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黃金 趙雪 李蓓 周智廣 中南大學湘雅二醫(yī)院
糖代謝異常是非內(nèi)分泌科住院患者常見問題，嚴重影響各系統(tǒng)的疾病的發(fā)生發(fā)展，而目前對其尚未形成明確的管理規(guī)范
非內(nèi)分泌科住院患者糖代謝異常在一些特定疾病中發(fā)生率高雖有一些報道，但覆蓋的疾病種類不多，覆蓋的非內(nèi)分泌專科更少，且關(guān)注不夠，嚴重影響患者的臨床結(jié)局
有必要進一步探討和統(tǒng)一糖代謝異常的定義、診斷標準、篩查方法，評估和了解非內(nèi)分泌科住院患者糖代謝異常發(fā)生狀況，促進建立住院患者糖代謝異常的規(guī)范管理方案，保障患者安全
糖代謝異常嚴重危害人類的健康，高血糖與死亡、感染、傷口愈合不良以及心血管并發(fā)癥和住院天數(shù)增加等不良臨床結(jié)局相關(guān)[1]。2007至2008年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會調(diào)查我國20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%，糖調(diào)節(jié)受損（IGR）患病率為15.5%[2]，張雪揚等[3]研究表明，住院糖尿病患者入院原因前五位為慢性并發(fā)癥、感染、高血糖癥候群、腫瘤、急性并發(fā)癥，慢性并發(fā)癥是糖尿病患者入院的首要原因。糖尿病是多系統(tǒng)且復雜的疾病，患者因各種并發(fā)癥而收住于臨床各科室。血糖控制不佳會增加住院患者的發(fā)病率、死亡率并加重臨床結(jié)局惡化[4]。有效管理住院患者血糖可使死亡率、并發(fā)癥以及住院時間減少，降低住院成本[5,6]。因此，非內(nèi)分泌科住院患者病情復雜，其糖代謝異常的管理應更加個體化。我國對各專科糖代謝異?；颊叩墓芾砩腥狈σ?guī)范統(tǒng)一標準。本文就非內(nèi)分泌科住院患者的糖代謝異常研究現(xiàn)狀進行綜述，以便為非內(nèi)分泌科糖代謝異?；颊哐枪芾韺ふ腋逊桨柑峁﹨⒖家罁?jù)。
一、糖代謝異常的定義及其內(nèi)涵 廣義的糖代謝異常應包括高血糖和低血糖。住院高血糖包括：已知糖尿病、新診斷糖尿病、妊娠期顯性糖尿病、妊娠期糖尿病、糖尿病前期、應激性高血糖、藥源性高血糖等[7]。糖尿病前期又稱IGR，它包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量減低（IGT）。目前對高血糖的定義尚無統(tǒng)一標準，但美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會（AACE)/美國糖尿病協(xié)會（ADA）、美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）等[4,6]均建議將任意時點血糖> 7.8 mmol/L作為住院高血糖的診斷標準，在《中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》中也采納了這一標準[7]。低血糖的診斷標準為糖尿病患者血糖<3.9 mmol/L，非糖尿病患者<2.8 mmol/L[2]。低血糖是糖尿病患者藥物治療過程中的嚴重不良反應[8]，可導致死亡率增加、心律失常、腦葡萄糖代謝受損、炎性細胞因子和氧化應激增加等不良臨床結(jié)局，并增加醫(yī)療負擔以及醫(yī)療資源的利用[9,10]。凌雁等[11]研究發(fā)現(xiàn)，非內(nèi)分泌科住院患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）的檢測率分別為83.5%、3.3％和5.0%，非糖尿病患者中聯(lián)合檢測FPG和2hPG，糖代謝異常檢出率為45.7%，其中糖尿病和IGR檢出率分別為16.5％和29.2%。Gómez-Huelgas等[12]研究表明，1997到2007年間住院糖尿病患者原發(fā)性低血糖（低血糖為入院主要原因）的發(fā)生率為1.7%，繼發(fā)低血糖（低血糖發(fā)生在住院期間）發(fā)生率為2.8%，且繼發(fā)性低血糖可能與住院糖尿病患者死亡率和住院時間延長有關(guān)。
非內(nèi)分泌科住院患者合并糖代謝異常很常見，其糖代謝異常的管理面臨的獨特挑戰(zhàn)來自于患者不同的營養(yǎng)狀態(tài)和意識水平，以及間歇性血糖監(jiān)測的實踐限制，尤其是患者的安全[6]。因此，非內(nèi)分泌科的糖代謝異?；颊叩墓芾響鹞覀兊闹匾?。但目前對糖代謝異常的定義尚無統(tǒng)一標準，同時我國多采用回顧性調(diào)查研究非內(nèi)分泌科糖代謝異常的發(fā)生狀況，尚缺乏大規(guī)模的流行病學調(diào)查。
二、糖代謝異常的診斷和篩查方法 糖尿病的診斷是檢測血漿葡萄糖，以FPG、2hPG和（或）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）為標準。《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》仍采用WHO (1999年）糖尿病診斷和糖代謝狀態(tài)分類標準[2]。低血糖的診斷標準為糖尿病患者<3.9 mmol/L，非糖尿病患者<2.8 mmol/L。2009年ADA、國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）以及歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）推薦使用HbA1c>6.5％作為糖尿病的診斷標準。 ADA于2010年通過這一標準。較FPG、OGTT而言，HbA1c不需要空腹即可檢測，且其受患者日常干擾較小，在應激、疾病狀態(tài)時具有更大的分析穩(wěn)定性。但不同種族的患者HbA1c的水平也可能不同，且HbA1c檢測需要更多的成本投入，使其在發(fā)展中國家作為診斷標準較為受限[13]。我國尚缺乏HbA1c診斷切點的研究，因此未將其作為糖尿病診斷標準。
糖代謝異常的主要篩查方法包括預測糖尿病風險的篩查工具、FPG、OGTT等。有研究表明非侵入性篩查工具如風險評分法、篩查問卷法、危險因素分類樹法，風險計算器、回歸方程式法等可提高糖代謝異常的篩查效率，節(jié)約篩查成本[14]。然而，針對大面積人群篩查糖代謝異常時，非侵入性篩查工具較為適用，但對住院患者而言，F(xiàn)PG和OGTT更加便捷準確。單獨使用FPG或2hPG篩查會使一部分糖代謝異?；颊呗┰\。OGTT可提供多個時間點的血糖值，其中1h血糖可反映胰島素抵抗程度及β細胞功能，為個體化治療奠定基礎(chǔ)[15]。此外，HbA1c應用于住院高血糖患者的篩查是很有意義的，它能夠區(qū)分本身已存在的高血糖和應激性高血糖[16]。
三、糖代謝異常在非內(nèi)分泌科住院患者中的相關(guān)研究 1．代謝異常在非內(nèi)分泌科住院患者中的發(fā)生現(xiàn)狀：
Danaei等[17]對來自52個國家的流行病學調(diào)查進行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，21％的缺血性心臟病和13％的腦卒中患者的死亡與高血糖相關(guān)。高血糖是急性冠脈綜合征患者死亡和住院并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，其次，低血糖也與患者死亡和心肌梗死發(fā)生風險有關(guān)[18]。中國心臟調(diào)查研究結(jié)果顯示，冠心病住院患者中糖代謝異?；疾÷蕿?6.9%，其中糖尿病和IGR的患病率分別為52.9％和24.0%[19]。胡志兵等[20]研究顯示547例腦卒中患者住院前糖尿病的診斷率為13.9%，住院后發(fā)現(xiàn)IGR和糖尿病的患病率分別為26.5％和34.4%；此外，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腦出血患者IGR發(fā)生率分別為16.2%、30.2%、23.2%，糖尿病發(fā)生率分別為13.2%、45.1%、 20.5%?？梢?，非內(nèi)分泌科住院患者糖代謝異常發(fā)生狀況不容樂觀，且目前的流行病學調(diào)查多針對糖尿病和IGR進行，而少見其他類型的糖代謝異常報道。
2．住院患者糖代謝異?；颊叩闹委煟?/p> 在醫(yī)院環(huán)境中，胰島素是實現(xiàn)血糖控制目標的首選藥物。在重癥監(jiān)護病房（ICU），靜脈輸注是首選的胰島素給藥途徑，而非ICU病房皮下注射胰島素較為頻繁[6,21]，AACE/ADA共識中強調(diào)日常胰島素使用劑量的臨床判斷應與患者的臨床狀態(tài)、血糖波動情況、疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況或同時使用藥物的可能影響等相結(jié)合[6]?？诜堤撬幰话悴煌扑]為住院患者的標準療法[22]。Cryer[8]研究發(fā)現(xiàn)，在危重癥成年患者中強化血糖控制并未降低病死率但發(fā)生低血糖的風險顯著增加。因此， 《中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》中將血糖控制目標分為三層，即：（1）一般控制：FPG或餐前血糖：6~ 8 mmol/L，2hPG或不能進食時任意時點血糖：8~10 mmol/L； （2）寬松控制：FPG或餐前血糖：8~10 mmol/L，2hPG或不能進食時任意時點血糖：8~12 mmol/L，特殊情況可放寬至13.9 mmol/L；（3）嚴格控制：FPG或餐前血糖：4.4~6.0 mmol/L， 2hPG或不能進食時任意時點血糖：6~8 mmol/L[1]，且根據(jù)不同的患者制定個體化的血糖控制目標[7]。但高血糖的管理不僅僅是血糖控制目標的設(shè)置和胰島素的使用，還應包括飲食、運動、健康教育以及血糖監(jiān)測的綜合管理，我們應制定個性化的血糖管理策略。
3．非內(nèi)分泌科住院患者代謝異常的管理： Ena等[23]研究發(fā)現(xiàn)，臨床指南與住院糖尿病患者血糖控制分級和管理之間存在巨大差距。不可預知的因素，如營養(yǎng)攝入、疾病壓力、反調(diào)節(jié)激素的增加、高血糖藥物尤其是糖皮質(zhì)激素的使用以及醫(yī)務人員對住院高血糖的管理不足致使患者行為改變較少等，都是血糖控制目標難以實現(xiàn)的原因[24]。除患者個體情況，醫(yī)務人員的管理也是糖代謝異?；颊哐强刂七_標的主要影響因素。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會認為胰島素是一種醫(yī)院風險相關(guān)藥物，為提高患者的安全，對醫(yī)務人員掌握胰島素使用規(guī)則和課程是十分必要的[25]。有研究表明69％的醫(yī)生認為有必要進行高血糖管理的培訓[26]。住院醫(yī)師院內(nèi)血糖管理的知識不足，不同專業(yè)領(lǐng)域血糖管理的差距以及醫(yī)務人員人力資源的不足等限制了院內(nèi)高血糖管理，阻礙患者護理的優(yōu)化[27]。針對非內(nèi)分泌科住院患者糖代謝異常的血糖管理，必須是適合個人的，應考慮患者的其他并發(fā)癥、低血糖的風險、整體預后以及醫(yī)務人員的可用性和培訓，在普通病房，血糖控制經(jīng)常被忽視，住院原因的不明確、缺乏規(guī)范的協(xié)議、不確定的營養(yǎng)攝入及對低血糖的恐懼等原因往往導致延遲治療[22]。解決好這些問題主要歸因于三個方面：醫(yī)療結(jié)果歸因于血糖控制、胰島素使用的具體策略、優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)糖尿病護理與教育流程。積極的血糖控制可為改善患者預后提供機會，從成本的角度看，針對血糖控制和糖尿病護理的策略研究可轉(zhuǎn)化為可觀的成本節(jié)約[28]。Antoline等[29]研究表明多學科的干預能有效改善糖尿病患者血壓、血脂及血糖的控制，降低糖尿病患者的住院率。要實現(xiàn)個體化的血糖控制目標，多因素和多學科的方法是至關(guān)重要的[22]。對于綜合性醫(yī)院住院患者，如何制定最佳的血糖管理方案是亟待解決的問題。
目前針對各?？蒲强刂颇繕思耙葝u素使用原則的研究較多，但尚無權(quán)威且明確的管理方案。非內(nèi)分泌科合并糖代謝異常的患者病情復雜，針對患者的個體化管理方案制定的研究較少。尚無統(tǒng)一規(guī)范的糖代謝異常處理流程以及非內(nèi)分泌科血糖管理的復雜性，使得多學科的管理方法的應用成為必然。
四、小結(jié) 非內(nèi)分泌科住院患者糖代謝異常的發(fā)生率高雖有報道，但覆蓋的疾病和?？戚^少，且關(guān)注不夠，嚴重影響患者的臨床結(jié)局。有關(guān)糖代謝異常的定義、診斷標準、篩查方法尚不統(tǒng)一，以及非內(nèi)分泌科住院患者糖代謝異?；颊叩囊?guī)范管理方案缺如，糖尿病多學科協(xié)作診治及護理剛起步，仍缺乏個性化的管理經(jīng)驗。由此，有必要進一步探討和統(tǒng)一糖代謝異常的定義、診斷標準、篩查方法，評估和了解非內(nèi)分泌科住院患者糖代謝異常發(fā)生狀況，促進建立住院患者糖代謝異常的規(guī)范管理方案，以改善患者預后。
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