論壇里吃激素的患者不少，但是怎么防治激素引起的骨質(zhì)疏松，各人的方法并不相同。有吃鈣片的，有吃羅鈣全的，筆者支持吃鈣爾奇，那么到底吃什么呢？

  澳大利亞悉尼的風(fēng)濕病學(xué)者Sambrook在2005年的《Ann Rheum Dis》發(fā)表一篇綜述，題目是《How to prevent steroid induced osteoporosis》(如何防治激素引起的骨質(zhì)疏松)。筆者看后，覺的對(duì)于我們目前的治療有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義，特翻譯和總結(jié)這篇文章，供使用激素的讀者參考。

                                        怎么診斷骨質(zhì)疏松

  激素引起的骨質(zhì)疏松，最早見于腰椎和肋骨。目前，評(píng)估一個(gè)人發(fā)生骨折危險(xiǎn)性的最好方法是骨密度。所以，當(dāng)腰椎的骨密度下降到低于平均值1.5標(biāo)準(zhǔn)差以下時(shí)，激素引起的骨折明顯增加，另外，使用激素的第一年里，骨密度下降10%或者1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，所以，藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)要比一般更年期以后的婦女高（更年期以后的婦女要求是低于平均值2.5標(biāo)準(zhǔn)差）。

                                        什么時(shí)間開始治療

   因?yàn)楣琴|(zhì)的丟失在開始使用激素后的1年時(shí)間內(nèi)速度最快，所以，即使沒有骨丟失，最好同時(shí)開始預(yù)防性治療（又叫一級(jí)預(yù)防）。即使已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松，再開始治療（又叫二級(jí)預(yù)防）仍然可以減少骨折的危險(xiǎn)。所以，對(duì)激素引起的骨質(zhì)疏松，文章的原話是“It is never too early and never too late to treat”，翻譯過來就是：開始治療的時(shí)間，永遠(yuǎn)不會(huì)太早，也永遠(yuǎn)不會(huì)太晚——什么時(shí)間都是必需的。

                                               如何治療

  避免激素引起的骨質(zhì)疏松的方法包括：

1， 激素的劑量盡可能地小，因?yàn)楣钦鄣奈ｋU(xiǎn)是劑量依賴的。通常，對(duì)大多數(shù)人來說，每天5mg強(qiáng)的松，骨質(zhì)丟失的危險(xiǎn)非常小，而每天10mg，丟失量就明顯增加了。5-10mg之間，有些人，但不是每個(gè)人都會(huì)骨質(zhì)疏松，所以，這個(gè)劑量的患者需要仔細(xì)地檢查。

2， 使用藥物預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）或者治療（二級(jí)預(yù)防）骨質(zhì)丟失，包括鈣，維生素D，維生素D的活性產(chǎn)物，雙磷酸鹽 等等。其中，

1） 雙磷酸鹽是最好的選擇，迄今為止，一個(gè)最大的研究發(fā)現(xiàn)，激素不超過4個(gè)月的患者用每天10mg的阿侖膦酸鈉預(yù)防，腰椎骨密度升高了3.0%，而用鈣和維生素D預(yù)防，則下降了1%。而激素超過一年者，阿侖膦酸鈉升高了2.8%，鈣和維生素D升高了0.2%。差別還是非常明顯的。

2）鈣：許多研究表明，單純補(bǔ)鈣并不能預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松，但是長(zhǎng)期使用小劑量激素時(shí)，單純補(bǔ)鈣有些治療作用?？傮w上講，鈣被看做是一個(gè)輔助性治療。

3)  鈣加維生素D：在許多研究中，鈣加維生素D經(jīng)常被當(dāng)做對(duì)照組，去和其他方法比較。所以，很難搞清楚單獨(dú)使用維生素D有什么好處。在一個(gè)鈣加維生素D和激素同時(shí)開始的研究中發(fā)現(xiàn)，3年以后骨丟失有好轉(zhuǎn)，但是和單純用激素者相比，差別并不明顯，說明它們的預(yù)防作用有限。如果是長(zhǎng)期小劑量的使用激素，鈣加維生素D的治療作用還是非常明顯的。

4）維生素D的活性產(chǎn)物：維生素D進(jìn)入人體后，在肝腎形成1-25-維生素D3，這個(gè)活性產(chǎn)物（國(guó)內(nèi)經(jīng)常用的是羅鈣全）對(duì)激素引起的骨質(zhì)疏松的研究，結(jié)果仍然非常矛盾。是否維生素D比維生素D的活性產(chǎn)物作用弱，現(xiàn)在也不清楚?？傮w上講，維生素D的活性產(chǎn)物作用溫和，沒有雙磷酸鹽療效強(qiáng)大。但是，需要注意的是，維生素D的活性產(chǎn)物可以引起高鈣血癥，所以，需要經(jīng)常化驗(yàn)血鈣。另外，使用維生素D的活性產(chǎn)物時(shí)，不能加鈣片，除非飲食中的鈣嚴(yán)重不足。

5） 雌激素和降鈣素：以前經(jīng)常推薦雌激素治療激素引起的骨質(zhì)疏松。但是，目前的研究發(fā)現(xiàn)，雌激素治療更年期以后的婦女，弊大于利，所以，雙磷酸鹽仍然是治療此類患者的最佳方法。降鈣素在激素引起的骨質(zhì)疏松中，作用仍然不明。

                                                  總結(jié)

幾個(gè)大型的雙盲對(duì)照研究報(bào)告已經(jīng)發(fā)表，帶來許多新的認(rèn)識(shí)。從現(xiàn)有的資料上看，口服雙磷酸鹽是預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松的首選，比如阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉。對(duì)于不能耐受雙磷酸鹽的患者，應(yīng)該考慮靜脈注射雙磷酸鹽或者是維生素D的活性產(chǎn)物。單獨(dú)補(bǔ)鈣不能預(yù)防大劑量激素引起的快速骨丟失，但是鈣和維生素D合用是良好的輔助治療。如果使用維生素D的活性產(chǎn)物，不能再補(bǔ)鈣，除非飲食中鈣含量不足。

  激素劑量大時(shí)，預(yù)防性的治療需要持續(xù)下去，激素劑量小時(shí)，鈣和維生素D已經(jīng)足夠防止骨質(zhì)繼續(xù)地丟失。但是，如果腰椎顯示，骨密度明顯減少，雙磷酸鹽應(yīng)該繼續(xù)使用，以免發(fā)生骨折。

                                      附錄：評(píng)估病情和治療原則的流程圖

1,使用激素發(fā)生骨折是個(gè)多因素的問題，所以，所有使用激素每天超過7.5mg，時(shí)間超過3個(gè)月的患者，尤其是那些年紀(jì)≥50歲，激素劑量大，更年期的婦女，飲食中鈣攝入少者，都需要進(jìn)行骨密度的檢查。

2,如果骨密度低于平均值1.5標(biāo)準(zhǔn)差者——首選口服雙磷酸鹽，次選維生素D的活性產(chǎn)物。

3, 如果骨密度≥比平均值低1標(biāo)準(zhǔn)差者，首選鈣加維生素D。

                                           筆者的說明：

1，無論是預(yù)防和治療激素引起的骨質(zhì)疏松，目的都是防止發(fā)生骨折。而骨折的發(fā)生，原因眾多，骨密度只是重要的，但不是唯一環(huán)節(jié)。所以，對(duì)于那些不容易發(fā)生骨折的，比如小孩子，年輕人來說，不可在這個(gè)問題上大動(dòng)干戈。國(guó)外的有些指南是建立在全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，推薦的有些藥，要根據(jù)我國(guó)情況稍微改變一下。

2， 雙磷酸鹽效果好，國(guó)內(nèi)也有，但是很少有醫(yī)生開，主要還是因?yàn)槲改c道反應(yīng)大，價(jià)格也貴（國(guó)產(chǎn)的10mg5塊多，進(jìn)口的十幾塊）。針劑在國(guó)內(nèi)不普遍。

3，羅鈣全是維生素D的活性產(chǎn)物，除了引起高鈣血癥外，因?yàn)榧に?mg以上都要吃，價(jià)格貴（每天10塊錢）是個(gè)大問題。

4, 鈣爾奇D是碳酸鈣和維生素D的組合藥，激素量大的時(shí)侯效果差點(diǎn)，但是激素減量后的治療作用還是肯定的，而且價(jià)格不貴（每天一塊錢），副作用很小，綜合考慮，性價(jià)比不錯(cuò)。葉先生用鈣爾奇的原因就在于此.

5，單純的鈣片的主要問題是效果最差 ，一般不主張單獨(dú)使用。

6，從3歲的小孩子開始，一直到70歲的老年人，每天的鈣需要量是800-1000mg，其中，13-16歲是1200，孕晚期和哺乳期是1500mg。按照傳統(tǒng)中國(guó)人的飲食習(xí)慣，每天攝入的鈣大概在600mg。所以，如果是補(bǔ)鈣，600mg也就足夠了。