罹患食管癌的患者中，往往不止有一種高危因素，可能有兩種、三種、四種甚至更多的危險因素。

食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有25~30萬人死于食管癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，而且男多于女，且發(fā)病年齡多在40歲以上。

食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，早中期有治愈可能、晚期難度較大。

食管癌的病因復(fù)雜。但研究證實，食管癌不是由正常細(xì)胞“一躍”變成癌細(xì)胞，而是一個多步驟癌變的過程。在了解食管癌的病因前，我們根據(jù)四個真實的病歷來了解一下誘發(fā)因素有那些。

病例一：

O先生，男，48歲，因進(jìn)行性吞咽困難半年入院，母親與外祖父均因食管癌去世，患者平時喜歡辛辣飲食，有長期抽煙及酗酒，在陜中大附院門診完善胃鏡示食管下段腫塊，病檢明確為食管鱗癌。

病例二：

H先生，男，60歲，河南林縣人，因吞咽困難三月入院，無食管癌家族史，患者平時喜食腌制食品，有長期抽煙及酗酒史，胃鏡提示食管中段腫塊，病檢明確為食管鱗癌。

病例三：

S女士，女，50歲，反復(fù)反酸、燒心10年，進(jìn)行性吞咽困難半年入院，無食管癌家族史，平時吃酸菜，熏肉，偏愛燙食，濃茶，患者于8年前檢查出反流性食管炎，5年前查胃鏡示巴雷特氏（Barrett）食管，但患者一直未系統(tǒng)治療，半年前再次復(fù)查胃鏡，考慮食管癌。

病例四：

L先生，男，65歲，進(jìn)行性吞咽困難一年入院，無食管癌家族史，自訴從小就一直肥胖，喜歡油膩性食物，蔬菜及水果進(jìn)食量很少，特別喜歡抽煙和嚼檳榔，胃鏡提示食管中段腫塊，病檢明確為食管腺癌。

發(fā)病因素一：地域環(huán)境與飲食因素

食管癌在我國有明顯的地理聚集現(xiàn)象。

河北、河南（尤其是林縣）、江蘇、山西、陜西、安徽、湖北、四川等省發(fā)病率明顯升高，其中河南省病死率最高。

對流行地區(qū)分布的深入分析發(fā)現(xiàn)，同一省的不同地區(qū)可以存在迥然不同的發(fā)病情況---高、低水平地區(qū)相距很近，而病死率水平卻可相差幾十倍到二、三百倍。由高病死率水平到低病死率水平常形成明顯梯度，呈不規(guī)則同心圓狀分布。

主要的高病死率水平地區(qū)分布在：

河南、河北、山西三省交界（太行山）地區(qū)；四川北部地區(qū)；鄂豫皖交界（大別山）地區(qū)；閩南和廣東東北部地區(qū)；蘇北以及新疆哈薩克族聚居地區(qū)。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，食管癌發(fā)病之所以有明顯的地域差別，與當(dāng)?shù)氐娘嬍沉?xí)慣有很大關(guān)系，比如河南林縣，林縣的居民因長期缺乏新鮮蔬菜，家家戶戶都有食用酸菜的習(xí)慣，當(dāng)?shù)鼐用竦奈敢?、尿液中均檢測出有誘發(fā)食管癌的亞硝胺類物質(zhì)。亞硝胺類化合物是很強的致癌物質(zhì)，因此食用酸菜越多，食管癌發(fā)病率越高。

而西北和東部沿海地區(qū)的居民則以肉食為主，喜歡熏、烤甚至是腌制的豬肉、羊肉等。這些飲食習(xí)慣同樣是食管癌的發(fā)病因素。在這些食品中亞硝酸鹽、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物的含量均明顯升高。

另外，霉變食物也可致癌，在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌標(biāo)本上，均能分離出多種真菌，其中某些真菌有致癌作用。

病例二中的H先生就屬于這種情況。

誘發(fā)因素二：遺傳因素和癌基因

食管癌不是直接遺傳性疾病，但是具有遺傳易感性。

食管癌的發(fā)病常常具有家族聚集傾向，如果家族中有人患食管癌，那么他的子女患食管癌的機會會比一般人高，這就叫做遺傳型家族性癌。

研究發(fā)現(xiàn)，在我國食管癌高發(fā)地區(qū)，有陽性家族史者達(dá)20%~45%，其中父系最高，母系次之，旁系最低，食管癌高發(fā)家族的外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率高，可能是決定高發(fā)區(qū)食管癌易感性的遺傳因素。

分子生物學(xué)認(rèn)為，食管癌的發(fā)病是癌基因激活或抑癌基因失活的基因突變所致，研究已證實的有Rb，P53等抑癌基因失活，以及原癌基因H-ras，C-myc和hsl-1等激活有關(guān)。

病例一中的O先生屬于這種情況。

誘發(fā)因素三：維生素與微量元素缺乏

維生素缺乏會導(dǎo)致細(xì)胞增生紊亂和癌變。有研究證實，維生素缺乏，特別是核黃素、維生素A中間代謝產(chǎn)物維甲酸和葉酸缺乏，是導(dǎo)致國內(nèi)食管癌高發(fā)的因素之一。

某些微量元素缺乏，如缺鋅可以使體內(nèi)多種酶活性降低或喪失，機體免疫功能下降，細(xì)胞凋亡受阻，進(jìn)而致食道癌易感性增高；鉬是硝酸鹽還原酶及一些氧化酶的結(jié)構(gòu)成分，缺鉬時植物中硝酸鹽積聚，在一定條件下會促進(jìn)亞硝酸胺致癌物的生成，進(jìn)而引發(fā)食管癌。

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，食管癌高發(fā)區(qū)人群中血清鉬、發(fā)鉬、尿鉬及食管癌組織中的鉬都低于正常。林縣食管癌高發(fā)區(qū)水土中缺少鉬，鉬的抑癌作用被多數(shù)學(xué)者證實。

維生素與微量元素很多都是來源于新鮮的蔬菜和水果，食管癌高發(fā)地區(qū)，多存在飲食結(jié)構(gòu)配比不合理。病例四中的龍某即是這種情況。

誘發(fā)因素四：癌前病變

反流性食管炎、食管上皮增生、食管潰瘍、食管白斑、食管瘢痕狹窄、巴雷特氏（Barrett）食管等均被認(rèn)為是食管癌的癌前病變或癌前疾病。正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞，往往通過下面兩種途徑：

A途徑：

正常食管粘膜

↓

各級癌前病變（基底細(xì)胞過度增生、不典型增生、原位癌）

↓

早期浸潤癌

B途徑：

正常食管粘膜

↓

反流性食管炎

↓

巴雷特氏（Barrett）食管

↓

不典型增生

↓

早期浸潤癌

符合病例三中的S先生的情況。

誘發(fā)因素五：抽煙及酗酒

長期抽煙患者，煙草中亞硝胺等致癌物在體內(nèi)的積蓄也會增加，發(fā)病的危險也隨之提高。

許多研究表明煙草是一種致癌物質(zhì)。已發(fā)現(xiàn)香煙的煙和焦油含有多種致癌物。煙草中所含尼古丁可直接刺激食管黏膜，破壞黏膜屏障，促進(jìn)食管炎、食管潰瘍形成，并延緩其愈合，進(jìn)一步導(dǎo)致惡變。

其對人體的危害是多效應(yīng)的，煙草中的致癌物質(zhì)有可能隨唾液或食物下咽到食管或吸收后作用于食管引起癌變。

長期的酒精刺激，一方面會直接損傷食管黏膜，使其過度增生，時間長了可能誘發(fā)癌變；另一方面，酒精可作為致癌物的溶劑，促進(jìn)致癌物進(jìn)入食管，在黏膜損傷的同時，為食管癌的發(fā)生創(chuàng)造條件。

病例一和病例二中均有長期抽煙及酗酒。

誘發(fā)因素六：人乳頭狀病毒

食管癌的發(fā)病可能與乳頭狀病毒（HPV）感染有關(guān)。

HPV病毒（人乳頭瘤病毒縮寫）是一種屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，是球形DNA病毒，能引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖，目前已分離出130多種，該病毒只侵犯人類，對其它動物無致病性，人體一旦感染會終生攜帶。

以往研究發(fā)現(xiàn)，HPV在世界范圍內(nèi)與15%的人類腫瘤相關(guān)。自20世紀(jì)80年代以來，國內(nèi)外專家就在研究HPV與食管癌的關(guān)系，但至今仍無定論。有研究發(fā)現(xiàn)，食管癌高發(fā)區(qū)患者的人類乳頭狀瘤病毒（HPV）感染陽性率顯著高于低發(fā)區(qū)患者HPV 感染陽性率。

澳大利亞新南威爾士大學(xué)研究人員曾經(jīng)檢測了大量食管鱗狀細(xì)胞癌病理組織，經(jīng)綜合分析后認(rèn)為，HPV是該病的病因之一，會增加食管鱗狀細(xì)胞癌風(fēng)險，是中國食管癌發(fā)病率特別高的原因之一。

總結(jié)：

食管癌的病因是多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程。

上述四個病例中，每個患者均有多種食管癌高危因素，我們在臨床工作中會發(fā)現(xiàn)，罹患食管癌的患者中，往往不止有一種高危因素，可能有兩種、三種、四種甚至更多的危險因素，這些危險因素如同導(dǎo)火線一般，一旦觸發(fā)癌基因，那么食管癌的發(fā)生就不可避免。

（陜中大附院 腫瘤一科）