⊙作者:張?jiān)?,胡春媚,王麗華 ⊙編輯:小余 洪廣祥教授從醫(yī)近60年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,尤甚于肺系疾病的診治,率先提出“痰瘀伏肺”為哮病宿根、“治肺不遠(yuǎn)溫”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn),獲得同行廣泛認(rèn)同。有幸隨師侍診,受益匪淺?,F(xiàn)就導(dǎo)師辨治慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。 總屬內(nèi)傷咳嗽 慢性咳嗽是指以咳嗽為主,或惟一癥狀,咳嗽時(shí)間持續(xù)超過8周,且X線胸片無明顯異常,是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病,臨床以咳嗽、痰少為主要癥狀,相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”病中“久咳”“頑咳”“難治性咳嗽”等范疇。對(duì)于咳嗽的分類,現(xiàn)代多遵張景岳之內(nèi)傷、外感兩類論。洪教授認(rèn)為本病應(yīng)屬內(nèi)傷咳嗽,其理由有:①患者往往病程較長,少有幾月,多則數(shù)年。 ②患者多有氣陽虛弱、咽喉不利、過敏體質(zhì)等內(nèi)在因素,這才是發(fā)病的關(guān)鍵,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”。 ③盡管慢性咳嗽患者有時(shí)可見咽癢、鼻塞、脈浮等外感之象,但這只是導(dǎo)致疾病發(fā)作的誘因,只能算是慢性咳嗽的標(biāo)證或兼癥。 確定慢性咳嗽屬內(nèi)傷咳嗽,有助于認(rèn)識(shí)慢性咳嗽病因病機(jī)的復(fù)雜性和治療的艱難性;確定慢性咳嗽屬內(nèi)傷咳嗽,強(qiáng)調(diào)內(nèi)因治療的重要性,有利于減少本病的復(fù)發(fā)。 病因病機(jī) 1.外感六淫是發(fā)病最主要的誘因 六淫外邪還包括煙霧、各種過敏原、霧霾等。風(fēng)為六淫之首,其它外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體,或挾寒、或挾熱、或挾濕,其中尤以風(fēng)邪挾寒居多,正如張景岳說“六氣皆令人咳,風(fēng)寒為主”。 2.失治、誤治、調(diào)護(hù)失宜是發(fā)病的重要環(huán)節(jié) 若過食生冷、過飲冷飲、誤服清熱苦寒之品及大量使用抗生素等,則風(fēng)寒、寒濕積久不散,易從體表而漸人里,直至深伏肺臟;或邪熱被遏,寒熱錯(cuò)雜,伏著于肺,致咳嗽難愈。徒用、過早使用斂澀、鎮(zhèn)咳之品,致邪遏肺氣,兜澀其邪,則久咳不愈。 3.內(nèi)因是發(fā)病的關(guān)鍵 3.1 氣陽虛弱 多由素體稟賦不足,或多病體弱,或反復(fù)咳嗽所致。洪老師認(rèn)為氣陽虛弱是慢性咳嗽最常見的內(nèi)因。肺陽不足,外邪侵襲易搏于經(jīng)絡(luò),留積于體內(nèi),邪正相并,氣道不利,致久咳不止。正如《諸病源候論》所言:“久咳嗽者,是肺氣極虛故也”。氣陽虛弱患者多表現(xiàn)對(duì)氣溫的突然變化十分敏感,尤其是對(duì)氣候交變之忽冷忽熱適應(yīng)能力極差,平素常有形寒肢冷、鼻頭清冷等征象,特別是不耐風(fēng)寒,尤以冬、春季寒冷季節(jié)或早晚陰盛之時(shí)易咳嗽,患者多有“遇風(fēng)(寒)則咳劇”之主訴?!巴瑲庀嗲蟆?,患者易感受外寒,或邪從寒化。洪老師臨床發(fā)現(xiàn)不少慢性咳嗽患者盡管合并外感,但并無頭痛、鼻塞、身痛等一般常見外感癥狀,這正是由于患者氣陽虛弱、衛(wèi)外之氣不固,“風(fēng)寒直中手太陰肺”的緣故。在辨證時(shí),可以以右寸脈浮作為判定外感存在的依據(jù)之一。 3.2 咽喉不利 患者多有咽喉部疾患,如慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃體腫大等,查體可見咽喉部急、慢性充血,或咽后壁淋巴濾泡增生、或有分泌物黏附。咽喉部有多條經(jīng)脈經(jīng)過,不僅有太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、少陽經(jīng)通過,而且還有足陽明胃經(jīng)絡(luò)屬,“陽明經(jīng)主燥,多氣多血”,因此,咽喉部病變易化熱,多寒熱夾雜。 3.3 鼻竅不利 患者多有鼻部疾患,如過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性鼻炎等。肺開竅于鼻,鼻為肺之門戶;喉下接氣道,與肺相通,為肺之屬,故咽喉、鼻腔與肺關(guān)系密切,洪教授統(tǒng)稱之為“肺系”。肺主氣、司呼吸之功,有賴于喉之氣關(guān)、鼻之氣門的通暢。通暢則和,失調(diào)則影響肺之宣降,而出現(xiàn)咳嗽等癥狀。 3.4 過敏體質(zhì) 多與先天稟賦有關(guān),不同患者可有不同的臨床表型。除出現(xiàn)慢性咳嗽外,還可見哮喘、蕁麻疹、過敏性鼻炎等疾病。患者稟性特異,不耐辛辣、粉塵、油煙及花粉等異味刺激,是其特征性表現(xiàn),患者多有“聞刺激性氣味則咳作”之主訴。過敏原當(dāng)屬外感六淫中之“風(fēng)邪”。洪教授依據(jù)長期的臨床觀察認(rèn)為,血分郁熱、濕熱證是哮喘過敏體質(zhì)最特征性的表現(xiàn)。 3.5 臟腑氣機(jī)不利 中醫(yī)學(xué)早就認(rèn)識(shí)到咳嗽病因病機(jī)的復(fù)雜性,提出五臟六腑皆可引起咳嗽,如《素問·咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”。但洪老師認(rèn)為除肺臟外,與慢性咳嗽關(guān)系最密切的臟腑當(dāng)屬胃、肝。慢性咳嗽以干咳,或咳嗽少痰為主要表現(xiàn),古云:“無痰便是火”,但若按“火咳”“燥咳”“癆咳”辨治,則療效差,與臨床明顯不符。究其原因,應(yīng)與其病機(jī)特點(diǎn)有關(guān),即慢性咳嗽的產(chǎn)生多與臟腑“氣機(jī)不利”有關(guān)。胃以下降為和,胃肺毗鄰,出人殊途卻共呼吸門,若胃失和降,則可影響肺的肅降功能,導(dǎo)致肺氣上逆而干咳無痰。肝氣主升,肺氣主降,二者共同調(diào)節(jié)氣機(jī)的出人升降。若肝失疏泄,或肝升太過,肺降不及,則肺氣上逆則嗆咳無痰;或氣機(jī)怫郁,化火化風(fēng),循經(jīng)上擾于咽喉,可現(xiàn)咽喉作梗,或咽喉發(fā)癢,影響肺氣宣發(fā)而致咳嗽頻作。尤在涇《靜香樓醫(yī)案》有云:“干咳少痰,是肝氣沖肺,非肺本病,仍宜治肝,兼滋肺氣也”。 總之,肺氣以清肅下降為順,氣道壅塞為逆,只受納清氣,受不得濁氣(風(fēng)寒燥熱、煙塵與痰飲),因此,肺氣不清、宣肅失常、氣機(jī)上逆是咳嗽的總病機(jī)。素有內(nèi)因之人感受外邪,引動(dòng)宿疾,內(nèi)外合邪,加之失治、誤治等,邪滯肺系,致使病機(jī)演變復(fù)雜化,從而造成咳嗽慢性遷延,反復(fù)發(fā)作。 分型論治 1.痰滯咽喉證 主癥:干咳為主,或嗆咳少痰,咽癢即咳??砂橛醒什筐?、咽部異物感、聲音嘶啞,或鼻塞、噴嚏、嗅覺異常等。舌質(zhì)偏紅,舌苔薄白或微膩,脈細(xì)滑或細(xì)弦滑。本病病程較長,可達(dá)數(shù)月之久,甚則數(shù)年。 治法:清咽利竅,降氣止咳。 方藥:清咽利竅湯(經(jīng)驗(yàn)方):荊芥10g,薄荷(后下)10g,桔梗 10g,木蝴蝶10g,牛蒡子10g,蘇葉15g,桃仁10g,百部 10g,射干10g,辛夷花(包煎)10g,蒼耳子10g,生甘草10g。水煎服,每日1劑。 加減:咽干口燥,舌紅苔少脈細(xì)者,加麥冬15g,北沙參15g,玄參10g養(yǎng)陰潤咽。 2.寒邪滯肺證 主癥:多為刺激性咳嗽,夜間或清晨較明顯,遇風(fēng)寒則咳劇?;虬樾貝?,或胸悶氣憋,或咯白黏痰。舌質(zhì)淡紅或暗紅,舌苔薄白或白微膩,脈浮細(xì)。 治法:溫散肺寒,宣肺止咳。 方藥:溫肺煎(經(jīng)驗(yàn)方):生麻黃10g,細(xì)辛3g,生姜10g,紫菀 10g,款冬花10g,生姜3片,矮地茶20g,天漿殼15g。水煎服,每日1劑。 如風(fēng)寒束肺癥候較重者,可用小青龍湯合溫肺煎加減;兼有寒郁化熱者,可適當(dāng)選加生石骨30g,黃芩10g,白毛夏枯草15g,金蕎麥根15g等清泄郁熱。 3.濕熱咳嗽證 主癥:咳嗽,胸悶、呼吸不暢,聞及刺激性異味則易作,痰少質(zhì)黏,口干黏膩,唇紅,或鼻癢喜噴,或咽癢。舌質(zhì)紅或暗,舌苔黃白膩,脈濡?;颊呖捎袧裾?、過敏性鼻炎等其它過敏性疾病。 治法:清化濕熱,宣暢肺氣。 方藥:麻黃連翹赤豆湯加減:生麻黃10g,南杏仁10g,桑白皮10g,赤小豆 15g,連翹殼15g,白蔻仁(后下)6g,厚樸10g,白前10g,蒼術(shù)10g,法半夏10g。水煎服,每日1劑。 4.氣陽虛弱證 主癥:平素惡寒怯冷,易感冒??人杂龊浠驓夂蛲蛔儠r(shí)易作,冬、春季多見。舌淡或暗,脈細(xì)。 治法:益氣溫陽、護(hù)衛(wèi)御咳。 方用益氣護(hù)衛(wèi)湯(經(jīng)驗(yàn)方)加味:生黃芪30g,防風(fēng)10-15g,白術(shù)10-15g,桂枝10g,白芍10g,紅棗6枚,生姜3片,炙甘草6g,仙茅10g,淫羊藿10-15g。水煎服,每日1劑。若陽虛征象嚴(yán)重者,如癥見四肢清冷、面色無華、倦怠乏力、精神不振等癥,可加用芪附湯(生黃芪30g,熟附子 10g),補(bǔ)骨脂10g,鎖陽10g等以增溫陽益氣之功。 正如前所述,慢性咳嗽病機(jī)復(fù)雜,不同病人可出現(xiàn)不同證候類型;即使同一病人在疾病不同階段也往往表現(xiàn)不同的證候特點(diǎn),因而需采取不同證型論治。上述4種證型中前3種治標(biāo)實(shí)為主,第4種則以扶正治本為主。臨證時(shí)應(yīng)注意:若邪重病急,標(biāo)實(shí)突出,則先治標(biāo)實(shí);若邪輕病緩,本虛突出,則治本虛為主;若本虛標(biāo)實(shí)俱顯,則標(biāo)本兼治。 同時(shí)依據(jù)不同兼癥和并發(fā)癥,也應(yīng)隨癥加減: ①若“氣機(jī)不利”征象突出,存在氣道高反應(yīng)者,加用鐲哮湯(經(jīng)驗(yàn)方),藥如:葶藶子15g,衛(wèi)茅10g,牡荊子10g,陳皮10g等瀉肺利氣平喘。 ②咽癢甚者,加竅癢煎(經(jīng)驗(yàn)方)(枳實(shí) 15g,蘇葉15g,地膚子10g,白鮮皮10g)袪風(fēng)止癢。 ③眼癢、鼻癢、噴嚏連連及對(duì)刺激性氣味反應(yīng)敏感者,加抗敏煎(經(jīng)驗(yàn)方)(枳實(shí)15g,蟬蛻10g,烏梅10g,蘇葉15g)抗敏止癢。 ④咳引胸脅脹痛者,加郁金10g,枇杷葉10g,香附10g以舒肝達(dá)肺。或兼咳時(shí)面赤、煩躁易怒者,改用青黛(包煎)6g,海哈殼20g,桑白皮10g,郁金10g等清肝瀉肺。 ⑤伴噯氣返酸、飯后咳甚者,酌加旋覆代赭湯,如加用旋覆花10g,代赭石(包煎)10g,法半夏10g,煅瓦楞10g,厚樸10g等降逆化痰止咳。 ⑥唇紅、舌紅暗者,加用丹赤紫草湯(經(jīng)驗(yàn)方)(牡丹皮 10g,赤芍10g,紫草15g)以清熱涼血、祛瘀抗敏。 典型病例 患者某,女,42歲,2008年12月10日初診。主訴:患者咳嗽、咽癢10周。曾自購西瓜霜潤喉片、蜜煉川貝枇杷膏等服用,也曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜滴抗生素等治療10余天,服麻杏甘石湯合止咳散加減治療,咳嗽時(shí)輕時(shí)重,咽癢則咳??滔掳Y見:咳嗽咽癢,夜間及清晨咳嗽較頻,痰白黏量少,稍感鼻塞,口干欲溫飲,納食一般,遇風(fēng)受涼則咳甚,大便不干結(jié),舌質(zhì)紅略暗,舌苔白膩微黃,兩寸脈稍浮。胸部X線示雙肺未見明顯異常。追問病史:患者近3年時(shí)有咳嗽,冬春季節(jié)多見,平素易感冒。西醫(yī)診斷:慢性咳嗽;中醫(yī)診斷:咳嗽,證屬寒邪滯肺證。治宜溫散肺寒、宣肺止咳為法,方用溫肺煎合二陳湯加減:生麻黃10g,法半夏10g,細(xì)辛3g,紫苑10g,款冬花10g,矮地茶15g,天漿殼15g,生姜3片,陳皮10g,茯苓15g,厚樸l0g,蘇葉 15g。7劑,每日1劑,水煎服。二診:訴服藥3劑咳嗽即明顯改善,夜能安臥,現(xiàn)稍有咳嗽,咽癢則咳,背心寒冷感,舌質(zhì)紅暗、舌苔薄白微膩,脈象細(xì)稍浮。治予益氣護(hù)衛(wèi)、散寒止咳為法,方用益氣護(hù)衛(wèi)湯合溫肺煎加減:生黃芪30g,防風(fēng)15g,炒白術(shù)10g,淫羊藿15g,桂枝10g,白芍10g,生姜3片,紅棗6枚,炙甘草6g,生麻黃10g,細(xì)辛3g,紫苑10g,款冬花10g,天漿殼15g,木蝴蝶10g。7劑,每日1劑,水煎服。三診:咳嗽咽癢基本消除,背冷感消失,納可,舌質(zhì)紅暗、舌苔薄白微膩,脈細(xì)。治予益氣溫陽為法,方用益氣溫陽護(hù)衛(wèi)湯加味:生黃芪30g,防風(fēng)15g,炒白術(shù)10g,補(bǔ)骨脂10g,鎖陽10g,桂枝10g,白芍10g,生姜3片,紅棗6枚,炙甘草6g。14劑,每日1劑,水煎服。上方為主善后調(diào)理2月余,隨訪半年患者未見咳嗽。 按:該本例患者內(nèi)有氣陽虛弱,易招致外邪“直人手太陰肺”,尤以風(fēng)寒為首位。臨證觀察發(fā)現(xiàn)病程數(shù)月的患者就診時(shí)仍有外感征象者不少,可能與正虛袪邪乏力或外邪反復(fù)侵襲有關(guān)。風(fēng)寒之邪未及時(shí)溫宣、溫散,致夾濕化熱,留戀于肺系,氣機(jī)不利,咳嗽不止。初診重在溫宣、溫散,使寒濕之邪有出路,郁熱自清。二診邪輕病緩,標(biāo)本同治;三診則治本虛為主,冀通過增強(qiáng)機(jī)體和氣道的防御能力,從根本上防止本病的復(fù)發(fā)。 參考文獻(xiàn):略。 本文來源:《中華中醫(yī)藥雜志》2014年11月第29卷第11期。尊重知識(shí)與勞動(dòng),轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)信息并注明轉(zhuǎn)自杏林學(xué)苑(xinglinxy)。本微信所發(fā)布內(nèi)容的版權(quán)屬于相關(guān)權(quán)利人所有,如存在不當(dāng)使用的情況,請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。 |
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