書院的各位老師、各位同道，大家晚上好！ 今天和大家共同學(xué)習(xí)的是：諸瀉心湯的鑒別和太陽篇的最后三條：176—178條文。

在講諸瀉心湯的鑒別之前，我先對太陽篇的上中下三篇做一下總結(jié)。

太陽上篇主要是桂枝湯證，當(dāng)然，前面有個提綱，我們說簡單點不說那個總論，就是桂枝湯證和桂枝湯的加減以及合方，這是太陽上篇。中篇是麻黃湯證和麻黃湯的加味，以及汗吐下后的變證。這里說的汗吐下既包括誤汗、誤吐、誤下，也包括正常的汗吐下的治療。所以汗吐下后的變證包括兩個方面，一個是誤治，一個是正確的治療也會有一些變化，這是中篇的內(nèi)容。那么，太陽下篇是什么呢？太陽下篇是汗吐下后的危重癥。按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分類法，中篇、上篇是門診病例，下篇多半是住院病例，或者ICU的病人。

如果按照宋本的順序看上中下三篇，這個還是比較清晰的，就是上篇是說桂枝湯的正證和加減、合方；中篇麻黃湯證，麻黃湯證的加減、以及汗吐下后的變證；下篇汗吐下后的危重癥。

下面開始談諸瀉心湯的鑒別。這幾個瀉心湯很相近，這是張仲景在玩精到，一味藥的變化，就另起一個方名，這個需要大家學(xué)習(xí)時把工作做細一點。

講鑒別之前，先講一個概念：大瀉心和小瀉心的概念，也就是大湯和小湯的概念。張仲景的命名比較混亂，張仲景的大、小不是按照《湯液經(jīng)法》固有的體制來的，給我的感覺是，張仲景把作用緩和的、平和的叫小，作用劇烈的叫大，比如大青龍、小青龍，大柴胡、小柴胡，基本是這樣的。而《輔行訣》里的大小應(yīng)該符合《內(nèi)經(jīng)》講的七方的大小，它的小方是瀉方三味藥，補方四味藥，這是小方。我們可以籠統(tǒng)地說，三味、四味的是小方，六味、七味的叫大方。

所以說，三黃瀉心或者說大黃黃連瀉心這顯然是小方，而半夏瀉心、甘草瀉心、生姜瀉心這幾個是大方。小方是病機單純，如果按瀉心來說，就是實火心熱，病機單純的就用小方；病程久，病機復(fù)雜，除了有心熱，兼脾虛的話，此時就用大方，大方在瀉心的基礎(chǔ)上加了瀉脾的藥。我說的這個瀉脾是按照《輔行訣》的法度來講的，如果按照我們通俗的理解，四逆湯之類的是補脾的、溫脾的。這里說瀉脾，大家可能不太習(xí)慣，按照《輔行訣》講，干姜為主，味辛就是瀉脾的，甘草、人參多的話，以甘味為主才是補。

下面，我們來看154條：

這個方子是兩味的瀉心，如果按照后面有一個附子瀉心湯，除了加附子，還加了黃芩，所以我認為這里是三黃瀉心更好。而且在《金匱》里也有三黃瀉心湯，是治吐血的，所以這個方我個人觀點是應(yīng)該有黃芩，所以習(xí)慣叫它三黃瀉心湯。

這里的“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者”，提示腹部比較軟，這里的“濡”正好是和大柴胡湯的心下硬相鑒別。“關(guān)上浮”應(yīng)該是浮而不太有力，浮而數(shù)的。這里的浮和小陷胸湯的“關(guān)上浮而滑”有點相近，也需要仔細的鑒別一下。小陷胸湯的脈“浮而滑”應(yīng)該比這里的更實一點，除了有熱，還有水飲，所以用半夏、瓜蔞來瀉痰飲、水飲。

《輔行訣》的小瀉心湯是“治心氣不足，吐血、衄血，心中跳動不安者方”。是用大黃、黃連、黃芩各三兩，也是泡服。這里說的“心氣不足”，按照《傷寒論》的講法不太好理解，如果從《千金》的說法來理解，可做“心氣不定”講。可能“定”字和“足”字因為形似而誤，作“心氣不定”理解更符合機理。

《輔行訣》里的大瀉心湯跟我們看到的《傷寒論》中的半夏瀉心、甘草瀉心有點不太相同?！遁o行訣》中條文是這么說的：

這個三黃瀉心就是小瀉心方里加了三味藥，加了芍藥、甘草、干姜。這里的甘草、干姜就是辛甘化苦來瀉脾，甘草為主，是瀉脾的藥。芍藥在這里是化味，按照《輔行訣》的講法，大黃為咸藥，黃連、黃芩為苦藥，苦為瀉心，大黃咸是反佐，是咸苦化酸的制度，所以芍藥在這里是個化味。在小方里不用化味，大方里一般要加化味藥。

《輔行訣》里的小瀉脾湯實際是《傷寒論》中的四逆湯，除了甘草、干姜，還有附子，共三味藥，從書中的意思，好像附子是瀉脾的主藥，也是味辛。在合方時，不用君藥，比如瀉心合瀉脾時，就不用瀉脾的君藥，只取了干姜、甘草，加了一味化味——芍藥，它是這么個制度，這是《輔行訣》的大瀉心湯。

這個大瀉心湯，對于一些頑固的口腔潰瘍也是特效，我用過不少。有的時候網(wǎng)診，癥狀不充足，患者只告訴我頑固的口腔潰瘍，我有時就開這個方子，效果還是很好的。用量的話，這里的一兩可以按照三克或者五克來計算。

從《輔行訣》來看，所謂的瀉心是以黃連為代表的。苦瀉嘛，是以黃連、黃芩為主，而且以黃連為代表，所以有黃連的基本上都稱為瀉心湯的代表。像旋覆代赭湯與半夏瀉心湯也很相似，那些健脾補中的藥都是一樣的，但因為旋覆代赭湯沒有黃連黃芩，所以它不叫瀉心。

接下來，我們講小瀉心與大瀉心的區(qū)別，也就是三黃瀉心湯與后面諸瀉心湯的區(qū)別。病情單純，實熱，體格壯實，病程短，用小瀉心；如果病情比較復(fù)雜，實中又兼虛，病情比較長比較纏綿的，用大瀉心。這種反復(fù)不愈的要用大方，在瀉心的基礎(chǔ)上，用瀉脾的藥，不用君藥。

先講三黃瀉心湯和半夏瀉心湯的區(qū)別。三黃瀉心湯，即小瀉心，治實熱。半夏瀉心湯，從《傷寒論》來講，是由誤下來的，本來是柴胡證，被誤下傷了中氣，所以用了一個寒熱錯雜、攻補兼施的方法。除了瀉心的芩連，還加了半夏人參干姜甘草。

河南中醫(yī)學(xué)院的李發(fā)枝教授特別善于用甘草瀉心湯來治療白塞氏病，尤其是白塞氏病的口腔潰瘍，臨床重用甘草，用到24克，甚至更多。但是他發(fā)現(xiàn)有一類口腔疾病，西醫(yī)的病名叫口腔扁平苔蘚，用甘草瀉心湯效果不好，必須用三黃瀉心湯。他這個經(jīng)驗恰恰反映了大方和小方不能混用，該用小方的時候用了大方反而不行。從臨床來看，藥味越少越簡潔，病情單純的話，見效較快；越是大方，照顧的面比較多，越平穩(wěn)。所以我們臨床不要輕視這些四味三味以下的小方，這個用對的話往往立竿見影，小方是急方，他的作用比大方更迅捷。

《輔行訣》的大瀉心湯也好，還是半夏瀉心、甘草瀉心也好，它的制度是很清晰的，按照五行的關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》講“實則瀉其子”，他是心火旺，除了瀉心要瀉脾。這里說的瀉脾是從《輔行訣》來講的，如果從后世理論講，就是怕傷中氣，用苦寒藥要顧護中氣，怎么講都可以，但是古人有固有的法度，我們最好不要另立概念，這樣會導(dǎo)致更混亂。

這個“實則瀉其子”，換一個說法叫，“子能令母虛”，這個方法其實很巧的，我們看警匪片，黑社會對付警察對付不了的時候，就抓他的孩子，這是“實則瀉其子”反面的應(yīng)用。說到這兒，我就想到了項羽打仗的時候，打不過，抓劉邦的爸爸，說明他沒有學(xué)過中醫(yī)，沒有學(xué)過《內(nèi)經(jīng)》《輔行訣》《傷寒論》，實則泄其子，抓他兒子可能有點顧及，抓他爸爸有什么用。

前面我們講的是小瀉心和大瀉心的區(qū)別應(yīng)用，下面我們講大瀉心之間的區(qū)別。

先講半夏瀉心湯和小柴胡湯的區(qū)別。因為在《傷寒論》中明明是柴胡證，誤下之后出現(xiàn)了痞證，這時候柴胡湯，也就是小柴胡湯，不能再用了，而應(yīng)該用半夏瀉心湯。

其實半夏瀉心湯和小柴胡湯對比來看的話，差別不大，主要就是一個柴胡和黃連的區(qū)別。我們搞《傷寒論》搞經(jīng)方，對藥物的理解一定要以《本經(jīng)》為主，因為鄒澍、徐靈胎等很多人都說過，張仲景是按照《神農(nóng)本草經(jīng)》來的，所以我們不要按后世中藥學(xué)的理解來理解經(jīng)方，一定要以《本經(jīng)》來。所以對柴胡和黃連，我們先看一下《本經(jīng)》的主治。

首先，柴胡是苦平，黃連是苦寒。野生北柴胡的特性是色黑質(zhì)輕味香，它有清香氣，古人講是香徹云霄，它的意思是水中升木。本來他是一個輕清之藥，但是張仲景用的時候是輕藥重用，用了八兩，重用之后從清宣之品變成了蕩邪之品，所以《本經(jīng)》說柴胡是：“去胃中結(jié)氣，飲食積聚，推陳致新”，好像就有了驅(qū)邪作用，所以我把柴胡就比作野戰(zhàn)部隊的司令員。

黃連，是苦寒，色黃質(zhì)重，形如雞爪。色黃入中土，味苦瀉心火，所以徐靈胎說它是治水火相亂之病。再一個，它是形如雞爪，這對我們有一個什么啟示呢？過去北方的雞是散養(yǎng)，散養(yǎng)的雞如果有條件的話，它不吃死物要吃活物，所以他要用雞爪拼命撓，找一些小蟲子吃。所以我對黃連的特性有一些總結(jié)，黃連治一些隱匿之邪，就是隱藏比較深的邪氣熱氣。在《本經(jīng)》的主治里能得到什么啟示呢？《本經(jīng)》里的主治是，“治婦人陰中腫痛”，就是隱秘部位的一些熱氣，這個與雞爪的形狀有關(guān)，可以搜尋一些伏結(jié)比較深的熱氣，這是它的特點。

黃連是苦寒的，質(zhì)重的，在《傷寒論》里恰巧是輕用，起碼在半夏瀉心湯里是輕用，只用一兩，正好跟柴胡的輕藥重用相反。輕藥重用，是清中上焦的熱，或者說讓它走的比較緩慢。在《傷寒論》里，黃連阿膠湯黃連用的最重，用了四兩，這個就是重藥重用了。所以我們對黃連的使用，輕重如何把握呢？我們結(jié)合現(xiàn)代的觀點，清心火的時候，黃連宜重用，清胃腸熱的時候，黃連宜輕用。

通過這兩味藥的比較，輕用和重用，我們可以得出，小柴胡是偏于散外，以驅(qū)邪為主，他是通過驅(qū)邪來升提陽氣的；黃連瀉心是清上焦的浮熱，是隱藏比較深的熱，而且跟小柴胡相比的話，是中焦傷的比較厲害，因為他是被誤下了嘛，本來是柴胡證誤下來的。

小柴胡的醫(yī)案我們就不講了，大家都用的比較好、比較多，對它的適應(yīng)癥和禁忌癥基本都掌握，我們講一個半夏瀉心湯的醫(yī)案吧，這個基本是用原方的，沒做什么加減。

這是東莞的一個出家的師傅，他的居士找我看過病，經(jīng)別人介紹來的，40來歲左右的，比較瘦弱，個子不太高，胃病多年，在當(dāng)?shù)胤幮Ч缓?，他的胃痛是兼夾的，痛的不厲害，以痞滿為主，大便時干時稀。

我根據(jù)他的舌苔是偏于黃膩的，脈象是有陽明、太陰的問題，陽明的熱、太陰的虛寒，記得是給他開了一個半夏瀉心湯的原方，比例是嚴格按照半夏瀉心湯的原方用的，我記得黃連和黃芩是1:3的比例。

用了之后就從來沒有復(fù)診，后來介紹他看病的居士跟我反映說，大概吃了一個月就基本痊愈了。因為患者沒有復(fù)診，就沒有看到具體的情況。這是半夏瀉心湯的一個原方、原量、原比例的一個應(yīng)用。

下面我們談一下半夏瀉心湯和生姜瀉心湯的區(qū)別。從病史來看，半夏瀉心湯是誤下之后的，生姜瀉心湯是發(fā)汗之后的，大家知道，下后傷陰，汗后傷陽，雖然都有中氣下陷，但是有傷陽、傷陰的不同。

半夏瀉心湯和生姜瀉心湯的區(qū)別主要是生姜和干姜的區(qū)別，因為在半夏瀉心湯里干姜是三兩，沒有生姜，生姜瀉心湯有干姜一兩，但是有四兩生姜。生姜瀉心湯的癥狀有“干噫食臭”，就是北方人說的干噦，而且伴有食臭，是有酸腐之氣的，這個從后世講就是有食積，那么我們?yōu)槭裁匆赜蒙?？我們平時講生姜止嘔，止嘔的作用是不錯的，那它為什么能止嘔呢？它不是降的，不是對峙的，而是橫開的一味藥。

我們先看一下生姜的原文，在《本經(jīng)》上生姜干姜是同述，沒有分開的，雖然以干姜為例，但是后面寫著“生姜尤良”。

這里“主胸滿，主咳逆，溫中止血”，這是干姜的作用；“出汗，逐風(fēng)濕痹”，這是生姜的作用，仔細讀一下條文還是很明細的。

下面我簡單摘錄一點《本經(jīng)疏證》引用《齊民要術(shù)》《圖經(jīng)》和《綱目》的一些資料。“生姜：秋社前后，新芽頓長，狀如列指”， 狀如列指就是像并列的手指，“霜后則老，謂之宿姜，即母姜也”。秋社是立秋后幾天，在《紅樓夢》里面都有講，我記不清了，就是立秋后沒有幾天。秋社前后的時候，新芽頓長，是突然長出來的，就像手指一樣，所以我說它是橫開，霜后就變老了，他說的宿姜也就是干姜。

生姜橫開治療上沖的作用是一個很巧的方法，古人沒有這么笨，沒有說你上沖我就重鎮(zhèn)，這樣的話就把身體當(dāng)成了戰(zhàn)場，即使能成功，也是不舒服。你上沖的話，我橫開，橫沖的力氣自然就沒有了，這是生姜止嘔、止上沖的一個機理。這也涉及到一個上下，一個縱橫上下的問題，古人很聰明，癥狀在這，可能病機恰恰沒在這，你上沖，我就橫開，并不是簡單的對峙。

生姜跟干姜相比，我有個比喻，生姜是17、18歲的小伙子，干姜是離退休老干部，是一個人在不同的年齡段，他的性格還是有很大差異的。所以生姜瀉心湯重用生姜，是橫開，以解上沖之逆，它的順序是嘔、痞、利；半夏瀉心湯重用干姜，干姜是溫中的，可以對峙下陷，它的順序是利、痞、嘔，而且是利和痞為主。

下面我們說一下甘草瀉心湯。甘草瀉心湯重用甘草4兩，在《傷寒論》原文中甘草瀉心湯是被反復(fù)誤下，中焦虛損得更加嚴重了，所以重用甘草是補中氣的。在《傷寒論》中重用甘草的，除了甘草瀉心湯，我們還知道有炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等等，都是重用甘草以補中焦為主的。

說一下炙甘草。《傷寒論》中的甘草炙不是我們現(xiàn)在的的蜜炙甘草，按照師爺張大昌先生的經(jīng)驗，就是甘草直接炒了之后的，外面稍微變點色，不要炒過了，焦了就不好了，他的意思是煉甘返苦，它可以避免中滿的副作用。

關(guān)于補脾是以干姜為主還是以人參為主的問題，我?guī)煚斒怯歇q豫的，他在《處方正范》的時候，曾經(jīng)有一段時間，是以甘草為君，甘草為補脾的主藥，后來他在我們看到的《張大昌醫(yī)案集》當(dāng)中，是以人參為補脾的君藥的。其實對于張仲景誤下之后重用甘草，以甘草作為補脾的君藥的話，是完全說的過去的。

另外，我們現(xiàn)在《傷寒論》中的甘草瀉心湯中沒有人參，這個應(yīng)該是漏掉了，從它的機理以及各方面來講，我覺得沒有必要去掉人參，所以我在用甘草瀉心湯的時候是用人參的。

這個甘草我們講有溫中補脾、甘緩的作用，其實古人的“甘緩”不是我們現(xiàn)在理解的“和緩”，古人的緩是現(xiàn)在的救急的意思，所以吉益東洞說“甘草主急迫”，也是講救急，《醫(yī)古文》里講淳于意說他“生子不生男，緩急無可使者”，這里的緩也是救急的意思。臨床上，像是口腔潰瘍的治療，像桔梗甘草湯治療吐血，也是用甘草來護膜止血，緩急救急。

我?guī)煵?strong>范志良有一個驗方，一味生甘草，生炒一下，打成粉，在農(nóng)村經(jīng)常有一些外傷，割破手、劃破腳的那些，外用的話，效果極佳，這個我是用過的。從這里我們可以反推，《金匱要略》里面有一個治療外傷出血的方子——王不留行散，大家如果注意觀察，王不留行散里面甘草的量是最大的，是十八份，比其他藥明顯重。這個方子既可以內(nèi)服也可以外用，所以甘草外用它也有很好的止血護膜的作用。再一個，甘草如果是重用的話，可以有抗過敏作用與產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，很多方子我們重用甘草的話，有點像重用激素一樣吧。

下面我們講一個不以瀉心湯命名的方劑，旋覆代赭湯。這個湯劑雖然不以瀉心命名，但它的制度除了用旋復(fù)花、代赭石換代了半夏瀉心湯方中的芩連，它的半夏、甘草、人參、生姜、大棗之類是一樣的，所要放到一起來鑒別。從張仲景原文來講，尤其要跟生姜瀉心湯湯來鑒別。

生姜瀉心湯是“干噫食臭”，旋覆代赭湯是“噫氣不除”，這個噫氣不除呢，更重。方子重用生姜，生姜瀉心湯是四兩，旋覆代赭湯是五兩，從這個來講，旋覆代赭湯證的上沖之勢應(yīng)該更加嚴重。這個呃逆可大可小，一般膈肌痙攣不礙什么事兒的，也是呃逆，但是張仲景的太陽下篇，我剛才講了太陽下篇都是危急重癥，所以張仲景這里指的應(yīng)該不是一般的膈肌痙攣，而應(yīng)該是危重階段出現(xiàn)的呃逆，比如，像我們五臟衰竭的時候，都會出現(xiàn)呃逆。

《本經(jīng)》說旋覆花味咸，臨床上常常是特別苦，張錫純老先生老家是河北鹽山的嘛，他說他老家產(chǎn)的旋覆花是味咸的，軟堅效果比較好，這也是一家之言。那我們現(xiàn)在味苦的旋覆花能不能用了呢？我們用后也有效果，所以它這個味咸有可能是嘗到的味，也有可能是軟堅的作用。

在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》上對旋覆花有一段論述，“此以味為治。凡草木之味，咸者絕少。咸皆治下，咸而能治上焦者尤少。惟此味咸而治上，為中上二焦之藥。咸能軟堅，故凡上中二焦凝滯堅結(jié)之疾，皆能除之”，草木藥味咸的少，一般味咸的都入下焦，入上焦的少，所以徐大椿對旋覆花的認識還是比較到位的。

旋覆花本來是個軟堅散結(jié)、化痰行瘀的藥，怎么《本經(jīng)》說它補中下氣呢？它是邪去正衰，跟我們后世講黃芪補中益氣，人參補中益氣是不一樣的。

《本經(jīng)》上說代赭石主治鬼疰，這個我們不太好理解，因為從唯物來講不太好講，就是它所謂的鬼疰就是陰邪，或者應(yīng)該不叫陰邪，是陰分有熱邪，因為它是苦寒的嘛，它的褐赤有朱砂的作用。

這個方子有一個疑點，原方里旋覆花三兩，代赭石是一兩，我發(fā)現(xiàn)臨床很多醫(yī)家，包括張錫純，很少按照原方用量比例來用的。我臨床用不主張大量用代赭石，因為它本身苦寒，但不會小于旋復(fù)花的量，起碼是等量，比如旋覆花十克，代赭石也是十克，不會像后世很多醫(yī)家，因為代赭石是石頭藥，就像用石膏一樣三五十克的用。

這個方子我認為不單純的是治胃腸的問題，如果按照《內(nèi)經(jīng)》來講，“噫為心之氣”，它還可以治很多心臟疾患。再一個，我們要把它擴大的話，古人講咸能軟堅，按照《輔行訣》講，咸味補心，所以動脈硬化、血脂高等等很多都是它的適應(yīng)癥，不要局限于原方的“噫氣不除”。說到旋覆花代赭石治療心臟病，想到了我?guī)煚斢幸粋€驗方，煅石膏一兩，肉桂五錢，代赭石也是五錢，這三味藥打成細末，用濃湯水送下三錢，治療心肌擴大等心肌病有神效。

喻嘉言先生說旋覆代赭湯治療呃逆神效，我臨床也用過治療噎隔，遇到一些食道癌的患者，治療有短期療效，但是長期療效不好，所以我們遇到食道癌的這種患者可以用，但是不要用一個方子一治到底。很多時候我會配合養(yǎng)陰的藥，比如地黃、麥冬，用六味地黃或麥味地黃，因為食道癌的患者極度消瘦，而且大便如羊屎，有很多陰虧的問題，不單單是一個方子可以治到底的。

下面我們簡單總結(jié)一下諸瀉心湯的區(qū)別。三黃瀉心叫小瀉心，治的是實熱，病機單純；以半夏瀉心湯代表的三瀉心是大瀉心，除了有心熱、有脾虛，我們統(tǒng)統(tǒng)講有中焦的虛損；旋覆花代赭湯，它是換了馬甲的大瀉心，除了治療胃腸的疾患，還治療心臟疾患，比如動脈硬化、高血脂等等，有很廣的適應(yīng)癥。這是諸瀉心的一個區(qū)別。

下面我們談?wù)?strong>《傷寒論》太陽篇最后的三條：176—178條。

這一條爭議很多，很多注家在這一條上費盡心思的解釋，但總覺得解釋得很別扭。我的觀點主要參考康平本《傷寒論》，它認為“此表有熱，里有寒”是注文不是正文，所以主張“傷寒脈浮滑，白虎湯主之”，我覺得這樣更簡單，也反映了它的一個適應(yīng)癥，不要被幾個文字糾結(jié)住了。

最后一條178條是論述結(jié)脈代脈，這一條沒什么可講的，我們就重點講177條。

關(guān)于這個條文，它是“傷寒，脈結(jié)代”，陳遜齋先生補了三個字“解而后”，我覺得很有道理，補成“傷寒解而后”更符合臨床，如果表不解的話，直接用地黃阿膠不太適合。大家知道，現(xiàn)在很多心肌炎有心率失常，西醫(yī)講有病毒介入史，之前有病毒感染，或者我們通俗講的有外感、有腸炎，所以“解而后”三個字特別符合臨床。

《傷寒論》是重陽的，經(jīng)方都是重陽的，這個方子陰陽兼顧，所以說是一個大方?！?/span>心動悸，脈結(jié)代”是兼見的，如果單純只是心動悸或者脈結(jié)代，就不一定適用這個方。單純的心動悸，沒有脈結(jié)脈，即我們說的單純性的早搏，不需要用這個方，因為古人說過這個病不治的話，“百日必死”，所以這是個大病、危重病，肯定不包括我們說的生理性早搏。這個方是桂枝去芍藥湯加減而來的，加了一些養(yǎng)陰的藥，麥冬、地黃、阿膠、火麻仁。桂枝去芍藥湯證是陽虛，加了一些養(yǎng)陰的藥，炙甘草湯證是陰陽俱虛的。

方里地黃一斤也不是很大，張仲景說的很清楚，是一斤生地黃，不是現(xiàn)在的生地?，F(xiàn)代的生地是跟熟地相區(qū)分的，古代的是新鮮地黃，那時候沒有熟地，新鮮干了以后就叫做干地黃，干地黃才是我們現(xiàn)代的生地。他的生地黃是鮮的，鮮品的話三折一，三斤才算一斤，所以用一斤的話換算也就五兩多，并不算特別大。

人參是補五臟，生地是填骨髓，麥門冬是續(xù)絕傷，是金生水，阿膠這個藥呢，有老師提到過是補任脈，這是有道理的，我對阿膠的總結(jié)是，“以靜制動”。為什么是以靜制動呢？大家知道，熬阿膠是用山東阿井的水，阿井的水是一個地下河的水露出來的，地下河的水比重比較大，同樣的水，比別人的就重幾斤，這就是陰氣重，或者從現(xiàn)代角度講，含礦物質(zhì)比較多吧。古代阿膠是牛皮驢皮一起用，現(xiàn)代人認為用驢皮比較好，驢的特點是好動，古人說“天上龍，地下驢”，它有這個動性、陽性，它跟阿井的水煮了以后，以靜制動，我是這么理解的。

從另一個角度來看呢，阿膠是先天返后天。阿膠的主要作用是在于這個井水，而不在于什么皮，地下河流到由陰轉(zhuǎn)陽的地方，所以井水就出來了。而且古人嚴格來講是在冬至那天才熬制的阿膠，那是要進貢的。

火麻仁，《本經(jīng)》說它是補中益氣，這個補中益氣跟旋覆花相似，是去邪后正生。火麻仁的特點是特別得黏，打了殼都分不出來的，特別得黏，古人用它來以黏制黏，腸胃里面有阻滯話，就用火麻仁來把它去掉。我們后世人講炙甘草湯，過于強調(diào)火麻仁通便的觀點，譬如有心臟病、心梗，大便秘結(jié)，火麻仁就用于通便。從原方來看，火麻仁不完全是通便，它是用來祛麥冬、地黃、阿膠的粘滯性，這是我對火麻仁的理解。另外火麻仁特點是說它補中益氣，跟地黃相似，最撥地力，第一年種它以后，第二年不能再種，要三年以后才能長莊稼。它最吸地力，從這一點來講，確實有補中益氣的作用。

下面我簡單講兩個炙甘草湯的醫(yī)案，因為時間關(guān)系，我們長話短說。

第一個是少女心律失常案。是我在友和出診的時候我們醫(yī)館的一個小姑娘，二十來歲，有明顯的心律失常，而且她月經(jīng)少，當(dāng)時我給她用了炙甘草湯，因為阿膠很貴，所以用的是常規(guī)的量，量不大。

用了一個月后，她去復(fù)查，查了以后說有一個意外的收獲，原來有陰冷，就是陰道干澀，現(xiàn)在癥狀改善了。所以這個方子也是一個性保健藥，因為她有好多養(yǎng)陰的藥。

另外一個醫(yī)案是比較危重的，是一個八十多歲的老頭子腦出血以后，在市人民醫(yī)院住院，腦出血做了手術(shù)以后，并發(fā)肺部感染，在ICU住了兩個月控制不了，最后醫(yī)院動員他回家，等于醫(yī)院是放棄了，回家以后找我出診。

我的特點是，醫(yī)院不愿意治的病，我都愿意去治。我去他家里看病，他不停地咳吐黏痰黏液，他的人是骨瘦如柴，皮包骨，本身還有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)痛。他當(dāng)時是不能說話的，我一把脈，發(fā)現(xiàn)有明顯的心律失常，基本是二聯(lián)律，隔一下、隔兩下很明顯。所以對危重病，我是很反對網(wǎng)診的，如果是網(wǎng)診的話，他只告訴你肺部感染，沒有見到這個人你根本不會想到有這個病。

看了他這個人以后，加上他這個體質(zhì)和脈，我直接就想到了炙甘草湯，加上他過去有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，所以我就合上了桂枝芍藥知母湯。當(dāng)時就沒管他的痰，因為主要是先救命。當(dāng)時生地用的比較大，用了六十克，其他藥正常量。

他吃了十天的藥以后，心律失常正常了，精神體質(zhì)都有改善，痰也減少了。后來繼續(xù)服藥以后，他的正氣恢復(fù)了，痰反而有來復(fù)之勢，我就在原方上加上一些去痰的藥，像鮮竹瀝、皂莢、桔梗等，這樣治了一個多月以后，他的癥狀基本痊愈，而且他的關(guān)節(jié)腫痛、腦梗的后遺癥都明顯改善了很多，也能正常說話了。

但是后來中斷治療了，因為他老伴也得病了，應(yīng)該是腹水之類的病，比較嚴重，后來就沒在我這里治療。

最后再補充一點，這個炙甘草湯所治療的心律失常是一個虛證，至于實證引起的心律失常，湯本求真也提到過可以用桃仁承氣湯治療。所以大家要有所鑒別，不要說炙甘草湯就是治療心律失常，一定要辨證。

關(guān)于地黃阿膠麥冬的應(yīng)用，在《傷寒論》里面還有一個方，就是溫經(jīng)湯，至于溫經(jīng)湯和炙甘草湯的區(qū)別，今天我就不講了，留給大家去思考，算是一個作業(yè)，大家思考以后，可以在群里討論。

今天我就講到這里，謝謝大家聆聽。