廖世煌教授談辨證論治基本方法

　作者：廖世煌

廖世煌，男，1943年生。廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，對(duì)《金匱要略》有較深造詣和獨(dú)特見(jiàn)解。熟悉經(jīng)典著作內(nèi)容，善于應(yīng)用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證方法診治常見(jiàn)病、多發(fā)病及部分危重、疑難病證。

我最近寫(xiě)了一本書(shū)《金匱的辨證方法與臨床應(yīng)用》，由人民衛(wèi)生出版社出版，鄧?yán)辖o我提了一個(gè)序言，他說(shuō)現(xiàn)在很多地方都不重視經(jīng)典著作，其實(shí)經(jīng)典著作是臨床的基礎(chǔ)，是臨床必讀之書(shū)，但現(xiàn)在很多的年輕人讀了經(jīng)典以后不會(huì)用經(jīng)典，臨床的辨證能力和治療水平江河日下。所以我認(rèn)為，現(xiàn)在對(duì)中醫(yī)提發(fā)展、求新的情況多了，而繼承少了，所以很多人畢業(yè)以后，在臨床上不懂得如何用中醫(yī)的理法方藥去進(jìn)行辨證論治，他們所想到的就是怎么樣來(lái)做檢查，西醫(yī)診斷什么病，然后根據(jù)有關(guān)的資料對(duì)這個(gè)病來(lái)開(kāi)方，基本上都是西醫(yī)的思維，所以他們用中醫(yī)中藥來(lái)看病看不好，沒(méi)有療效。我認(rèn)為這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵主要在于對(duì)中醫(yī)的辨證論治還沒(méi)有掌握好，他們思考的都是西醫(yī)的理論，是在用西醫(yī)的理論來(lái)指導(dǎo)中醫(yī)的用藥，這是廢醫(yī)存藥，這樣怎么能夠在臨床上醫(yī)好病呢？辨證不準(zhǔn)確不細(xì)心，只考慮西醫(yī)的理論，炎癥就用清熱解毒，心血管病、心絞痛就用活血化瘀，用這些理論來(lái)指導(dǎo)中醫(yī)的用藥，我認(rèn)為十個(gè)有八個(gè)都是失敗的。

現(xiàn)在有人提出要廢除中醫(yī)，昨天晚上我看了鳳凰電視臺(tái)，在爭(zhēng)論偽科學(xué)的問(wèn)題。其中有一個(gè)全國(guó)知名的科學(xué)家，他就說(shuō)中醫(yī)的理論，特別是陰陽(yáng)五行理論是很荒謬的，一個(gè)人跟金木水火土有什么關(guān)系？馬上就有很多人辯駁他，其中有一個(gè)名老中醫(yī)，他說(shuō)你提出這個(gè)問(wèn)題說(shuō)明你對(duì)中醫(yī)是不了解的，或者是一知半解的，你這種思維是最低級(jí)的認(rèn)知，即使你是科學(xué)家，但你不懂中醫(yī)，對(duì)中醫(yī)不了解又怎么能說(shuō)中醫(yī)的理論不科學(xué)？前段時(shí)間出現(xiàn)一些人叫囂廢除中醫(yī)的，我在想他們?yōu)槭裁匆獜U止中醫(yī)？主要的問(wèn)題就是他們對(duì)中醫(yī)的理論不了解，對(duì)中醫(yī)的現(xiàn)狀、歷史，對(duì)中醫(yī)從古到今在臨床上治好了多少病人他們不知道。更重要的是這個(gè)先生可能是“自學(xué)”了幾年中醫(yī)吧，看病時(shí)可能中醫(yī)的理論是對(duì)著書(shū)本上來(lái)抄，治了張三不行、李四不行、王六也不行，都沒(méi)有效，所以惱羞成怒，罵中醫(yī)不行。事實(shí)上，他根本就還沒(méi)有進(jìn)門(mén)，不知道中醫(yī)的精華——辨證論治的實(shí)質(zhì)多么重要，所以他用起來(lái)沒(méi)有效就罵中醫(yī)，為什么不罵罵自己？是自己做醫(yī)生做的不行還是中醫(yī)不行？當(dāng)然，中醫(yī)不可能全部病都醫(yī)好，它也有很多缺點(diǎn)，但西醫(yī)有沒(méi)有？西醫(yī)不一樣有很多病不能醫(yī)好？既然都說(shuō)西醫(yī)科學(xué)，為什么還有那么多病不能治好，說(shuō)明西醫(yī)里面也有問(wèn)題，也有缺點(diǎn)。所以你對(duì)中醫(yī)不能夠求全責(zé)備。

所以作為一個(gè)中醫(yī)，特別是學(xué)過(guò)經(jīng)典著作的人，一定要掌握辨證論治的方法，經(jīng)典著作都是辨證論治的基礎(chǔ)，它里面的每一條條文所講的都是辨證的要點(diǎn)，所以是臨床的必讀之書(shū)，中醫(yī)的經(jīng)典是樹(shù)根和樹(shù)干，后世的內(nèi)科學(xué)是樹(shù)枝和樹(shù)葉。現(xiàn)在也有一股錯(cuò)誤的導(dǎo)向，認(rèn)為內(nèi)科學(xué)包打天下，經(jīng)典著作可以不要了，我認(rèn)為這是錯(cuò)誤的。所以我選這個(gè)題目主要就是講一講關(guān)于《金匱要略》是怎么辨證的。我認(rèn)為要在臨床上取得療效，最重要的就是辨證的準(zhǔn)確，要辨證準(zhǔn)確就要細(xì)心、細(xì)致，這些經(jīng)典著作給我們提供了很好的臨床辨證方法。要用好經(jīng)典著作，要用好《金匱要略》的理法方藥，要從哪里開(kāi)始？必須從辨證開(kāi)始。我們學(xué)經(jīng)典著作不是單純用它的方，更重要的是要學(xué)它的辨證方法和理論，只有臨床辨證準(zhǔn)確了才能夠用得上經(jīng)方。學(xué)過(guò)《金匱》的人都知道，《金匱》是運(yùn)用整體觀和臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)對(duì)內(nèi)科雜病及部分外科和婦產(chǎn)科疾病進(jìn)行辨證論治的典范。這點(diǎn)大家都很清楚，那么你學(xué)習(xí)了《金匱》以后要在臨床上能夠運(yùn)用，最重要的是要知道它是怎么辨證的，掌握辨證論治的方法，是提高臨床能力十分重要的條件。

講到辨證，主要是介紹我在臨床實(shí)踐中的體會(huì)。在臨床上我也走了很多彎路，畢業(yè)出來(lái)以后剛開(kāi)始也是坐冷板凳，因?yàn)闆](méi)有病人找我看，原因第一是病人不了解，第二是自己也知道剛從學(xué)校畢業(yè)出來(lái)沒(méi)有多少料子，特別是臨床辨證的方法還沒(méi)有完全掌握。雖然經(jīng)典著作也學(xué)過(guò)，內(nèi)、外、婦、兒科都學(xué)過(guò)，但是基本的東西沒(méi)有掌握。因此，我在臨床上每看一個(gè)病，在下班回去以后，對(duì)一些比較重和比較疑難的病例，都要反復(fù)的去想，不單是反復(fù)地想，而且不斷地找以前學(xué)過(guò)的經(jīng)典著作，《傷寒》、《金匱》、《溫病》，不斷地去復(fù)習(xí)，還學(xué)習(xí)別人是怎么辨證的，為什么別人有療效而我沒(méi)有或者療效不好，所以我看了很多辨證論治的書(shū)，特別是北京中醫(yī)藥大學(xué)秦伯未教授的著作，還有方藥中教授寫(xiě)的《辨證論治七講》等等關(guān)于辨證論治的書(shū)籍，根據(jù)這些書(shū)的提示，我逐漸用他們的方法在臨床上不斷地進(jìn)行體會(huì)、驗(yàn)證、總結(jié)。我認(rèn)為臨床上要學(xué)會(huì)《金匱要略》的辨證論治方法，首先必須要學(xué)習(xí)中醫(yī)的辨證論治的基本方法。所以在講《金匱要略》的辨證論治之前，我先對(duì)辨證論治的基本方法進(jìn)行論述。

一、辨證論治的基本方法

中醫(yī)的辨證方法有很多，我體會(huì)最深的有下面兩個(gè)常用而且有效的方法：第一是抓主癥明兼癥法，第二是綜合分析辨證法。這兩種方法是最重要的，而且這兩種方法也貫穿在《金匱要略》辨證方法里面。

（一）什么是辨證論治

在講到辨證方法之前，我想先講一講什么是辨證論治，對(duì)這個(gè)“證”字，言字旁的證，對(duì)它的涵義有很多說(shuō)法，有人認(rèn)為它是證候群，有人認(rèn)為是癥狀，有人認(rèn)為是證據(jù)。我個(gè)人的看法是辨證的證就是指證據(jù)，就跟審案一樣，要定這個(gè)人的罪就一定要找出足夠的證據(jù)，那么我們中醫(yī)的辨證也是一樣，要下結(jié)論，要判斷這個(gè)到底是什么?。渴裁醋C型？病因是什么？病機(jī)是什么？就必須要找到證據(jù)，這個(gè)證據(jù)包括了各種的癥狀、體征和產(chǎn)生這個(gè)疾病的病因，或者是發(fā)病的條件，甚至還包括這個(gè)病人曾經(jīng)吃過(guò)什么藥，吃了藥以后有什么變化，現(xiàn)在的情況怎么樣，這些都是證據(jù)。所謂辨證就是拿到足夠的證據(jù)，就是收集患者的各種癥狀、體征、脈象、舌象，包括他發(fā)病的病因和變化的過(guò)程等等，來(lái)進(jìn)行分析、辨別、歸納，從而做出正確診斷的過(guò)程。經(jīng)典著作的條文對(duì)于癥狀的敘述是很精煉的，但是臨床上病人的病情是很復(fù)雜的，很少按照原文所講的癥狀而原封不動(dòng)的使用某條方，這個(gè)機(jī)會(huì)是比較少的，當(dāng)然也不是沒(méi)有，但是臨床上大部分情況都是要經(jīng)過(guò)細(xì)致的辨證以后做加減，通過(guò)不同的加減來(lái)適應(yīng)不同病人的需要，這樣才能收到療效。所以辨證的時(shí)候一定要運(yùn)用中醫(yī)的理論來(lái)進(jìn)行分析、辨別、歸納，這個(gè)過(guò)程就叫做理，就是用中醫(yī)的理論來(lái)進(jìn)行分析和歸納。所謂論治就是根據(jù)辨別診斷的結(jié)果，包括病名、病因、病機(jī)，或者是病位、病性，從而制定出治療方法的過(guò)程，我們立法一定要根據(jù)他的病因、病機(jī)來(lái)制定。然后根據(jù)這個(gè)法來(lái)選方用藥。我認(rèn)為中醫(yī)必須要具備理、法、方、藥這四個(gè)字，離開(kāi)了這四個(gè)字，用西醫(yī)的理論去指導(dǎo)中醫(yī)的用藥就是廢醫(yī)存藥，是很難收到效果的。

（二）辨病和辨證的關(guān)系

中醫(yī)的辨證論治就包括辨病、辨證這個(gè)理的過(guò)程。通過(guò)辨證，第一辨出是什么病，然后再進(jìn)一步辨出是什么證型，也就是說(shuō)病機(jī)是什么，在《金匱要略》里面一個(gè)病有很多個(gè)方藥，譬如胸痹病的主癥，如“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，這是典型癥狀，用栝樓薤白白酒湯，是不是所有的胸痹病人都可以用栝樓薤白白酒湯？當(dāng)然不是，所以張仲景就又出了一個(gè)栝樓薤白半夏湯，“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之”。有的病人是“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)，脅下逆搶心”，這是寒氣引起的胸痹，那就不是栝樓薤白白酒湯或栝樓薤白半夏湯所能適應(yīng)的了，而是枳實(shí)薤白桂枝湯或者是人參湯。所以每一個(gè)病都有很多方藥，就是因?yàn)橥环N病在不同人身上出現(xiàn)的病機(jī)不同，因?yàn)槟挲g、飲食、體質(zhì)、性別等方面的差別，同一種病在不同人身上有不同的病機(jī)表現(xiàn)，因此就不能夠用一條方來(lái)治療所有的這種病，那么這個(gè)就是辨病和辨證的關(guān)系。大家都知道胸痹心痛是用栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯，或者枳實(shí)薤白桂枝湯，或是人參湯這些來(lái)治療，但是不是臨床上所有的人都可以用這些方呢？也不一定。譬如有一個(gè)54歲的男性病人，他每次跟別人吵架后都會(huì)感覺(jué)到胸悶、胸脹而且胸痛，悶痛，甚至一天可以發(fā)作四五次，每次發(fā)作都是3~5分鐘。從病因上來(lái)說(shuō)，它都是每一次跟別人吵架才發(fā)生的，同時(shí)伴有頭暈、口苦、口干、失眠、夢(mèng)多、飲食減少、短氣、舌紅苔黃、脈弦數(shù)這些癥狀，那么對(duì)這個(gè)病人，我們就不能用《金匱要略》的栝樓薤白白酒湯或栝樓薤白半夏湯來(lái)治療，很明顯的，從病因上來(lái)說(shuō)，他是由于惱怒傷肝、肝氣郁結(jié)，從癥狀上來(lái)說(shuō)是明顯的肝郁氣滯、肝郁化火、肝脾不和的表現(xiàn)，所以對(duì)這個(gè)病人可以用小柴胡湯跟栝樓薤白白酒湯或者栝樓薤白半夏湯合并，或者是加減。因此同一種病在不同人身上的病機(jī)是不同的，是有千差萬(wàn)別的，用方必需要做加減，必須要根據(jù)病人的具體情況來(lái)進(jìn)行立法、選方。

中醫(yī)的辨證包括辨病和辨證兩個(gè)方面，辨病首先要進(jìn)行辨病，所以《金匱要略》對(duì)每一個(gè)病都提出了它的主癥，就如剛才提到的胸痹的主癥，還有狹義痰飲病的主癥“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，支飲病的主癥“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，這些都是指出了一個(gè)病的主癥。臨床上我們進(jìn)行辨病和辨證，首先是辨病，其次是辨證，即辨證型。我認(rèn)為辨證比辨病更重要，如果你診斷了這個(gè)人是什么病，卻不再進(jìn)一步的辨證，而就用這個(gè)方來(lái)去治療，那么療效肯定會(huì)受很大的影響。所以中醫(yī)的辨證和辨病的關(guān)系是：辨病是辨矛盾的普遍性，辨證是辨矛盾的特殊性。普遍性是指所有患這個(gè)病的人他們共同的，或是病機(jī)、或是癥狀上的共同點(diǎn)，也可以說(shuō)是矛盾的共性，特殊性則是指不同的人患了這種病以后有病機(jī)上的不同，或者是病因上的差別。而我們中醫(yī)治療必須要針對(duì)矛盾的特殊性，只有針對(duì)特殊性才能夠出療效。所以現(xiàn)在有些科研研究一條方治療西醫(yī)的什么病，文章里寫(xiě)的療效很好，80%~90%的都有，這個(gè)方法我認(rèn)為是不可取的，理由就是針對(duì)性不強(qiáng)，除非你所選的病人都有這條方所適應(yīng)的病因病機(jī)，要不然就不會(huì)有效。我們?cè)谂R床上辨證的時(shí)候往往都是辨病和辨證同時(shí)進(jìn)行的，首先要明確是什么病，把病人很多復(fù)雜的癥狀縮小到某一個(gè)范圍里面，就像你要找某個(gè)人就要知道這個(gè)人在什么地方，然后在這個(gè)病的范圍里面來(lái)再進(jìn)一步的進(jìn)行辨證，辨出它的病因和具體的病機(jī)，而且在辨證過(guò)程中需要很細(xì)致的把每一個(gè)癥狀，每一個(gè)體征，舌、脈等方方面面都必須要分析清楚，這樣才能夠做到正確的診斷，這就是辨證和辨病的關(guān)系。

必須要說(shuō)明的是，中醫(yī)的辨病和西醫(yī)的辨病是有很多差別的，不能拿西醫(yī)的病名來(lái)指導(dǎo)中醫(yī)的用藥，更不能拿西醫(yī)的理論來(lái)指導(dǎo)中醫(yī)的用藥。西醫(yī)是屬于還原醫(yī)學(xué)，它對(duì)人體的研究就是從臟腑、組織，然后研究到細(xì)胞，細(xì)胞上不能解決問(wèn)題就跑到分子學(xué)去，到物理化學(xué)里面去尋找，所以它是還原醫(yī)學(xué)，它診斷疾病必須要借助很多檢查，除了病人的癥狀，發(fā)病的過(guò)程，還要借助很多輔助的檢查，包括抽血化驗(yàn)、B超、CT、MR等，有些檢查一次都一萬(wàn)多塊錢(qián)，當(dāng)然它對(duì)病情的診斷是比較明確、比較詳細(xì)，這點(diǎn)是無(wú)可否認(rèn)的。而中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，我認(rèn)為是比較接近于系統(tǒng)論，什么是系統(tǒng)論呢？系統(tǒng)論科學(xué)最基本的就是，認(rèn)為世界上一切事物，主要是物質(zhì)，都是由大小不同的系統(tǒng)所組成的，而每一個(gè)系統(tǒng)都是由兩個(gè)以上的要素所組成的。譬如說(shuō)水是由氫原子和氧原子兩個(gè)要素組成的，而這兩個(gè)要素組成系統(tǒng)以后，這個(gè)系統(tǒng)的性質(zhì)并不是組成它的要素之間的簡(jiǎn)單相加，它的性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了很大的改變。系統(tǒng)論認(rèn)為，這些要素之間存在著很多復(fù)雜的相互關(guān)系，是不能夠分割的，而這個(gè)系統(tǒng)組成了以后，跟外界又有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。那么中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)人體生理的認(rèn)識(shí)也是這樣，最起碼中醫(yī)認(rèn)為人體的系統(tǒng)是由肝、心、脾、肺、腎五大系統(tǒng)所組成的，這五個(gè)系統(tǒng)之間都是相互聯(lián)系的，如相生、相克、相乘、相侮等聯(lián)系，所以中醫(yī)是一個(gè)系統(tǒng)論科學(xué)，它對(duì)人體生理病理的認(rèn)識(shí)和研究方法跟西醫(yī)不一樣，所以不能夠拿西醫(yī)的理論來(lái)來(lái)解釋中醫(yī)，兩者的方法不同。所以我在這里主要是提出，我們中醫(yī)的辨病，西醫(yī)也要明確是什么病，但是兩者是有差別的，不能夠混為一談。

（三）兩種基本的辨證方法

接下來(lái)講臨床上最常見(jiàn)的辨證方法，我認(rèn)為最重要，也是首先要掌握的有兩種，第一種是抓主癥明兼癥法；第二種是綜合思維法。這兩種方法如果掌握好了，在臨床上用得熟悉了，那么對(duì)病人的所有的癥狀就會(huì)自自然然地很細(xì)心地進(jìn)行辨證。

1、抓主癥明兼癥法

抓主癥、明兼癥是什么意思呢？就是從主癥和兼癥兩個(gè)方面去進(jìn)行辨證。第一步是從主癥辨，譬如這個(gè)病人發(fā)熱是他的主癥，那么必須要在發(fā)熱這個(gè)主癥里面進(jìn)行初步的辨證，首先看他發(fā)熱的時(shí)間有多久，如果發(fā)熱是一周，或者是十天八天，那么一般來(lái)說(shuō)多考慮為外感發(fā)熱。然后是了解發(fā)熱有什么特點(diǎn)，如果是午后開(kāi)始熱，熱勢(shì)比較高，那么我們可以想一想中醫(yī)的經(jīng)典著作中午后出現(xiàn)熱勢(shì)比較高的疾病有哪些？《金匱》里面提出“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕”，就是說(shuō)風(fēng)濕病就可以出現(xiàn)午后發(fā)熱比較高的，另一個(gè)是《傷寒論》六經(jīng)辨證的陽(yáng)明病，陽(yáng)明里實(shí)證也是午后才會(huì)出現(xiàn)高燒的，那究竟是屬于哪一種？是屬于風(fēng)濕病還是屬于陽(yáng)明里實(shí)證，到這里還不能夠完全的肯定。其次我們從病人汗出以后熱不解的癥狀來(lái)看，這種情況多數(shù)是風(fēng)邪夾雜濕邪，因?yàn)闈竦谋拘跃褪侵貪狃つ?，所以雖然有汗出，風(fēng)氣去了但濕氣不去，正如《金匱·痙濕暍病脈癥》篇原文所講的“但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也”。所以從主癥來(lái)辨，發(fā)熱一周，午后熱甚可能是風(fēng)濕，從汗出熱不解這個(gè)特點(diǎn)來(lái)看也是濕邪所引起的，通過(guò)對(duì)主癥的特點(diǎn)一辨，初步的反映可能是風(fēng)濕在表。第二步是明兼癥，病人有惡風(fēng)的癥狀，于是我們把惡風(fēng)與發(fā)燒結(jié)合起來(lái)，發(fā)熱一周，午后比較甚，而且現(xiàn)在又有惡風(fēng)的癥狀，這樣一聯(lián)系，那么這個(gè)病人肯定就不是病在陽(yáng)明里實(shí)證，因?yàn)樗袗猴L(fēng)，很可能是風(fēng)邪在表，同時(shí)患者體倦乏力、腹部隱痛、食欲不振、食后腹脹腹痛、大便不暢、小便短赤、舌紅苔黃、脈滑細(xì)，對(duì)這些癥狀依次來(lái)分析，體倦乏力多由濕邪內(nèi)阻，阻礙氣血運(yùn)行所引起，食欲不振就是因?yàn)槠闈裥八В\(yùn)化功能失職，食后腹脹是氣機(jī)阻滯，食阻氣滯，腹部隱痛也是由于食阻氣滯不行，雖然便溏，但是大便不爽，這是濕邪化熱；小便短赤也是濕邪化熱，舌紅是里熱，苔黃膩或者是黃白相間也是里濕化熱的現(xiàn)象。所以從這個(gè)兼癥里面把他每一個(gè)癥狀進(jìn)行辨別，最后得出的一個(gè)綜合結(jié)果，就是里濕化熱而且氣機(jī)阻滯。第三步是診斷，診斷就是《金匱》所講的濕病，風(fēng)濕在表，里濕化熱，而且有氣機(jī)阻滯，這是它的病機(jī)。第四步立法，立法必須要根據(jù)病機(jī)來(lái)進(jìn)行，要宣肺祛風(fēng)除濕，還要清熱利濕行氣，所以這個(gè)病人如果用《金匱》里面的麻杏苡甘湯，或者用后世的藿香正氣丸，效果都是不理想的，因?yàn)樗牟C(jī)是表風(fēng)里實(shí)，并有里實(shí)化熱，而藿香正氣丸的病機(jī)是表寒里濕，濕重?zé)彷p，所以現(xiàn)在不單要利濕，而且要清熱，還要行氣。所以根據(jù)這個(gè)法選方，風(fēng)濕在表就選麻杏苡甘湯，里熱可以選三仁湯和黃芩滑石湯合起來(lái)進(jìn)行治療。這是一個(gè)實(shí)際病例，也是用麻杏苡甘湯、黃芩滑石湯和三仁湯進(jìn)行加減治好的。這是第一種方法抓主癥、明兼癥法。

2、綜合分析法

綜合分析法適用于病人的主癥不明確，或者是一個(gè)昏迷的病人，或者是病人的臨床癥狀很復(fù)雜，在主癥里面無(wú)可辨，無(wú)論拿他那個(gè)主癥都很難辨，在這個(gè)情況下就必須用到綜合分析法。綜合分析法就是將病人的所有的癥狀一個(gè)一個(gè)地進(jìn)行分析，然后再把他們結(jié)合起來(lái)，辨出病因病機(jī)。例如病人表現(xiàn)為腹部陣發(fā)隱痛、大便溏而不爽、胃腹脹滿(mǎn)、食欲不振、噯氣、小便黃、睡眠不佳、脈滑數(shù)、舌邊紅、苔黃膩，按診腹部軟沒(méi)有包塊。那么我們從每一個(gè)癥狀來(lái)進(jìn)行辨別，病人腹部隱隱作痛，從這個(gè)癥狀上來(lái)看，寒熱虛實(shí)都可以出現(xiàn)腹部隱痛，甚至產(chǎn)后婦人出血過(guò)多也會(huì)出現(xiàn)腹部隱痛，所以這個(gè)癥狀無(wú)可辨，可虛、可實(shí)、可寒、可熱。問(wèn)題是病人有大便溏而不爽，便溏但是拉不干凈，我們?cè)谂R床不能聽(tīng)到病人說(shuō)便溏，就是便溏，還要問(wèn)清楚大便是不是很爽快，有沒(méi)有拉不干凈的感覺(jué)，如果拉不干凈，雖然溏那就是溏而不爽的表現(xiàn)，也就是說(shuō)濕邪有化熱的趨勢(shì)，這點(diǎn)是很重要的。腹部脹滿(mǎn)是濕阻氣滯，食欲不振也是由于濕阻，脾胃虛弱健運(yùn)失職引起的，噯氣，吃一點(diǎn)東西感覺(jué)到很飽，經(jīng)常要噯氣，那么這個(gè)主要是因?yàn)槠⒅魃?、胃主降，脾胃有濕邪的阻滯，氣機(jī)就會(huì)出現(xiàn)困郁，受到困郁以后應(yīng)該下行的氣不能下行，不能下行就反上逆，所以病人總感覺(jué)到噯氣。小便黃短是下焦?jié)駸岬谋憩F(xiàn)。睡眠不好，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題我們?cè)谂R床上必須要問(wèn)清楚，睡眠不好是不是平常沒(méi)有的？如果平常都是睡眠不好的那就不同，如果是得了這個(gè)病以后才出現(xiàn)睡眠不好的，因?yàn)樯厦婧芏喟Y狀都表現(xiàn)為濕熱，那么睡眠不好肯定是濕熱影響的，濕熱熏蒸，影響心神所引起的，所以不要一提到睡眠不佳就認(rèn)為是心陰不足或是心血不足，很多情況下濕熱內(nèi)阻也會(huì)引起的。脈象滑數(shù)那也是濕熱；舌邊紅，苔黃膩也是濕熱。所以綜合上面所有的癥狀，得出來(lái)的結(jié)論就是胃腸道濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯。那么根據(jù)這個(gè)辨證得出來(lái)的結(jié)論進(jìn)行診斷，病名是濕病，證型是胃腸濕熱內(nèi)阻，氣機(jī)阻滯，所以治療的法則就必須根據(jù)病機(jī)，健脾利濕，清熱行氣，用藿樸夏苓湯、黃芩湯，或者是黃芩滑石湯聯(lián)合加減。我個(gè)人很喜歡用救必應(yīng)、火炭母、綿茵陳，這些藥物清熱利濕效果很好。

再如下面這個(gè)病例，一個(gè)湖南來(lái)的病人，因?yàn)榈昧祟?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，慕名來(lái)到我們這里求診，入院以后經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)還有甲狀腺功能亢進(jìn)的現(xiàn)象，西醫(yī)診斷的病名就是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。治療了兩三個(gè)星期，沒(méi)有什么明顯的好轉(zhuǎn)，我去看的時(shí)候，她講了很多癥狀，有短氣乏力，不想吃，便溏而不爽、拉不干凈、有里急后重感，下肢浮腫，關(guān)節(jié)腫痛，咽喉痛，口干，心悸失眠，四肢關(guān)節(jié)腫痛。然后我就問(wèn)她：你講了這么多，你感覺(jué)最不舒服的是什么？她說(shuō)：醫(yī)生，我哪里都不舒服，睡不著很辛苦，心慌心跳，四肢關(guān)節(jié)又痛，很疲倦，樣樣都感覺(jué)到很辛苦。這個(gè)病不論從哪一個(gè)癥狀來(lái)辨都很難辨，所以我就進(jìn)行綜合辨證，她有四肢關(guān)節(jié)腫痛，還有大便溏而不爽，還有納呆，短氣乏力，這些癥狀結(jié)合起來(lái)一一分析。我認(rèn)為這是一個(gè)脾胃虛弱，中氣不足，濕邪內(nèi)阻，濕郁化熱，就是有濕熱在里的表現(xiàn)；第二是她有心悸、心慌和失眠，舌紅苔白而干，我就考慮這是由于心陰不足，不能夠養(yǎng)心安神的表現(xiàn)；可是她又有煩躁易怒，她母親陪著她，說(shuō)她脾氣很不好，很容易發(fā)脾氣，口苦口干，還有心悸失眠，這些癥狀綜合起來(lái)是一個(gè)肝心陰虛的癥狀；還有下肢浮腫，是由于脾虛濕邪內(nèi)阻，水氣留滯在四肢的表現(xiàn)。所以她一方面有關(guān)節(jié)腫痛，一方面有下肢浮腫，綜合起來(lái)這個(gè)病人是一個(gè)肝心陰虛和心脾兩虛、陰虛內(nèi)熱；另外她有咽喉痛、口干，這是陰虛內(nèi)熱加上有濕熱內(nèi)阻所引起的，又有陰虛又有濕熱，所以陰虛有濕有熱、心脾兩虛，這就是綜合辨證的結(jié)果。通過(guò)辨證我就選用養(yǎng)心的生脈散加上柏子仁；養(yǎng)肝的我用《金匱》的酸棗仁湯去川芎；健脾方面我選用參苓白術(shù)散，因?yàn)樗凉裼艋療嵊钟锌诳嗟默F(xiàn)象，所以參苓白術(shù)散里面我取了健脾利濕方面的藥，如薏仁、扁豆、蓮子；因?yàn)樗懈∧[所以又加了漢防己、茯苓；還加了蒲公英20g，因?yàn)橛袧裼艋療?。這個(gè)病人吃了以后，到第二周查房的時(shí)候，睡眠飲食就有明顯好轉(zhuǎn)了，喉嚨也不痛了。第三周查房時(shí)失眠心悸這些癥狀明顯改善了，能夠睡三四個(gè)小時(shí)了。這個(gè)病人就一直住在病房，給她調(diào)治了一個(gè)半月，先后用這個(gè)方進(jìn)行加減，最后類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛都明顯的好轉(zhuǎn)了。這個(gè)病人就是一個(gè)病情復(fù)雜的，需要用到綜合分析方法的病例。

在運(yùn)用經(jīng)方的過(guò)程中也經(jīng)常需要用到綜合分析法，因?yàn)榻?jīng)方的每一個(gè)病，無(wú)論太陽(yáng)病也好，陽(yáng)明病也好，還是《金匱》的黃疸病、胸痹，或者是肺痿、肺癰這些病，都有比較多的癥狀，不能夠單憑一個(gè)癥狀就去診斷，癥狀比較多的就必須去綜合分析。譬如說(shuō)小柴胡湯證，雖然原文講到“但見(jiàn)一證便是”，可是我體會(huì)到，臨床上不能夠單憑一個(gè)癥狀就說(shuō)它是小柴胡湯證，你能單憑一個(gè)口苦，單憑一個(gè)目眩頭暈就診斷它是小柴胡湯證嗎？肯定不行，這樣用藥效果肯定不好，我認(rèn)為必須要兩個(gè)或者三個(gè)以上的癥狀結(jié)合起來(lái)，才能夠比較肯定這個(gè)病人是邪在少陽(yáng)的小柴胡湯證，這個(gè)時(shí)候也必需要用綜合分析的方法。臨床上很多病，譬如說(shuō)胸痹病，喘息咳唾，胸背痛，有幾個(gè)癥狀，那么也是需要用到綜合分析的方法，才能夠明確診斷?？傊诿恳粋€(gè)病人的身上，他所有的癥狀最好能夠用一個(gè)病機(jī)去解釋?zhuān)绻粋€(gè)病機(jī)解釋不了的，就要用兩個(gè)以上的病機(jī)來(lái)解釋?zhuān)腿缯f(shuō)剛才那個(gè)小女孩的癥狀，一個(gè)病機(jī)就不能解釋她所有的癥狀，這種情況下如果只用一個(gè)方去治療肯定就會(huì)遇到問(wèn)題。這就是第二種方法綜合分析辨證法。