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中醫(yī)效仿西醫(yī)的循證醫(yī)學研究證候，著實火熱很長時間。循證醫(yī)學的核心就是證據(jù)問題，把臨床運用的證據(jù)分為五個等級，來自臨床、以終點目標為依據(jù)、經(jīng)過統(tǒng)計學處理的證據(jù)是最佳證據(jù)。按照循證醫(yī)學的證據(jù)要求，中醫(yī)學中沒有一個符合要求，千百年來的臨床醫(yī)案，沒有統(tǒng)計學意義，毫無價值。本來這是一個不值得討論的問題，但因為中醫(yī)學術西化，中醫(yī)思維混亂，西醫(yī)標準至上，統(tǒng)計學結論至上，因此，浪費一些時間，討論一下病機的證據(jù)問題。 證據(jù)是學科理論的支柱，是實踐思維的依據(jù)，但世界上沒有放之四海而皆準、不同文化、所有學科都普適的證據(jù)，只有在一定文化系統(tǒng)、一定學科范圍、反映學科真實和邏輯具體的證據(jù)。 一個具體的證據(jù)對某些事物的證明，在甲學科是可靠的，具有真理性，到乙學科卻不一定可靠，或許是荒謬的；在一定時空內(nèi)是可靠的，在另一時空卻可能是虛幻的。西醫(yī)循證醫(yī)學的證據(jù)，以形態(tài)學為基礎，最佳證據(jù)是經(jīng)RCT和Meta檢驗分析形成，中醫(yī)學以天人相應的活生生的人為基礎，將這樣的證據(jù)用到中醫(yī)，并作為衡量和判斷中醫(yī)的根據(jù)，肯定不合適?；钌娜?，實驗室里不存在，顯微鏡下不存在，是具備萬物之性、存在于一定時空、與進化時空有著密切聯(lián)系的生命體。這種生命體，不僅具有存在時空的刻痕，而且有進化時空的烙印；不僅具有生命的統(tǒng)一性，而且具有個體的差異性；不僅有可以剖而視之的形態(tài)結構組織，而且有不可分解和孤立的生命之核－形態(tài)之中，無法拆零的神氣和多維聯(lián)系的生存紐帶。 大家公認中西醫(yī)是兩種不同的醫(yī)學體系，可是人們只只知道文化理論層面上的不同。文化理論層面上的不同并不是本質(zhì)的不同，本質(zhì)的不同在客觀基礎、在臨床對象，因為客觀基礎的不同才有文化理論的不同，因為臨床對象的不同才有臨床醫(yī)療的不同。西醫(yī)的客觀基礎和臨床對象都是形態(tài)，細胞組織、指標影像，中醫(yī)則是天人相應的活生生的人，自然完整性和多維聯(lián)系是中醫(yī)客觀的基本特征。不同的客觀，形成不同的本質(zhì)，要求不同的證據(jù)。將西醫(yī)循證醫(yī)學的證據(jù)要求，套用到中醫(yī)辨證論治，張冠李戴，牛頭不對馬嘴。 吳孟超院士等指出：“許多科學家嘲笑譏諷那些無法觀察、重復、求證的思想、儀式和過程為迷信或巫術。實際上，即使不同學科和不同科學家，看法亦有不同。比如，可以將各門學科分做如下三個等級或三種類型。第一類，嚴謹?shù)目茖W，這就是數(shù)學。……第二類，一定條件下的科學，諸如物理學、化學等等，這些科學必須符合一定的條件，比如溫度、濕度、密度、空氣狀態(tài)等，才能列出等式，一旦這些條件變換，等式就不成立?！谌?，無法確定附加條件，亦無法以等式來表達的科學。這類科學中最典型的就是醫(yī)學，甚至有人不想把它列為科學。而現(xiàn)代科學已經(jīng)承認醫(yī)學包括生理、心理和社會學的特色?！盵1] 醫(yī)學在于解除疾病維護健康，它不是坐而論道的科學，也不僅僅是實驗室里的科學，要求人們實事求是地從臨床客觀實際出發(fā)，以人體生命的質(zhì)和量為標準，講求活生生的人的證據(jù)可靠性?；钌娜说纳|(zhì)量，不是一時、一地觀察的結果可以證明，需要廣泛、長期的觀察才能證實，否則后果可能是災難性的，如20世紀五十年代的“反應?！笔录?。[2]中醫(yī)是厚重而真實的科學，病機理論及其證據(jù)的形成和利用方法，是經(jīng)歷了沉痛的教訓和歷史的檢驗形成的，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)確立了檢驗證據(jù)的基本標準-“形與神俱，盡終其天年”，而西醫(yī)到了現(xiàn)在的循證醫(yī)學，才有了以終點目標為內(nèi)容的最佳證據(jù)標準。 醫(yī)學講求證據(jù)的可靠性。“何為證據(jù)？從一般意義講，臨床醫(yī)學應具備：⑴臨床性，即不是來自實驗室動物，‘EBM強調(diào)證據(jù)必須來源于臨床試驗及對臨床試驗的系統(tǒng)評價?！茟{借性，即能夠證明其患病的依據(jù)和臨床醫(yī)療活動所依賴的各種理論、經(jīng)驗。”[3]證據(jù)的內(nèi)容及其豐富，有多種多樣的價值。臨床實踐依賴的證據(jù)，一是思維需要的理論依據(jù)，二是臨床疾病的客觀事實-臨床癥狀群，三是療效評判的標準。中醫(yī)臨床實踐需要兩大類四種不同證據(jù)：一類是主體證據(jù)，即主觀認知內(nèi)容的、被辨證論治所依賴的證據(jù)?？煞譃閮煞N，一是辨證論治所憑借的中醫(yī)理論，稱之為理論性證據(jù)，具有共識性特點，經(jīng)歷史的驗證形成；二是辨證論治所需要的經(jīng)驗，稱之為經(jīng)驗性證據(jù)，具有個別的、受時空限制的特點，不同醫(yī)生有不同的經(jīng)驗。一類是客體證據(jù)，發(fā)生在臨床就診病人身上和與就診病人密切相關的環(huán)境事實，也有兩種，一是臨床癥狀群，通過四診收集確認，二是病人體質(zhì)性格情緒，及其生活環(huán)境、氣候環(huán)境、工作環(huán)境等影響因素。活生生的人的各種臨床事實，要轉化為證據(jù)，需要主體的邏輯思維加工，被思維賦予了某種本質(zhì)之后才行。主體證據(jù)可以通過學習和實踐獲得，客體證據(jù)卻必須通過具體情況具體分析的循證和求證的“辨癥求機”才能形成。 中醫(yī)的主體證據(jù)和客體證據(jù)多種多樣，病機是核心，是證據(jù)最重要的本質(zhì)，有六個要素：病性、病邪、病位和病種、病形、病勢；有四大層次：病機理論基礎、基本病機、病病機（即具體疾病彼此相區(qū)別的、在一定時空中病變相對穩(wěn)定的、具有相對獨立過程的病機）和證候病機。[4] 辨證論治所運用的證據(jù)，都集中到證候病機。證候病機是具體疾病在刻診時間的具體的因應協(xié)調(diào)性異常的機理，它不僅是病病機臨床規(guī)律的具體表現(xiàn)，而且是病病機因人、因時、因地、因治隨機發(fā)生的非線性的最小病機單元 [4]。中醫(yī)論治最終要落實到證候上。證候是立法、選方、用藥、定量及其調(diào)護等論治對象，是具有最終論治意義的最小的病機單元。[5]證候本質(zhì)由病機所決定，是內(nèi)在的，只有應用中醫(yī)主體證據(jù)對臨床癥狀群進行實事求是地辨識，確認了癥狀與病機的真實性關系后，其臨床癥狀群才能夠轉化為某個證候病機的臨床證據(jù)。被認識了內(nèi)在病機性質(zhì)的臨床癥狀群，不再是自然客觀的東西了，而是經(jīng)過主觀思維，具有了某個病機性質(zhì)的客觀性認同的臨床證據(jù)，我將其稱之為證候標識。 “辨癥求機”是形成證候標識的邏輯過程，“謹守病機”、“各司其屬”是基本原則，求之、責之，司癥狀之病機要素性質(zhì)，司各病機要素之間的關系，作出證候病機的結論。證候病機隱于臨床癥狀群之中，但臨床癥狀群和病機的關系，不是機械線性的關系，有真有假，有正有反，試圖用癥狀組合為證候的診斷標準是行不通的。岳美中在用甘草瀉心湯治療宋××中焦氣虛大便燥結證時說：“甘草瀉心湯證本為誤下太陽成痞而兼嘔、煩、下利，……本例諸癥無一與甘草瀉心湯相符者，且結硬與雷鳴下利更屬對立；而能斷然施之者，是因為胃氣虛餒，濕滿于中，……設為因燥而疏通，因脹而寬中，因痛而行氣，必犯虛虛實實之戒，臨癥者慎之?！?[6]宋某的臨床表現(xiàn)和《傷寒論》甘草瀉心湯證的癥狀截然相反，但岳美中通過病機分析，得出了甘草瀉心湯證相同的病機結論，用甘草瀉心湯而愈。因此說，宋某的大便燥結癥狀《傷寒論》甘草瀉心湯證的雷鳴下利等癥狀，雖然表現(xiàn)形式相反，但內(nèi)在病機性質(zhì)相同，都是甘草瀉心湯證的證候標識。 證候標識存在二種基本情況：一是以病病機的特異性組合癥狀-病病機標識為基本表現(xiàn)，加上具有或然性特征的其它癥狀而形成的證候標識。如《傷寒論》19條：“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”所反映出來的證候標識，就包括了1條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”的太陽病標識和“脈促，胸滿”等太陽病標識之外的或然癥。二是“合病”、“并病”的證候標識，即由多種疾病的病機標識構成的證候標識。但臨床無論形成什么樣的證候標識，“辨癥求機”都是必須的，標準化、規(guī)范化的邏輯不可能獲得可靠的證候標識。 在科學文化體系，證據(jù)的可靠性需要實驗證實或證偽，要經(jīng)得起可重復性的檢驗。何謂實驗？“為了檢驗某種科學理論或假設而進行某種操作或從事某種活動” [8]。這種操作與活動，可以是顯性直觀的，有嚴格的設計、操作程序和必須的實驗設備，適用于可以而且能夠打開的東西；也可以是隱性內(nèi)省的，即對現(xiàn)實客觀的外在信息進行有目的的邏輯思維，形成某種結論，再經(jīng)現(xiàn)實客觀檢驗的實驗，適用于那些無法而且不能打開的東西，中醫(yī)顯然就是運用這樣的實驗方法形成的。 “認識離不開實踐，只能在實踐中完成。實踐是認識的基礎，又是它的歸宿，實踐和認識具有直接同一性，缺乏中間環(huán)節(jié)?！?[9]中醫(yī)在具體的醫(yī)療實踐中，不把人當成孤立的人，不把器官組織當成實驗標本，而是將人放在天地宇宙社會自然中、將形態(tài)組織看成是與外在自然社會密不可分的生命單位，無論表里內(nèi)外，都服從于五藏陰陽的同一性，相應相應，動態(tài)平衡，與日月運行有關，與社會狀況有關，是個體的生命存在。中醫(yī)的證據(jù)，不需要顯微鏡認可，也不需要小白鼠點頭，理論及其實踐完全從活生生的人出發(fā)，又回到活生生的人檢驗。中醫(yī)實驗的證據(jù)，不是形成具體的臨床疾病標準，不用形態(tài)組織規(guī)范性的臨床疾病，而是通過天地宇宙社會自然的聯(lián)系作用（謹候氣宜），獲取內(nèi)在病機（無失病機），從“象”循“氣”而“知病－知死-知生－知病”。知病不是知病像，而是通過疾病現(xiàn)象去知疾病本質(zhì)，“道法自然”、“取類比象”、“司外揣內(nèi)”，具體情況具體分析?！皩彶觳C，無失氣宜”，“謹守病機，各司其屬”，是獲得證明證候病機證據(jù)的唯一途徑。 中醫(yī)學是多維時空動態(tài)關聯(lián)性的生命醫(yī)學，不是實驗室里的形態(tài)醫(yī)學，病機理論的實驗，在自然生命，在臨床活生生的人，經(jīng)歷了極其漫長的歷史時期，大浪淘沙，一點一滴地積累，不斷地修正發(fā)展，中華民族付出了十分沉重的生命代價。由生命凝聚形成的中醫(yī)學，經(jīng)歷“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”的生命教訓創(chuàng)立辨證論治，生命真理性是不容置疑的，根本就無須用實驗室的方法去檢驗，無須用統(tǒng)計學方法去認可。立足臨床求病機，遵循由群體真實形成的病機理論，求證個體差異的病機真實，證據(jù)才具有中醫(yī)文化的可靠性。中醫(yī)學不是形態(tài)醫(yī)學，辨證論治不是循證醫(yī)學，檢驗的臨床標準，在臨床就診病人的生命之和，檢驗的終極性標準，在病人的“形與神俱，盡終其天年”。 中醫(yī)病機理論因時空的動態(tài)變化而不斷發(fā)展，任何新的病機認識都基于新的臨床問題，都要經(jīng)由后來的其他中醫(yī)的臨床驗證。病機的理論證據(jù)是生命真實的，往往要需要經(jīng)歷八個階段：1，發(fā)現(xiàn)并提出新問題；2，謹守病機地循證；3，各司其屬地求證；4，綜合判斷形成病機認識；5，應用對應性的治法方藥；6，觀察論治后的反映；7，抽象上升形成病機學說；8，經(jīng)他人辨證論治的歷史檢驗來證實或證偽。新的臨床問題導致一個新病機理論，需要相當長的時間，尤其證實證偽過程，不是哪個人、在人為條件下和一時一地的觀察結果能夠確定的，沒有歷史檢驗證實，任何病機理論都不可能被中醫(yī)理論體系所接納。 可重復性是理論形成證據(jù)的基本標準，不可重復的理論是短命的。西醫(yī)以形態(tài)為可重復性的基礎，中醫(yī)則在活生生的人，在天人相應的五藏陰陽，不是指標、影像、病理的可重復。例如，元·李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”病機學說中的清暑益氣湯證的病機，至今近千年，朱進忠先生運用其病機理論，分析臨床癥狀群，若證候病機結論和清暑益氣湯證一致，便皆用清暑益氣湯治療，內(nèi)科、外科、兒科、眼科、耳鼻喉科等不同系統(tǒng)、器官和組織疾?。?5個案例）都取得了滿意療效（《中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法》）。像這樣重復性很高的證候病機，中醫(yī)病案有大量的記載，特別是《傷寒論》、《金匱要略》中的“證”。 生命之本本于陰陽，疾病之本根于五藏，五藏陰陽的因應協(xié)調(diào)性異常，是古往今來所有疾病的病機本質(zhì)。因此，不管什么時候，什么地方，不管是什么形態(tài)的疾病，只要“治病必求于本”，有了相同的證候病機判斷，就可以用相同的方藥治療，就能夠取得相同的療效。二千多年的歷史事實早就證明，中醫(yī)病機理論不僅具有跨時空的可重復性，而且具有跨時空的生命可靠性。 我們并不否認，任何理論、經(jīng)驗都是過去式，和當前病人的病情存在偏倚，也不否認在治療發(fā)生作用前，任何病機判斷和論治決策都帶有某種假說的成分，可以把臨床每一個具體的辨證論治過程，都可以看成是實驗過程。但這樣的“實驗”，沒有課題設計，沒有嚴謹統(tǒng)一，而是以中醫(yī)理論為指導，以病機邏輯為規(guī)范，以就診時病人的現(xiàn)實客觀和臨床客觀為實際，不排除生命的誤差，不排除環(huán)境的影響，是以活生生的人的生命事實為根據(jù)的，和西醫(yī)脫離臨床、脫離活生生的人，統(tǒng)一課題設計的實驗室的實驗完全不同。中醫(yī)“實驗”具有三因制宜、病機規(guī)范、思求辨知的內(nèi)涵特征，能夠克服從理論到臨床的偏倚，使臨床疾病本質(zhì)的認識，最大限度地接近就診病人的生命真實。 人的生命及其存在，是進化歷史的存在，生存于天地宇宙、社會人事的環(huán)境之中，其聯(lián)系大多有象無形；五藏內(nèi)涵的“陰陽神氣”的因應調(diào)節(jié)和因應變化是活生生的人的具體存在，既不能分解又無法孤立，具有個體的生命特征。任何個體的活生生的人，都不僅僅是“今天”的人，而且是“昨天”的人；不僅僅具有有形之形器，而且內(nèi)涵無形之神氣；不僅僅是他自己，而且是內(nèi)外環(huán)境各種因素統(tǒng)一性的集合體。就是智能化的科學實驗，也不具備條件將活生生的人及其生存的時空幻境都納入實驗室，用某種人為設計標準統(tǒng)一起來。 中醫(yī)認識到生命及其疾病存在的環(huán)境因素是變易的和難以盡數(shù)的，其理論的形成直接來源于臨床，效法自然陰陽，把握生命根本，不用人為條件-實驗室或科學儀器中間環(huán)節(jié)，沒有主觀地加大中醫(yī)與活生生的人的生命距離。中醫(yī)病機理論與臨床客觀，無既定框框，不能對號入座。二千年前用桂枝湯治療營衛(wèi)失和，二千年后也用桂枝湯治療營衛(wèi)失和，都能夠取得相同的療效，這就足以證明它的科學性、先進性。營衛(wèi)失和的證據(jù)可靠，如同循證醫(yī)學的證據(jù)，需要主體認定，不同的是，中醫(yī)依賴“辨癥求機”思維，西醫(yī)依賴統(tǒng)計學后的標準。思維是能動的，標準是機械的，用在活生生的人，哪一個更可靠呢？ 中醫(yī)證據(jù)的可靠性，從理論真實的角度看，取決于“審察病機，無失氣宜”的客觀性；從臨床真實的角度看，取決于“謹守病機，各司其屬”的“辨癥求機”水平。如果非要證候標準化的話，那么，其標準是病機統(tǒng)一性的標準，如同營衛(wèi)失和是桂枝湯證的標準一樣，不能用癥狀組合取代，更不能用形態(tài)指標取代，否則的話，中醫(yī)理論沒有用武之地，證候病機就失去臨床證據(jù)，根本談不上可靠性問題。 在中醫(yī)歷史上只講癥狀，不求其病機的教訓十分慘痛……經(jīng)歷史的思考，中醫(yī)辨證論治的臨床模式，屏棄了簡單的對號入座方式，將能動的“辨癥求機”作為形成證候病機判斷的方法。由于“氣宜”條件不能同一，臨床癥狀復雜多樣，證候病機可靠性的大小，取決于中醫(yī)臨床的“辨癥求機”思維。“辨癥求機”思維是臨床中醫(yī)必須的，不會“辨癥求機”，無法判斷證候，處方用藥漫無目的，就可能淪為“含靈巨賊”?！秱摗犯嬲]我們要“見病知源”，實事求是地“辨”，遺憾的是，《傷寒論》的真知灼見，并沒有在以后的歷史中，完全為人們所接受，只看癥狀相似不求病機真實的教訓反復在臨床發(fā)生，元代的李東垣，明代的吳又可，清代的吳鞠通等醫(yī)家都有很深的感觸。[3]喻昌嘆曰：“醫(yī)以心之不明，術之不明，習為格套，牢籠病者。遂至舉世共成一大格套，遮天蔽日，造出地獄，遍滿鐵圍山界，其因其果，彰彰如也?！盵12] ——病機與臨床·48 |
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