作者：王強(qiáng)，何莉莎，趙林華

隨著時(shí)代的進(jìn)步，中醫(yī)學(xué)面臨著前所未有的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的辨證論治是中醫(yī)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)之一，但在疾病完整性的認(rèn)識(shí)及應(yīng)對(duì)現(xiàn)代理化指標(biāo)改善的靶向性上仍有不足。

仝小林教授根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)提出“態(tài)靶因果”的臨床辨治方略，提倡借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診斷，按照中醫(yī)思維，重新審視疾病全過程，厘清了疾病發(fā)展各階段，歸納核心病機(jī)，以確定理法方藥量；并大力尋找治病的靶方靶藥；關(guān)觀注疾病之前的“因態(tài)”，和疾病預(yù)后的“果態(tài)”，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的全方位關(guān)照。

本文從臨床實(shí)踐體會(huì)出發(fā)，談?wù)剬?duì)仝師的“態(tài)靶因果”中醫(yī)辨治方略中一些概念的認(rèn)識(shí)，并以痛風(fēng)治療為例談態(tài)靶結(jié)合處方原則的應(yīng)用。

仝師提出“以病為緯，以態(tài)為經(jīng)”，是指以西醫(yī)的疾病診斷為參考，按照中醫(yī)的思維，重新審視疾病的全過程，對(duì)疾病進(jìn)行分期，抓住每個(gè)階段“態(tài)”的核心病機(jī)；

并且在疾病縱向認(rèn)識(shí)上層層剝離地分析，疾病每個(gè)階段的核心病機(jī)下可細(xì)分為若干個(gè)具體的證型。

所以對(duì)“態(tài)”的理解，大致可以分為幾個(gè)層次，包括狀態(tài)、態(tài)勢(shì)和動(dòng)態(tài)。狀態(tài)指當(dāng)下的存在，證為其標(biāo)；態(tài)勢(shì)，狀態(tài)后加個(gè)果，蘊(yùn)含著疾病發(fā)展的趨勢(shì)；動(dòng)態(tài)，狀態(tài)前加因后加果，即是連續(xù)地、動(dòng)態(tài)地、整體地看待疾病發(fā)展的全過程。

“態(tài)”與“證”既有聯(lián)系也有區(qū)別，對(duì)于二者的認(rèn)識(shí)主要有以下幾點(diǎn)：

態(tài)更內(nèi)在，接近于本體系統(tǒng)，或著說是對(duì)本體系統(tǒng)的表達(dá)，見與不見它就在那；而證是態(tài)的外在表現(xiàn)，是它的“中醫(yī)”語(yǔ)言，是目前最好的表達(dá)。如果科學(xué)發(fā)展的足夠充分，態(tài)也可以用系統(tǒng)生態(tài)的語(yǔ)言表達(dá)。

態(tài)更連續(xù)，是由多個(gè)有因果聯(lián)系的狀態(tài)構(gòu)成，或者可以表達(dá)為有因果聯(lián)系的證的集合。更連續(xù)，是由多個(gè)有因果聯(lián)系的狀態(tài)構(gòu)成，或者可以表達(dá)為有因果聯(lián)系的證的集合。 

態(tài)更寬泛，是根據(jù)特定疾病發(fā)展規(guī)律總結(jié)出的階段性狀態(tài)，視角較證更開闊更整體?？傊嗅t(yī)的“態(tài)”介于病、證之間，是基于對(duì)疾病整體的把握，具有與系統(tǒng)生態(tài)溝通的潛能。

“態(tài)”較“證”更內(nèi)在、更穩(wěn)定、更連續(xù)、更寬泛，但通常要借“證”的語(yǔ)言來表達(dá)。在無證可辨時(shí)態(tài)也可以顯形，在證變（如四診陽(yáng)性資料剛轉(zhuǎn)變或剛消失，而此時(shí)疾病并未痊愈）而態(tài)未變時(shí)的守方、固效方面有一定指導(dǎo)意義。

中醫(yī)的調(diào)態(tài)理念可以從整體上改善機(jī)體的狀態(tài)，調(diào)動(dòng)機(jī)體的自修復(fù)能力，從而治療疾病。但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，對(duì)某些疾病全貌和本質(zhì)的認(rèn)識(shí)逐漸清晰明朗，現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)也從更細(xì)微的指標(biāo)上提示疾病的出現(xiàn)、發(fā)展和預(yù)后。而針對(duì)疾病和臨床理化指標(biāo)的改善上，中醫(yī)的靶向性顯得不足。基于此，仝師提出大力尋找靶方靶藥，提高治療的精準(zhǔn)性。

“靶”可細(xì)分為癥靶、標(biāo)靶、病靶。我們強(qiáng)調(diào)標(biāo)靶目的在于吸收西醫(yī)理化指標(biāo)，開闊中醫(yī)治療視野，增加潛方用藥的攻擊點(diǎn)。

病因按層次的不同可分整體與局部之因，包括病之因、態(tài)之因、癥之因。

病之因為引起疾病發(fā)生的原因，相對(duì)固定且具有很強(qiáng)的規(guī)律性；

態(tài)之因與疾病發(fā)展的規(guī)律相呼應(yīng)；

癥之因則相對(duì)靈活多變，是引起疾病當(dāng)下表現(xiàn)的各種因素。

若按疾病發(fā)展規(guī)律又可分常因與變因。以當(dāng)下態(tài)為后態(tài)之因，前態(tài)又為當(dāng)下態(tài)之因，此為常因，是疾病發(fā)展的自然病程。突發(fā)因素改變?cè)屑膊≤壽E，此為變因，常因是變因的作用基礎(chǔ)。

自停中藥20日，僅膝軟改善，余復(fù)發(fā)如前，予宣教，囑連續(xù)復(fù)診。

2016-4-6六診，膝軟消失，足痛僅發(fā)作2次，較前劇烈，但持續(xù)不超過1天即可自行緩解，僅一二診有服止痛藥，舌同前，脈滑略浮大。本次出現(xiàn)手指痛，持續(xù)3天，減少升提藥。

首方前10味基本不變，后隨癥加減加減，共服100余劑。足痛2月未發(fā)，膝軟消失，痛風(fēng)石縮小1/4外周軟化，復(fù)查尿酸560μmol/L，改丸劑鞏固。

具體如下：黃芪30g，炒白術(shù)30g，升麻5g，獨(dú)活10g，柴胡10g，膽南星15g，土茯苓30g，秦皮15g，皂角刺10g，乳香10g，山藥30g，伸筋草30g，白芍20g，地丁15g，補(bǔ)骨脂30g，仙鶴草30g，牛膝30g，木瓜10g，制水蜜丸，每次6g，一日三次，服一個(gè)半月。電話隨訪足痛近4個(gè)月無明顯發(fā)作，終于可以下蹲，改丸劑后尿酸有所反彈，腎結(jié)石同前。

按：痛風(fēng)是尿酸鹽沉積所致的結(jié)晶相關(guān)性關(guān)節(jié)病。急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，好發(fā)于下肢，90％累及第一跖趾關(guān)節(jié)，95％為男性。頑固者病情反復(fù)、纏綿難愈，日久可形成痛風(fēng)石，破壞關(guān)節(jié)，甚至損害腎臟。

雖然不同患者體質(zhì)差異較大，辨證論治各不相同，但以上發(fā)病特點(diǎn)相對(duì)鮮明，據(jù)此可將痛風(fēng)痹證歸為“濕毒、虛陷、痰瘀、器損”四態(tài)。

本病早期多為飲食不節(jié)所致，病發(fā)紅腫熱痛，男性多見，病程纏綿，提示濕毒之態(tài)，也就是尿酸過多或沉積。本病反復(fù)難愈，即使飲食嚴(yán)格控制后，尿酸仍可居高不下，此為脾虛運(yùn)化乏力之據(jù)。

病位多在下肢，而第一跖趾關(guān)節(jié)為脾經(jīng)所屬，故可察脾虛而邪氣下陷之態(tài)。土濕能陷于身體下部，往往又有主下的腎氣不足的因素在內(nèi)，此又當(dāng)細(xì)辨?？汉Τ兄?，土克水易，故而虛陷之態(tài)主要是指脾虛下陷。久病入絡(luò)，或痰瘀互結(jié)于皮下，形成痛風(fēng)石，而呈現(xiàn)后期的痰瘀之態(tài)。瘀久損傷筋骨及腎絡(luò)，此為末期的器損之態(tài)。

濕、虛、瘀、損大略如此，而慢性者多為本虛標(biāo)實(shí)，其中虛態(tài)貫穿疾病始終。