歐洲肝病協(xié)會(huì)（EASL）組織本領(lǐng)域的專家，綜合目前丙型肝炎病毒（HCV）研究的新進(jìn)展，在 2016 年 9 月的 Journal of Hepatology 雜志發(fā)布抗 HCV 治療推薦意見。旨在幫助臨床醫(yī)師和 HCV 感染者在疾病的診治過程中做出最佳的選擇。

依據(jù) GRADE 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本推薦意見中的證據(jù)分為 高（A）、中（B）、低（C）三個(gè)等級(jí)，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦（1）和弱推薦（2）兩個(gè)級(jí)別。

HCV 感染的診斷和篩查

檢測(cè) HCV 抗體是目前篩查、診斷 HCV 感染的一線方法。處于急性感染期或免疫功能低下的患者，可檢測(cè) HCV-RNA（A1）。

HCV 抗體陽性者，建議通過高敏方法（最低檢測(cè)下限 ≤ 15 IU/ml）檢測(cè) HCV-RNA。HCV 抗體陽性，HCV-RNA 陰性者建議 3 個(gè)月后復(fù)查（A1）。

缺乏 HCV-RNA 檢測(cè)條件時(shí)，HCV 核心抗原可以做為替代指標(biāo)，但其反映 HCV 復(fù)制的敏感性稍弱（A1）。

根據(jù)本地區(qū) HCV 感染的流行病學(xué)情況制定具體的篩查計(jì)劃，最好納入政府工作部署（A1）。

利用血漿、血清、指血或唾液標(biāo)本進(jìn)行快速檢測(cè)（RDT）可以替代傳統(tǒng)的酶免檢測(cè)方法，從而提高 HCV 感染的篩查范圍（A1）。

HCV 感染的治療目標(biāo)和終點(diǎn)

抗 HCV 治療的目標(biāo)是治愈丙肝病毒感染，阻止疾病進(jìn)展為肝硬化、失代償肝硬化、肝癌、嚴(yán)重的肝外表現(xiàn)及死亡（A1）。

治療的終點(diǎn)是患者在停藥 12 周和（或）24 周后，通過高敏檢測(cè)方法血液中仍無法檢測(cè)到 HCV-RNA（A1）。

對(duì)于已出現(xiàn)肝纖維化進(jìn)展和肝硬化的患者，HCV 的清除能夠降低失代償肝硬化及肝癌（HCC）的風(fēng)險(xiǎn)，但無法做到完全避免 HCC 的發(fā)生，因此仍需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)（A1）。

抗 HCV 治療前的評(píng)估

明確 HCV 感染與肝臟損害的因果關(guān)系。判斷是否存在影響肝臟功能其它因素（如：HBV、HIV、飲酒等），并采取相應(yīng)的干預(yù)措施（A1）。

評(píng)估肝臟疾病的嚴(yán)重程度，尤其對(duì)于肝硬化患者至關(guān)重要，這關(guān)系到治療方案的選擇及治療后的監(jiān)測(cè)（A1）?？梢酝ㄟ^無創(chuàng)檢查評(píng)估肝纖維化程度，而對(duì)于病因不確定的患者仍需肝臟穿刺檢查（A1）。

評(píng)估患者心臟及腎臟功能狀態(tài)（A1）。

建議在治療前利用高敏方法定量檢測(cè) HCV-RNA 含量以及 HCV 基因分型（A1）。不推薦全面檢測(cè) HCV 耐藥情況（B1）。

抗 HCV 治療的適應(yīng)人群

HCV 導(dǎo)致的慢性肝病，無論處于代償期還是失代償期，初治還是經(jīng)治患者均需納入治療范圍（A1）。

優(yōu)先治療人群：重度肝纖維化或肝硬化（METAVIR 評(píng)分 F2、F3 或 F4）、包括失代償期（Child-PughB 級(jí)或 C 級(jí)）肝硬化患者、具有臨床顯著 HCV 感染肝外表現(xiàn)者（HCV 相關(guān)性混合性冷球蛋白血癥及其導(dǎo)致的系統(tǒng)性血管炎、HCV 免疫復(fù)合物相關(guān)性腎病和非霍奇金 B 細(xì)胞淋巴瘤）、肝移植后 HCV 復(fù)發(fā)的患者以及具有傳播 HCV 風(fēng)險(xiǎn)的人群（如活躍的靜脈吸毒者、具有高危性習(xí)慣的男男性行為者、有生育愿望的育齡期女性、血透患者、囚犯）（A1）。

失代償期肝硬化患者，有肝移植指征且 MELD 評(píng)分 ≥ 18～20，可在移植后給予抗 HCV 治療。但如果等待移植時(shí)間大于 6 個(gè)月，可考慮在移植前開始治療（B1）。非肝病所致的終末期患者不推薦抗 HCV 治療（B2）。

目前歐洲已批準(zhǔn) Sofosbuvir、Sofosbuvir/ledipasvir、Sofosbuvir/velpatasvir、Paritaprevir/ombitasvir、ritonavir、Daclatasvir 等多款直接抗病毒藥物（DAAs）進(jìn)入臨床治療。

在使用 HCV DAAs 藥物之前，需要注意藥物之間的相互作用及禁忌。例如: Sofosbuvir 禁用于正在服用胺碘酮的患者，對(duì)于腎功能不全（eGFR <30 ml/min/1.73 m²) 患者也需謹(jǐn)慎。

具體藥物之間的相互作用風(fēng)險(xiǎn)，可關(guān)注網(wǎng)站 www.hep-druginteractions.org 信息（A1）。

慢性丙型肝炎及代償期肝硬化患者的治療推薦

目前，無干擾素方案是非肝硬化或處于代償期（Child-PughA 級(jí)）肝硬化的 HCV 單獨(dú)感染者或合并 HIV 共同感染者的最優(yōu)選擇（A1）。

其中 Sofosbuvir/velpatasvir 及 Sofosbuvir daclatasvir 組合方案適用于 HCV 各基因型感染者的治療。

Sofosbuvir/velpatasvir 組合除對(duì)基因 3 型的經(jīng)治患者需 12 周加利巴韋林或者 24 周不加利巴韋林外，其余各基因型的治療只需 12 周不加用利巴韋林。

Sofosbuvir daclatasvir 組合對(duì)于 1a 型、3 型、4 型、5/6 型的經(jīng)治患者療程需要 12 周加利巴韋林或者 24 周不加利巴韋林。

重癥肝病患者及肝移植術(shù)后的治療推薦

無干擾素方案是治療失代償肝硬化（Child-PughB/C 級(jí)）HCV 單獨(dú)感染者或合并 HIV 共同感染者及肝移植后患者的唯一選擇（A1）。

鑒于高濃度藥物的毒副作用，蛋白酶抑制劑不適用于失代償肝硬化（Child-PughB/C 級(jí)）患者（A1）。該類人群可選擇 Sofosbuvir 聯(lián)合 NS5A 抑制劑如 velpatasvir 或 daclatasvir。

伴有 HCC 的待移植患者，有抗病毒指征時(shí)應(yīng)盡早開始抗病毒治療（B1）。

所有移植后 HCV 復(fù)發(fā)的患者均應(yīng)考慮抗病毒治療（A1）。治療宜在移植穩(wěn)定后盡早開始（一般在移植后 3 個(gè)月）（A1）。

DAAs 在治療失代償期肝硬化患者中的安全性評(píng)估仍待完善，因此，密切的臨床觀察及反復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)很有必要（B1）。

特殊人群的治療

合并 HBV 感染者與單獨(dú) HCV 感染者治療方案相同。如有抗 HBV 指征者可同時(shí)服用核苷類藥物治療（B1）。

輕、中度腎損害（eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m²）的 HCV 感染者不需要調(diào)整 DAAs 劑量，但需密切監(jiān)測(cè)（A1）。重度腎損害（eGFR <30 ml/min/1.73m²）及血液透析的終末期腎病患者需要在?？浦委?，并密切監(jiān)測(cè)（B1）。

將 DAAs 療程延長(zhǎng)至 24 周，肝硬化及不耐受利巴韋林的患者可能會(huì)獲益（B1）。

建議終末期腎病患者根據(jù)具體情況在移植前、后評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益（B2）。

已接受實(shí)質(zhì)器官移植（腎臟、心臟、胰腺等）的患者，如果預(yù)期壽命大于 1 年，建議在移植術(shù)后抗 HCV 治療（A1）。

靜脈吸毒者應(yīng)該定期檢測(cè)抗-HCV 抗體，如果為陰性，每年檢測(cè) 1 次（A1）。建議為該人群提供相關(guān)咨詢服務(wù)，如果有肝病進(jìn)展的證據(jù)，需戒酒、戒毒（A1）。吸毒者的抗 HCV 方案與非吸毒者相同，治療過程中不需要調(diào)整美沙酮及丁丙諾啡劑量，但需監(jiān)測(cè)阿片類藥物的毒性反應(yīng)（B1）。

伴或不伴有血紅蛋白疾病的患者，抗 HCV 指征及治療方案并無差異（A1）。該類患者應(yīng)給予無干擾素方案治療且不加用利巴韋林（B1）。如必須加用利巴韋林時(shí)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并做好輸血準(zhǔn)備（B2）。

伴或不伴有出血性疾病患者的抗 HCV 治療指征相同（A1）。

治療過程中的監(jiān)測(cè)

建議使用高敏檢測(cè)方法，對(duì)治療期間和治療后的 HCV-RNA 水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)（A1）。不能進(jìn)行 HCV-RNA 檢測(cè)時(shí)， HCV 核心抗原可作為替代指標(biāo)（A1）。

建議接受無干擾素方案治療的患者，在治療前，治療后 2 周、4 周，治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后 12 周、24 周檢測(cè) HCV-RNA 水平（A2）。

對(duì)于接受無干擾素方案治療的患者，每次就診時(shí)，均應(yīng)評(píng)估其臨床副作用（A1）。

接受利巴韋林治療的患者，建議在治療的第 2、4 周，然后每隔 4～8 周，評(píng)估血液方面的不良反應(yīng)（A1）。

建議在治療的第 4、8、12 周及 24 周（患者療程為 24 周時(shí)）及治療后 12 或 24 周時(shí)檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）濃度（A1）。

應(yīng)用利巴韋林治療期間及治療結(jié)束 6 個(gè)月內(nèi)，育齡期女性和（或）男伴均需避孕（A1）。

在治療期間，建議對(duì)治療其它疾病的藥物毒性以及可能的藥物之間相互作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)（A1）。

當(dāng)血紅蛋白濃度小于 10 g/dl 時(shí)，將利巴韋林的劑量下調(diào) 200 mg，血紅蛋白濃度小于 8.5 g/dl，停止服用利巴韋林（A1）。當(dāng) ALT 濃度大于正常值上限 10 倍，應(yīng)該立即停止治療（A1）。

任何部位發(fā)生的嚴(yán)重細(xì)菌感染，無論白細(xì)胞計(jì)數(shù)多少，尤其對(duì)于失代償期肝硬化患者，應(yīng)該立即停止治療（A1）。

出現(xiàn)不明原因的嚴(yán)重不良事件，應(yīng)該停止治療（B2）。

患者治療后的隨訪

獲得持續(xù)病毒應(yīng)答（SVR）的無肝硬化患者，建議治療后 48 周時(shí)復(fù)查 ALT 和 HCV RNA，如果 ALT 正常，HCV RNA 陰性，可結(jié)束隨訪（A1）。

處于進(jìn)展期纖維化（F3）和肝硬化患者即使獲得 SVR，也應(yīng)該每 6 個(gè)月通過超聲監(jiān)測(cè) HCC（A1）。

聚乙二醇 IFN-α和利巴韋林聯(lián)合治療失敗的患者，必須根據(jù) HCV 基因型選擇 DAAs 藥物再治療（A1）。

已使用包含 DAA 藥物方案治療失敗的患者，如果無纖維化或者為輕、中度纖維化（METAVIR 評(píng)分為 F0～F2）時(shí)，可給予無干擾素聯(lián)合利巴韋林，再治療 12 周。 而顯著肝纖維化（F3）或肝硬化患者，需聯(lián)合利巴韋林，再治療 24 周（B1）。

未治療和治療失敗的患者可定期隨訪。每 1～2 年利用無創(chuàng)方法評(píng)估肝纖維化進(jìn)展（A1）。

急性丙型肝炎的治療

急性丙型肝炎患者可給予 Sofosbuvir/velpatasvir 或 Sofosbuvir daclatasvir 聯(lián)合治療 8 周，不加用利巴韋林（B1）。

合并 HIV 感染和（或）基線 HCV RNA 水平大于 100 萬 IU/ml（6.0 log IU/ml）的患者療程為 12 周（B2）。

治療后 12、24 周時(shí)評(píng)估 SVR 情況。不推薦抗 HCV 治療作為暴露后的預(yù)防措施（B1）。

此外，一些新的抗 HCV 治療方案正在驗(yàn)證階段，預(yù)計(jì)未來兩年內(nèi)將逐步進(jìn)入臨床，因此該指南意見會(huì)實(shí)時(shí)更新。

感染君

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編輯：李晴