康調(diào)查（HSE）數(shù)據(jù)研究的印證：1994~2011年，英國(guó)高血壓患者經(jīng)治療達(dá)標(biāo)率由33%提升至63%，聯(lián)合治療比例由35%提升至55%。

圖2. 聯(lián)合治療比例提升促進(jìn)美國(guó)高血壓控制率升高

　　此外，治療依從性也是高血壓管理中不能忽視的問(wèn)題。China Status（中國(guó)門(mén)診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究）數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人群降壓藥物依從性水平較差，50%患者一年內(nèi)停用降壓藥物，40.4%的患者出現(xiàn)漏服現(xiàn)象。張教授認(rèn)為，解決聯(lián)合治療和依從性差的有效手段之一是單片復(fù)方制劑（SPC）的應(yīng)用。SPC一方面提供了足夠的藥物劑量，另一方面滿足了聯(lián)合治療的需要，在簡(jiǎn)化治療方案的基礎(chǔ)上，自由聯(lián)合用藥，提高了藥物依從性，順應(yīng)了高血壓治療學(xué)的需求，被國(guó)內(nèi)外多部指南所推薦。2013年ESH/ESC高血壓指南推薦優(yōu)選SPC，因?yàn)榭蓽p少每日服用片數(shù)、提高依從性（Ⅱb，B）；2014年AHS/ISH社區(qū)高血壓管理指南也提出，當(dāng)需要聯(lián)合治療時(shí)，因SPC能簡(jiǎn)化治療方案，應(yīng)優(yōu)先選擇；2014年JSH高血壓管理指南建議，初始單藥治療或兩藥聯(lián)合治療劑量確定后，應(yīng)換用SPC繼續(xù)治療（圖3）。我國(guó)也于2012年發(fā)表了《單片復(fù)方制劑降壓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》。這些推薦表明，與單藥治療或傳統(tǒng)的階梯、序貫治療相比，SPC的確可更有效地控制血壓，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生有必要提高此類(lèi)藥物的使用比例。

圖3. 單片復(fù)方制劑獲得多部指南推薦

總  結(jié)

　　在演講結(jié)束時(shí)，張教授提出，我國(guó)高血壓管理所面臨的問(wèn)題非一朝一夕可以解決，未來(lái)我們將通過(guò)強(qiáng)化健康教育、促進(jìn)診斷治療、優(yōu)選聯(lián)合方案、提升患者依從性、合理選用SPC等手段，逐步縮小和歐美國(guó)家的差距、改善血壓管理。