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王付（又名王福強），男，教授，博士生導師，河南省教育廳學術技術帶頭人，國家科技獎勵評審專家，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認證中心命審題專家，中國中醫(yī)藥信息學會經(jīng)方分會會長，中國中醫(yī)藥研究促進會經(jīng)方分會會長、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會副會長，河南省中醫(yī)方劑專業(yè)委員會主任委員。發(fā)表學術論文300余篇，出版著作54部，臨床診治多種疑難雜病。 經(jīng)方，此指《傷寒雜病論》方劑，為張仲景所創(chuàng)。歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗表明，經(jīng)方具有確切的臨床治療效果。臨床若能恰到好處地學好與用活經(jīng)方，則其治療效果可非同一般。但有諸多臨床工作者用經(jīng)方未能達到預期治療目的，也有一些醫(yī)者應用經(jīng)方根本就沒有取得任何治療效果，并以此來貶低經(jīng)方臨床治療效果。究其原因何在？怎樣才能學好用活經(jīng)方主治病證？怎樣才能擴大經(jīng)方主治范圍？筆者試將膚淺認識略述于次。 學好用活經(jīng)方，必須具備扎實的中醫(yī)基礎理論，更應掌握思路和方法，其主要體現(xiàn)在下述兩個方面，對此若能有全面的認識與足夠的重視，即可為用活經(jīng)方奠定扎實的理論基礎。 學好經(jīng)方應以重點代表方為突破口，由此來展開研究某一類方，對此必須做到有重點、有目標、有目的地學習與研究，并加以掌握。學習重點代表方，如治療表證代表方：麻黃湯主治太陽傷寒證，桂枝湯主治太陽中風證，桂枝麻黃各半湯主治太陽傷寒輕證，桂枝二麻黃一湯主治太陽中風輕證；治療表里兼證代表方：大青龍湯主治太陽傷寒證與里熱證相兼，小青龍湯主治太陽傷寒證與寒飲郁肺證相兼，桂枝人參湯主治太陽中風證與脾胃虛寒證相兼，厚樸七物湯主治太陽中風證與陽明熱結證相兼；又如治療心證、肺證、腎證、脾胃證、膽證、大腸證、婦科病證等重點代表方。 研究經(jīng)方只有從某一類方中探討方藥配伍關系，才能揭示方藥配伍精旨，集中探討與研究經(jīng)方組方思路。學習經(jīng)方貴在學習經(jīng)方組方特點、應用要點、配伍關系與方法技巧，揭示經(jīng)方功用主治病證的核心與靈魂。如研究治療少陽膽熱證代表方小柴胡湯，從方藥配伍中探討、分析與總結藥物之間相互作用關系，一是清熱，二是調氣，三是益氣，以此來全面發(fā)掘與研究小柴胡湯配伍精旨，指導臨床治療疑難病證。通過研究與發(fā)掘小柴胡湯功用與主治，從而達到舉一反三，觸類旁通，然后對大柴胡湯，柴胡桂枝湯，柴胡加芒硝湯，柴胡桂枝干姜湯等類方主治與應用也有比較清晰的認識、理解與掌握。又，治療熱證下利的經(jīng)方有許多，如白頭翁湯、黃芬湯、葛根芬連湯等，對此不必一個一個地去研究，只要抓住重點代表方白頭翁湯的配伍思路與組方精旨，就可對其它幾個方的作用特點了如指掌，運用自如。研究與掌握重點代表方可以帶動其它類方的學習與應用，能夠從某一類方主治病證同中求異，能夠以點帶面，以精代泛，減少學習中不必要的重復，有利于開拓應用經(jīng)方思路。由此而知，重點掌握經(jīng)方代表方主治特點、配伍要旨、應用精髓，為臨床用活某一類經(jīng)方和時方奠定扎實的理論基礎。 研究經(jīng)方藥物組成，一是要深入研究方藥配伍的協(xié)同關系，二是要客觀認識方藥配伍的佐制關系，三是要慎重運用方藥配伍的反佐關系。只有全面而認真地研究、探索經(jīng)方藥物組成的相同或異同關系，才能懂得經(jīng)方配伍主治的一般性與特殊性。 研究經(jīng)方劑量調配關系不能離開具體方藥配伍。如仲景用桂枝量，在麻黃湯中與麻黃配伍的比例關系是解表，在小青龍湯中與麻黃配伍關系是既能解表又能溫陽化飲，在桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯中與麻黃配伍關系是溫胃散寒；又如仲景用芍藥，于桂枝湯中用量為三兩（折合今制約99）以調和營衛(wèi)，而于小建中湯中用量則為六兩（189）以期緩急止痛；膠艾湯中其用量為四兩（129）以養(yǎng)血止漏，而當歸散中其用量則用至1斤（折合約509）以調肝和脾。應用經(jīng)方最主要的問題，是療效問題，而經(jīng)方的藥物用量問題則是提高經(jīng)方治療效果的關鍵所在，也是難以解決的難題。因此，對仲景劑量調配一定要高度重視，充分認識經(jīng)方藥物劑量配伍關系是療效的可靠保證。 對經(jīng)方的用法也要有一定的了解，尤其是某些方藥作用因用法不同而直接影響治療效果，如大承氣湯、十棗湯、大烏頭煎、半夏瀉心湯等等，其煎法也直接關系到治療效果。經(jīng)方的用法還包括藥物的炮制方法等，這與治療效果也有密切關系。 研究經(jīng)方功用，必須將藥物與劑量有機地結合，不能僅僅偏執(zhí)于藥物具有某種功用，從而忽視藥物發(fā)揮功用與其劑量大小的特殊關系；還應注意藥物氣味辛、甘、苦、酸、咸與性能寒、熱、溫、涼之間配伍所產(chǎn)生的不同或相同的作用關系。如通過研究麻黃湯功用，得出麻黃湯不僅是治療太陽傷寒證專用方，而且是治療寒邪犯肺證的重要方，還是治療寒襲經(jīng)絡證的常用方，如果僅局限于麻黃湯主治太陽傷寒證，則大大縮小了經(jīng)方主治病證與應用范圍。 研究經(jīng)方主治是活用經(jīng)方的重要組成部分。由于仲景所論諸多方藥主治病證，大多是省略了方藥主治病證的主要方面，僅對某些次要病證作了比較淺略的認識，這就要求研究經(jīng)方主治，必須做到通過方藥與劑量的配伍關系，全面而深入地研究方藥及劑量之間的相互關系及其作用，才能懂得經(jīng)方主治病證的精髓所在。 學習經(jīng)方的最終目的在于臨床應用經(jīng)方，而用活經(jīng)方則是提高臨床療效的可靠保證。筆者試從如下四個方面進行研究與發(fā)掘。 經(jīng)方主治之靈魂體現(xiàn)于選藥準確，組方深奧，配伍嚴謹，主治功效顯著。因此，只有對仲景用藥技巧進行深入研究與發(fā)掘，才能用活經(jīng)方，使經(jīng)方起到應有的治病作用。 如研究麻黃功用，研究者大多局限在其發(fā)汗、平喘、利水功用上，而不能從仲景組方用藥中深入探討麻黃主治其他病證的客觀實效，從而導致某些錯綜復雜的病證缺乏有效的方藥治療。如麻黃與半夏配伍為半夏麻黃丸，則主治心悸、心煩病證；麻黃與桂枝（桂枝量大于麻黃）等相伍為桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主治陽虛寒凝心下堅證；麻黃與升麻配伍為麻黃升麻湯可主治肝熱陽郁證。 又如桂枝一藥，在桂枝湯中主發(fā)汗解表，在黃連湯中則治胃痛，在桂枝加桂湯中則平?jīng)_降逆，在桂枝附子湯中則通經(jīng)止痛。認識與應用經(jīng)方藥物功用不能僅局限于《中藥學》中對中藥性能的認識，否則遠遠不能滿足臨床需要，也不能發(fā)仲景用藥之微、揚仲景用藥之長。 總之，仲景用藥入細入微，總是針對病機而以法用之，其用藥具有非凡的特殊性與切機性，對當今治療疑難雜病具有很高的指導價值與實用價值，只有對仲景用藥有全面而客觀的認識與研究，才能用活經(jīng)方，治療疑難雜病。 經(jīng)方藥味加減變化有兩種情況： 其一，在方中加減變化，其主治病證的主要矛盾方面沒有發(fā)生根本變化。如在桂枝湯原方中加藥的有：桂枝加附子湯主治太陽中風證其有陽虛病證，桂枝加葛根湯主治太陽中風證其有項強明顯，桂枝加厚樸杏仁湯主治太陽中風證其有氣喘證候；在桂枝湯原方中減藥的有：桂枝去芍藥湯主治太陽中風證其有胸悶明顯；又如在桂枝湯基礎之上既加又減藥的有：桂枝去芍藥加附子湯主治太陽中風證其有胸悶與惡寒明顯，桂枝去桂加茯苓白術湯主治太陽中風證兼有心下微滿痛。 其二，在方中加減變化，其主治病證的主要矛盾方面已發(fā)生很大變化。如在麻黃湯中加白術為麻黃加術湯，主治寒濕痹證；麻黃湯中去桂枝加薏苡仁為麻黃杏仁薏苡甘草湯，主治濕熱痹證；麻黃湯中去桂枝加石膏為麻黃杏仁石膏甘草湯，主治肺熱壅盛證?？梢?，在一個方中加減用藥，一定要審明是加強原方藥主治病證，還是改變原方藥主治病證，對此必須有明確的認識，不得有半點疏忽。同時還要審明用藥與劑量有著直接關系，否則，將直接影響治療效果。 仲景用方特別注重方方合用，一是以經(jīng)方原方相合為一方主治復雜的病證，如麻黃湯與桂枝湯合用，因其劑量調配不同，則有桂枝麻黃各半湯主治太陽傷寒輕證，桂枝二麻黃一湯主治太陽中風輕證；再如桂枝湯與越婢湯合用為桂枝二越婢一湯，主治太陽溫病輕證；又如桂枝湯與小柴胡湯合用為柴胡桂枝湯，主治少陽病證兼太陽病證；復如桂枝去芍藥湯與麻黃附子細辛湯合用主治陽虛寒凝心下堅證；更如大烏頭煎與桂枝湯合用為烏頭桂枝湯，主治寒客胃脘證。二是以經(jīng)方為基礎方進行加減運用，如桂枝湯與小承氣湯加減化裁為厚樸七物湯主治太陽中風證兼陽明熱結證；澤瀉湯與豬苓散加減化裁為五苓散，主治水氣病證或兼表證。 學好用活經(jīng)方，決不能死板教條，貴在學好代表方，掌握經(jīng)方加減應用的思路與方法，懂得方方合用的組方技巧，臨證之時還要因人、因證、因時而異，靈活加減方藥以發(fā)展仲景組方的臨床應用。 如病者既有水氣，又有血瘀，還有氣郁，對此則沒有合適的經(jīng)方，可于經(jīng)方中選五苓散、桂枝茯苓丸、四逆散相合為用并適當?shù)丶訙p變化，使方藥更加切中病機而治之。 又如病者既有水氣上逆之頭暈，又有陰虛火旺之失眠，還有氣血虛之心悸而煩，對此可選用澤瀉湯、黃連阿膠湯、小建中湯相合為用，加減化裁。 如糖尿病從中醫(yī)辨證既有腎陰陽兩虛，又有邪熱內盛，此時可用腎氣丸與白虎加人參湯或竹葉石膏湯加減，其治療效果非同一般。更如冠心病從中醫(yī)辨證既有痰阻，又有瘀血，還有虛寒，可用栝蔞薤白半夏湯、桂枝茯苓丸與理中丸合方加減化裁治療，以取得預期治療效果。 可見，應用經(jīng)方的一個重要方面就是要以經(jīng)方主治為基礎方，以經(jīng)方藥味加減或方方合用加減，從而發(fā)展、改進與擴大經(jīng)方主治病證及類型，以使經(jīng)方主治病證更加切中病機而擴大應用范圍。臨證用活經(jīng)方的核心在于創(chuàng)新思維，在經(jīng)方組方思路之上，能夠根據(jù)病者的具體病情而因證加減或調整經(jīng)方藥物與劑量，以提高治療效果。若墨守成規(guī)，按圖索驥，按經(jīng)方方歌口訣一成不變地搬用經(jīng)方治病，則用活經(jīng)方無從談起，也不能達到預期治療目的。 編者按：該文刊載于《中醫(yī)藥通報》2003年第1期。 |
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