醫(yī)學(xué)并非完美的科學(xué),無數(shù)醫(yī)生和患者的努力和付出,推動著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和完善。作為醫(yī)生,我們應(yīng)該時時關(guān)注疾病的診斷治療進(jìn)展,以更好地幫助病人。 骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致腰背疼痛或周身骨骼疼痛;嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背,脊柱畸形和伸屈受限;發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折):低能量或者非暴力骨折,如行走時跌倒、輕微碰撞即摔倒,或因其他日?;顒佣l(fā)生的骨折(如咳嗽導(dǎo)致肋骨骨折)。 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重危害老年人的生活質(zhì)量,發(fā)生骨折后可致殘,甚至導(dǎo)致死亡。例如,發(fā)生髖部骨折后 1 年內(nèi),死于各種合并癥者達(dá) 20%;存活者中約 50% 致殘,生活不能自理,生活質(zhì)量明顯下降。因此,每個中老年人都應(yīng)該了解并預(yù)防骨質(zhì)疏松。 補(bǔ)鈣 由于骨質(zhì)疏松的預(yù)防治療需要長期用藥,所以藥物的毒副作用不容小視。提到骨質(zhì)疏松,大家都會想到補(bǔ)鈣,而且是終身補(bǔ)鈣。對嗎? 近年來,對臨床研究的總結(jié)歸納,醫(yī)學(xué)家發(fā)現(xiàn),補(bǔ)鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的效果很弱,但是有胃腸道副作用(因胃腸道問題入院率增加一倍),增加腎結(jié)石的發(fā)生率(17%)和增加心肌梗死風(fēng)險(20%~40%)。所以,不建議常規(guī)補(bǔ)鈣,而鼓勵平衡、健康的膳食 [1,2]。作者認(rèn)為,如果平時飲食里的鈣含量較低,可以短期小劑量補(bǔ)鈣。 維生素 D 維生素 D 好處很多:維持骨密度,預(yù)防椎體骨折,可能預(yù)防非椎體骨折;增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒風(fēng)險,從而降低骨折發(fā)生概率。我國成年人推薦劑量為 200 IU/d,老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素 D 缺乏,推薦劑量為 400~800IU/d。 雙磷酸鹽 雙磷酸鹽的作用:增加骨密度,抑制破骨細(xì)胞活性,降低骨轉(zhuǎn)換,預(yù)防骨折。 腎功能尚可的情況下,如經(jīng)濟(jì)條件許可,推薦進(jìn)口唑來膦酸注射液靜脈滴注,每年一次(5 mg,一針 3 千多);如經(jīng)濟(jì)條件不允許,也可使用國產(chǎn)唑來膦酸注射液(4 mg,一針 400 左右,國產(chǎn)唑來膦酸注射液批準(zhǔn)的適應(yīng)證是惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛,這一點需要注意),效果可能稍差。 絕經(jīng)后可長期應(yīng)用雙磷酸鹽(最長可達(dá) 6 年)。雙磷酸鹽的副作用有股骨干骨折等,應(yīng)該注意。當(dāng)然,也可以選擇口服的雙磷酸鹽,如阿侖膦酸鈉,不過作者認(rèn)為,口服過于麻煩,食道、胃腸道副作用大。目前也有阿侖膦酸鈉和維生素 D 的復(fù)方制劑,一周只用服用一次,值得推薦。 降鈣素 降鈣素的作用:抑制破骨細(xì)胞活性,減少破骨細(xì)胞數(shù)量,預(yù)防骨量丟失、增加骨量,預(yù)防椎體骨折,可能預(yù)防非脊柱骨折,有效緩解疼痛。 特立帕肽 特立帕肽是人甲狀旁腺素(PTH)的重組片段,每日 20 μg 皮下注射,會增加成骨細(xì)胞的數(shù)量和活性,對于治療骨質(zhì)疏松具有很大價值。 特立帕肽可以明顯降低椎體和非椎體的骨折發(fā)生率。停藥后這種作用會保持幾個月,骨折風(fēng)險明顯降低。此外這個藥物對于男性骨質(zhì)疏松,非常有效。雙磷酸鹽是抑制骨吸收,而特立帕肽可促進(jìn)骨合成,所以特立帕肽有促進(jìn)骨折愈合的作用 [2]。所以,對于有些骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折,應(yīng)用特立帕肽比較合適。相對于椎體成形手術(shù),長期效果可能更好。 研究證明每天皮下應(yīng)用 20 μg 特立帕肽可以減低 70 歲以上女性患者 65% 的椎體骨折發(fā)生率。中重度或多發(fā)骨折的發(fā)生率降低 90% 和 77%。治療 21 個月后新發(fā)非椎體骨折的也降低了 35%。 值得注意的是,特立帕肽最好不與雙磷酸鹽聯(lián)合應(yīng)用,既往的雙磷酸鹽治療可能會降低特立帕肽的作用。特立帕肽可應(yīng)用長達(dá)兩年,之后可應(yīng)用雙磷酸鹽藥物予以維持骨量。問題在于,特立帕肽比較昂貴。 至于如何使用雌激素替代療法和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,建議還是讓婦科醫(yī)生或者內(nèi)分泌醫(yī)生處理。一些沒有在國內(nèi)上市的新藥在這里不做介紹。 本文作者:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科 關(guān)邯峰 延伸閱讀 精彩幻燈:丁香醫(yī)生診所全科培訓(xùn)課程之骨質(zhì)疏松 更多精彩內(nèi)容請關(guān)注微信公眾號:骨科時間(微信號 dxy_orthop_today) 參考文獻(xiàn) 1: Calcium supplements: benefits and risks. J Intern Med. 2015 Oct;278(4):354-68. Review 2: Short-term and long-term effects of osteoporosis therapies. Nat Rev Endocrinol. 2015 Jul;11(7):418-28. Review. |
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