在臨床上，幽門螺桿菌（Hp）根除失敗的現象隨著抗生素耐藥率增高等諸多因素的影響而變得越來越突出。在這里，我們將一次或多次治療失敗的Hp感染統(tǒng)稱為難治性Hp感染（refractory Helicobacter pylori infection，RHPI）。下面，我將結合自己對Hp相關研究的知識和治療經驗就如何應對難治性Hp感染向大家做一下介紹。

來源：李大夫的小文藝（ID：qilushusheng）

作者：齊魯書生

1. 拋棄錯誤的觀念

“治療兩次以上如果還是失敗就不建議再繼續(xù)治療了。”

雖然很多同行持有這種觀點，但我在這里要冒昧的表達我的反對意見。是否繼續(xù)治療不應由治療失敗的次數而定，而應當由患者的病情需要即適應癥而定。

如果患者有消化性潰瘍、胃癌家族史、胃粘膜癌前病變等指南強烈推薦的適應證，若同時無其他禁忌，我們是必須要將Hp徹底根除的。但是對于其他有消化不良癥狀的一般適應癥患者應如何決策呢？我認為在尊重患者意愿的前提下，應積極根除，但可以從長計議。

2. 導致Hp根除失敗的常見原因

導致Hp根除失敗的常見原因主要包括抗生素耐藥、患者對方案的依從性差、治療方案不規(guī)范（療程和/或劑量不足）、藥物本身性能不足、CYP2C19快代謝型等。牢記和深入分析這些原因是我們指導患者下一步治療的重點。

3. 面對RHPI的患者，我們需要如何問診？

詳細詢問患者既往治療時應用的藥物種類、劑量和療程，藥物的種類最好具體到商品名。

充分評估患者對既往方案的依從性和可能影響依從性的因素，如不良反應等。

4. 抗生素敏感性試驗的價值如何？

抗生素敏感性試驗可以對敏感性抗生素進行精確挑選，進而便于高效地對Hp加以清除，是根除Hp治療的良好工具。然而，目前國內開展該試驗的地區(qū)較少，多數患者無法享受其帶來的益處。

5. 如何經驗性地選擇抗生素？

對于有克拉霉素、硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑等）、喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星等）等抗生素使用史的患者，應避免再次使用這些藥物。因為這些抗生素在初次使用之后極易產生耐藥。

對于阿莫西林、呋喃唑酮，其有反復應用不易耐藥的特點，故可在下一次方案中繼續(xù)應用。

選擇耐藥率較低的阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素組成根除方案，避免使用的甲硝唑（60%-70%）、左氧氟沙星（30%-38%）和克拉霉素（20%-38%）等在我國耐藥率本來就很高的抗生素。

其他非常規(guī)抗生素，如米諾環(huán)素、利福布汀等在補救治療中的作用也已得到了臨床研究的可定，可根據情況酌情應用。

6. 充分應用抗生素代謝和作用特點，合理調整劑量和用法。

阿莫西林在人體內的血藥濃度呈時間依賴性，把1000 mg bid改為500 mg qid應用可使患者的阿莫西林血藥濃度在全天維持在較高水平。

甲硝唑在人體內的血藥濃度呈劑量依賴性，增加甲硝唑的用藥劑量可使血藥濃度同時升高，進而使其殺菌能力增加。研究顯示，大劑量的甲硝唑可以部分克服其耐藥性，此外大劑量應用替硝唑（如500 mg tid）也被證明有類似的作用。

但是應當注意，在非常規(guī)應用上述藥物時，應充分考慮隨之而來的不良反應和對依從性的影響。

7. 如何選擇PPI種類及劑量？

PPI在人體內的代謝受CYP2C19基因多態(tài)性的影響。選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率。

此外，當有證據顯示或高度懷疑患者為CYP2C19快代謝型患者時，可以考慮應用雙倍劑量的PPI以保證抑酸效果。

8. 如何選擇補救治療的方案？

如果有條件進行抗生素敏感性試驗，可選擇兩種敏感性抗生素聯(lián)合一種PPI組成三聯(lián)方案進行Hp根除治療。

如果無法進行抗生素敏感性試驗，則應經驗應性地選擇四聯(lián)方案進行根除治療。序貫方案在我國大陸地區(qū)已經證明不優(yōu)于標準三聯(lián)方案，故不應將其作為補救方案的選擇。伴同四聯(lián)方案和含鉍劑四聯(lián)方案根除Hp的效果相當，可根據情況加以選擇。

9. 如何選擇補救方案的療程？

循證醫(yī)學證據表明在補救治療時應采用14天療程。

10. 盡量使用原研藥，避免使用有效成分不足的藥物。

無論對于PPI還是抗生素，不同價格的藥物效果確有不同，應用原研藥可最大程度上保證患者的治療效果。這一點非常重要，因為所有對治療方案設計所做的努力都要最終落實到這一點上，仿制藥物甚至是劣質藥物是導致Hp根除失敗的重要原因之一。所以，在補救治療時藥物品牌的選擇尤為關鍵。

11. 重視患者依從性對治療效果的影響。

患者對治療方案的依從性是影響Hp根除率的主要因素之一?；颊邔χ委熕幬锏腻e服（如PPI鉍劑飯后服用）、漏服等會嚴重影響對Hp的根除效果。

對于RHPI患者，應充分評估其對方案的依從性。對于既往依從性較差或可能對未來方案依從不良的患者，應重視對其進行關于藥物用法的患者教育，以提高其依從性。

如果患者以往因藥物不良反應而出現依從性不好，此時我們應當盡量避免使用引起不良反應的同種藥物，或者酌情處方可以緩解不良反應癥狀的藥物，以提高其依從性。

12. 如何利用患者既往所用Hp根除方案的信息？

無論患者經治過幾次，用過多少種根除方案，我們首先要做的就是盡力將其一一明確。然后，對所有方案的抗生素合并同類項，再按照第五條的方法選擇抗生素。

對導致根除失敗的可能原因（抗生素耐藥、患者對方案的依從性差、治療方案不規(guī)范（療程和/或劑量不足）、藥物本身性能不足、CYP2C19快代謝型等）作出分析，進而有目的地進行下一次根除方案的設計。

小結

Hp對胃粘膜病變的作用越來越受到人們的重視。將Hp胃炎作為一種傳染性疾病已經成為共識。根除Hp治療的增加和普及勢必會帶來更多的RHPI。作為臨床中比較棘手的RHPI，我們應當思路明確地加以應對。相信精心設計的根除方案可以有效應對絕大多數的RHPI。

以上是我就RHPI所做的一些總結，希望對各位同行的臨床工作有些許幫助。同時也歡迎各位老師的批評指正。

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我說說我的治療經歷，讓病友借鑒?？吹牡谝粋€醫(yī)生給我開的耐藥性較高的克拉霉素和雷貝拉唑加另一種藥，忘名了，一周的藥費就要400多，還要我吃完再去開，因為好像抗生素超400就開不出來了，兩周就得800多。我另外掛一專家號，我就把那個處方給他看，他說這種有耐藥性，另外給我開的阿莫西林（香港)，雷貝拉唑，痢特靈（五塊錢，好像醫(yī)用名叫呋喃唑哃，這個藥太便宜醫(yī)院沒有，那個醫(yī)生另開處方讓我到藥店買，真得碰到好醫(yī)生），三種藥吃半個月就好了，總藥費200多。吃之前呼氣值24，復查0.7。超過4就是超標。所以碰到有醫(yī)德的好醫(yī)生很重要。所以我分享下我的經過，讓更多患此病的人看到，少走彎路。