有了脂肪乳，營(yíng)養(yǎng)不良的患者就可以不需要經(jīng)過(guò)任何“努力”，完全通過(guò)外界的“輸血”，來(lái)獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。與此不同，中醫(yī)所謂的補(bǔ)氣、補(bǔ)陰藥，所用的藥物本身，并不是人體的“氣”或者“陰”。藥物發(fā)揮的補(bǔ)益效果，必須借助于人體，才可以實(shí)現(xiàn)。也就是說(shuō)，藥物的作用只是激發(fā)和促進(jìn)，氣陰最終得以補(bǔ)充，仍是靠人體“自力更生”的努力才實(shí)現(xiàn)的。聽(tīng)到越來(lái)越多的朋友講：學(xué)中醫(yī)難。不錯(cuò)，學(xué)中醫(yī)有三難：入門(mén)難，臨證難，精進(jìn)更難。

　　入門(mén)偌大的醫(yī)學(xué)體系，似乎條條大路皆可通羅馬。有主張從教科書(shū)入門(mén)者，有主張從經(jīng)典入門(mén)者，也有主張從易而通醫(yī)者；有主張從臨床摸索入門(mén)者，也有主張跟師侍診以入門(mén)者。然而從哪條路入門(mén)才是適合自己的呢？

　　臨證缺少明師指引，缺少實(shí)踐機(jī)會(huì)，書(shū)本上的知識(shí)，永遠(yuǎn)是干巴巴的躺在那里，與自己無(wú)緣。如何之舌便為寒，便為熱？怎樣的脈便為虛，便為實(shí)？百思而不得其解。

　　精進(jìn)門(mén)已入，證已臨，療效已見(jiàn)。但治十人，所愈者不過(guò)五六，該如何精進(jìn)醫(yī)術(shù)？歷代醫(yī)學(xué)典籍汗牛充棟，經(jīng)典著作精深難明，究竟該如何修習(xí)，提高技藝呢？

　　不過(guò)以上多是針對(duì)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生而言。對(duì)于愛(ài)好者，零起點(diǎn)的初學(xué)者，無(wú)疾始終希望傳遞給大家一個(gè)信息：中醫(yī)入門(mén)，甚至臨證，并非如想像中般難于上青天。關(guān)鍵在于兩點(diǎn)：學(xué)習(xí)的動(dòng)力是否充足,學(xué)習(xí)的方法是否得當(dāng)。下面我們來(lái)看一位明代醫(yī)生：江瓘，看看這位老先生的經(jīng)歷，是否可以給我們一些啟示。江瓘，明代安徽人，出身書(shū)香門(mén)第，少年起即發(fā)奮苦讀，希望通過(guò)應(yīng)試改變命運(yùn)，有所作為。然而身體不濟(jì)，積勞成疾，以致嘔吐鮮血數(shù)升。先后求治于十幾位醫(yī)生，療效都不理想。于是江瓘轉(zhuǎn)文而從醫(yī)，自取醫(yī)書(shū)，閉門(mén)研讀，悉心體會(huì)，最終將醫(yī)理融會(huì)貫通，不僅自己處方治愈了自己的頑疾，而且為他人治病，也多見(jiàn)奇效，成為皖南一帶聞名遐邇的名醫(yī)。從患者到醫(yī)者，從儒生到醫(yī)生，如此重大的轉(zhuǎn)變，江瓘是通過(guò)怎樣的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)的呢？

　　江瓘在《名醫(yī)類(lèi)案》的序言中，對(duì)下面這句話(huà)推崇備至，“博涉知病，多診識(shí)脈，屢用達(dá)藥”。意即：只有通過(guò)廣泛的學(xué)習(xí)，才可以步入醫(yī)學(xué)之門(mén)；只有通過(guò)大量的實(shí)踐，才可以掌握診病的要領(lǐng)；只有通過(guò)反復(fù)的應(yīng)用，才可以體味藥物的性能。而三者之中，首重學(xué)習(xí)。在學(xué)習(xí)的內(nèi)容方面，江瓘又為我們指引了一條捷徑：醫(yī)案研讀。

　　醫(yī)案，是醫(yī)生診治疾病的記錄。今天醫(yī)院里醫(yī)生的記錄，都有統(tǒng)一的格式。甚至我們?cè)诰W(wǎng)絡(luò)上幫朋友解疑釋惑，也需要填寫(xiě)統(tǒng)一的“問(wèn)診單”。通過(guò)這些資料的記載，我們可以了解到患者出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)，醫(yī)生的診斷、處方用藥，以及此后的病情進(jìn)展。更為重要的是，透過(guò)醫(yī)案，我們可以看到醫(yī)生診治疾病的思路，并從中得到啟迪。

　　江瓘正是基于這種考慮，廣泛搜集歷代名醫(yī)醫(yī)案，上自《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》，下至當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)著，無(wú)不詳加搜羅，精心遴選，前后歷時(shí)20年，終于編成不朽巨著《名醫(yī)類(lèi)案》，也同時(shí)成就了自己一代名醫(yī)的事業(yè)。

　　江瓘從一位中醫(yī)的門(mén)外漢，最終成為名垂青史的醫(yī)學(xué)家，仰仗的主要是這兩點(diǎn)：深受疾苦，不學(xué)則無(wú)以保命全身；廣羅醫(yī)案，實(shí)學(xué)醫(yī)便捷門(mén)徑。研習(xí)醫(yī)案，譬如一位尚德長(zhǎng)者，循循善誘，引領(lǐng)我們走進(jìn)中醫(yī)大門(mén)；手把手的教給我們?cè)\病的方法，藥性的差異；并能開(kāi)闊眼界，啟發(fā)思路，精進(jìn)醫(yī)術(shù)。

　　無(wú)疾以為，初學(xué)中醫(yī)的朋友，從醫(yī)案入手，從自己的實(shí)際問(wèn)題入手，最容易培養(yǎng)興趣，步入醫(yī)門(mén)。那么學(xué)習(xí)醫(yī)案，是希望從醫(yī)案中學(xué)習(xí)到哪些內(nèi)容呢？該如何去學(xué)習(xí)呢？學(xué)習(xí)醫(yī)案，需要怎樣的過(guò)程呢？下面我們就來(lái)談一下醫(yī)案學(xué)習(xí)過(guò)程中常見(jiàn)的三個(gè)問(wèn)題。

一、學(xué)醫(yī)案，學(xué)什么

（一）中醫(yī)診斷辨證的思路

　　對(duì)中醫(yī)生來(lái)說(shuō)，面對(duì)患者，第一個(gè)要解決的問(wèn)題，就是明確診斷。中醫(yī)的診斷，又包括辨病和辨證兩個(gè)方面的內(nèi)容。一般情況下，中醫(yī)辨病過(guò)程較為簡(jiǎn)單。我們打開(kāi)一本中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的目錄就可以發(fā)現(xiàn)，大部分中醫(yī)病名，其實(shí)就是一些常見(jiàn)的癥狀名，如咳嗽、失眠、胃痛、腹瀉、頭痛,等等。說(shuō)明中醫(yī)的關(guān)注點(diǎn)，始終在于如何解決患者出現(xiàn)的各種病痛，而非體內(nèi)發(fā)生的實(shí)體病變；旨在治人，而非治病。

　　辨病之后，中醫(yī)把更多的精力，放在了辨證上。同樣是咳嗽，如何分辨是氣虛引起的，還是痰濕引起的，或者肝郁引起的？這個(gè)辨證的問(wèn)題，會(huì)直接關(guān)系到下一步治療思路的確定，以及方藥的選擇，也會(huì)直接影響到療效。我們?cè)谇懊娴诹v中，對(duì)中醫(yī)辨證方法作了較為系統(tǒng)的介紹。下面把辨證要點(diǎn)內(nèi)容重新復(fù)習(xí)一下。虛證要點(diǎn)：氣虛乏力倦懶言，血虛目澀多夢(mèng)淺；

　　陰虛舌小細(xì)盜汗，陽(yáng)虛清冷無(wú)力寒。

　　實(shí)證要點(diǎn)：熱紅黃數(shù)寒清寒，痰濕困重舌便黏；

　　風(fēng)動(dòng)歪斜善走竄，氣滯脹滿(mǎn)瘀紫暗。

　　病位要點(diǎn)：肺病不外咳痰喘，心病心悸痛失眠；

　　脾病消化食欲減，腹脹腹痛大便難；

　　肝怒脈弦脅脹滿(mǎn)，腎在腰膝小便艱。以上三組辨證要點(diǎn)，是無(wú)疾結(jié)合臨床實(shí)踐和教學(xué)實(shí)踐總結(jié)出來(lái)的。熟記此百字要訣，是初學(xué)者掌握中醫(yī)辨證方法的捷徑。

　　然而，要訣死而病癥活。要把區(qū)區(qū)百字要訣靈活運(yùn)用于臨床，辦法只有一個(gè)，就是大量的練習(xí)。作為中醫(yī)愛(ài)好者，不可能有機(jī)會(huì)親自接觸大量患者，為其診治。醫(yī)案的學(xué)習(xí)，正可以幫助我們改善這種狀況。譬如小學(xué)生作數(shù)學(xué)題，在反復(fù)的練習(xí)中，熟能生巧，融會(huì)貫通。

（二）中醫(yī)治療思路

　　有朋友問(wèn)起，中醫(yī)見(jiàn)到氣虛就補(bǔ)氣，陰虛就補(bǔ)陰；有濕就化濕，有火就清火；肺氣虛就補(bǔ)肺氣，肝氣郁就疏肝氣。這樣的思路，與西醫(yī)用脂肪乳改善營(yíng)養(yǎng)不良，用抗生素對(duì)付病菌不是一樣的道理嗎？針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，無(wú)疾以為有必要加以說(shuō)明。

　　中西醫(yī)在此有三點(diǎn)重要的區(qū)別：

　　1、脂肪乳本是人體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，現(xiàn)在體外由人工加工而成，用于緩解患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。也就是說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)不良的患者本身并不需要經(jīng)過(guò)任何“努力”，完全通過(guò)外界的“輸血”，就可以獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。與此不同，中醫(yī)所謂的補(bǔ)氣、補(bǔ)陰藥，所用的藥物本身，并不是人體的“氣”或者“陰”。藥物發(fā)揮的補(bǔ)益效果，必須借助于人體，才可以實(shí)現(xiàn)。也就是說(shuō)，藥物的作用只是激發(fā)和促進(jìn)，氣陰最終得以補(bǔ)充，仍是靠人體“自力更生”的努力才實(shí)現(xiàn)的。

　　當(dāng)然我們不能排除在某些特定情況下，“輸血”模式的重要意義。但更多情況下，我們總不能一切都依靠外援來(lái)求生存，謀發(fā)展。“自力更生”模式，應(yīng)該是我們始終需要堅(jiān)持的。國(guó)家對(duì)貧困地區(qū)的輸血，不但沒(méi)有使當(dāng)?shù)鼐用駭[脫貧困的狀況，反而形成了窮有理，依賴(lài)救濟(jì)的寄生蟲(chóng)風(fēng)氣。直到改輸血為造血，充分調(diào)動(dòng)起當(dāng)?shù)鼐用竦纳a(chǎn)積極性，才真正實(shí)現(xiàn)了脫貧。人體也是一樣，長(zhǎng)期靠注射胰島素過(guò)活的患者，體內(nèi)胰島的功能會(huì)日趨衰弱，原因很簡(jiǎn)單：廢用，所以萎縮。只有喚起人體自身的力量，人才可以說(shuō)真正地實(shí)現(xiàn)了健康，而不僅僅是活著。

　　2、西醫(yī)用抗生素滅殺細(xì)菌（只有特定情況下，細(xì)菌才成為病菌），與中藥清火藥清除熱邪，存在本質(zhì)區(qū)別。與上一條相似，抗生素滅殺細(xì)菌，其實(shí)并不需要人體自身作出任何太多努力。細(xì)菌作為生命體，同樣需要呼吸，不斷地從外界獲取養(yǎng)分?？茖W(xué)家通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀(guān)察，明確了細(xì)菌在呼吸過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（即如人之喉嚨）所在，再以藥物切斷此環(huán)（即如扼緊喉嚨），細(xì)菌即被滅殺。

　　中醫(yī)則不同。這里暫不講中醫(yī)治熱之法遠(yuǎn)不止清熱一途，解表、攻下、利小便，甚至益氣、養(yǎng)陰，都可以用于治療熱病，單是講清熱之理。中醫(yī)不像西醫(yī)那樣，把注意力集中在細(xì)菌本身，而是更多的關(guān)注細(xì)菌的生活環(huán)境。轟轟烈烈的非典，最終與其說(shuō)是被人類(lèi)擊敗的，倒不如說(shuō)是被天時(shí)擊敗的。2003年初盛行于廣東，春季即蔓延到全國(guó)大部分省市，到春夏之交疫情得到控制，盛夏則基本消失。思考其原委，適合此類(lèi)病原體生長(zhǎng)的環(huán)境，包括溫度、濕度等，當(dāng)以春季為最佳。環(huán)境一旦改變，病原體的生長(zhǎng)遇到障礙，對(duì)人體也就不再具有當(dāng)初那般強(qiáng)大的毒力，疫情即隨之而解。中藥清熱藥的作用就在于此。當(dāng)體溫升高時(shí)，體內(nèi)環(huán)境（溫度、酸堿度等）對(duì)于致病細(xì)菌的生長(zhǎng)非常有利。此時(shí)以清熱藥改變?nèi)梭w內(nèi)環(huán)境，細(xì)菌失去了有利的環(huán)境支持，即在正邪交爭(zhēng)的過(guò)程中逐漸處于劣勢(shì)，最終必然被正氣驅(qū)趕出人體，從而得以痊愈。

　　此外，這里同樣存在一個(gè)殺邪與逐邪的問(wèn)題。對(duì)抗迫使敵軍改良裝備，成為更難對(duì)付的敵人；寬容則帶來(lái)和諧發(fā)展，成就天下太平的盛世。在第四講正邪之爭(zhēng)中已有詳細(xì)闡釋?zhuān)@里不再贅述。

　　3、除了扶正、祛邪兩方面的思路上有差異外，中西醫(yī)還存在一個(gè)重要的區(qū)別，就是治療靶點(diǎn)的選擇。西醫(yī)基于點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的線(xiàn)性思維邏輯，追求針對(duì)單一靶點(diǎn)的精準(zhǔn)攻擊。中醫(yī)則立足整體的和諧，在動(dòng)態(tài)的消長(zhǎng)變化中尋求個(gè)體的安詳。西醫(yī)治病，譬如修理一張瘸腿的桌子，普通的思路是找到一塊木塊，把瘸的一條腿墊高；但桌子一旦移動(dòng)，還是會(huì)重新變得瘸腿。更好一些的思路是量好尺寸，將木塊釘在桌腿上，桌子就可以恢復(fù)正常的功能了。人們將目光鎖定在桌子短的一條腿上，針對(duì)這條腿去修理，就可以取得滿(mǎn)意的效果。但是把這條成功的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)移到人體時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題。原因就是，桌子是死物，人卻是有生命，有靈性的生物。死物相對(duì)靜止不變，生物則時(shí)刻處于整體的運(yùn)動(dòng)變化中。

　　真正的生物現(xiàn)象，譬如牧羊。茫茫的草原上，有羊群，有狼群，還有牧羊人。牧羊人希望得到更多的羊，而狼吃羊；牧羊人于是展開(kāi)了大規(guī)模的滅狼行動(dòng)，以為狼的減少，必然帶來(lái)羊群的繁榮。而結(jié)果卻不盡如人意。狼群被消滅后，羊群雖然一段時(shí)間內(nèi)得到保護(hù)，但羊吃草，現(xiàn)在草原的面積卻在不斷地減少。原來(lái)狼雖然會(huì)吃羊，但更多情況下，狼其實(shí)是以野兔為食的。野兔有一個(gè)很不好的習(xí)慣，就是亂打洞，正所謂狡兔三窟。而這種行為對(duì)草原的破壞性是很大的?，F(xiàn)在狼群被消滅，野兔失去天敵制約，大肆繁殖，導(dǎo)致了大面積的草場(chǎng)破壞。羊群的發(fā)展也就遇到了很大的困難。

　　中醫(yī)深刻認(rèn)識(shí)到生命現(xiàn)象中這種錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，深知人體變化，牽一發(fā)而動(dòng)全身。直接針對(duì)某一臟腑的病癥，其實(shí)未必是達(dá)到療效的最佳方案。迂回勝過(guò)直入，婉轉(zhuǎn)可以通幽。所以才有中醫(yī)從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰的治療法則；才有佐金制木，金水相生，培土生金，水火既濟(jì)等諸多豐富的治療思路。

　　理解與體驗(yàn)，是認(rèn)識(shí)世界的兩種不同的方法。上述中醫(yī)的各種治療思路，扶正、祛邪、確立治療靶點(diǎn)，如果始終停留在理解的層面，那么所謂的中醫(yī)治療思路，就永遠(yuǎn)都只是一些“看上去很美”的知識(shí)。在接觸真實(shí)病例之前，要搭建一條從理解到體驗(yàn)的橋梁，最好用的工具莫過(guò)于醫(yī)案解讀。

（三）中醫(yī)處方用藥思路

　　如果說(shuō)中醫(yī)辨證的過(guò)程，需要的是偵探般犀利的目光，法官樣冷靜的頭腦；那么處方用藥的過(guò)程，需要的則是幽境里靈性的心思，書(shū)法中淋漓的揮灑。

　　歷代醫(yī)家、各門(mén)各派，都有自己所習(xí)用、善用的方藥。如張子和之善用舟車(chē)、大黃，李東垣之善用補(bǔ)中、黃芪；今火神之善用四逆、附子。同用一方一藥，理解有異，療效亦可迥然不同。解讀醫(yī)案方藥，貴不在牢記某方某藥可治某病，而在從案中體會(huì)醫(yī)者思路與用藥妙處。

　　下面我們就以一則醫(yī)案為例，來(lái)體會(huì)一下如何通過(guò)醫(yī)案解讀，來(lái)學(xué)習(xí)中醫(yī)診治疾病的基本思路。李某，男，54歲，干部，口瘡反復(fù)發(fā)作1年。2002年5月6日初診，觀(guān)其以前所用之方劑多以清熱瀉火及滋陰降火為主?，F(xiàn)患者表現(xiàn)為面色暗黃，唇內(nèi)及頰部有數(shù)個(gè)綠豆大小潰爛面，色白黃，周?chē)⒓t不腫，自述進(jìn)食時(shí)疼痛，伴口干不欲飲，全身困重乏力，時(shí)便溏，睡眠差，舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈細(xì)弱。追問(wèn)病史，患者近1年來(lái)，工作壓力大，經(jīng)常失眠。無(wú)疾按：以上為山西張瑞麗醫(yī)生的一則醫(yī)案?？谇粷儯桥R床很常見(jiàn)，也很讓人討厭的一個(gè)病癥。最常見(jiàn)原因是胃中實(shí)火循經(jīng)上擾，最常見(jiàn)的治療思路是以黃連類(lèi)苦寒藥清瀉之。這種口瘡一般治療起來(lái)效果比較理想，攻邪后癥狀即可明顯緩解，以至痊愈。但若口瘡經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，再以此尋常方法治療，往往就無(wú)法取得滿(mǎn)意的效果了。謹(jǐn)按無(wú)疾臨證所見(jiàn)，反復(fù)發(fā)作者，多與肝、脾、腎三臟有關(guān)。長(zhǎng)期肝郁氣滯，火從內(nèi)生，即可循胃經(jīng)上行，發(fā)為口瘡；脾氣不足，推動(dòng)無(wú)力，停滯之痰濕飲食郁積化火，亦可上行為病；若陽(yáng)虛體質(zhì)者，腎陽(yáng)不足，火少無(wú)力溫暖脾土，亦可見(jiàn)到典型的上熱下寒表現(xiàn)，出現(xiàn)口瘡。那么此例患者當(dāng)屬于哪一類(lèi)呢？還是繼續(xù)來(lái)看張醫(yī)生的分析：脈癥合參，考慮患者為思慮過(guò)度，傷及于脾，而致脾胃虛弱，口腔黏膜失養(yǎng)。無(wú)疾按：下面一起來(lái)分析一下病情：

　　1、首先看主癥“唇內(nèi)及頰部有數(shù)個(gè)綠豆大小潰爛面，色白黃，周?chē)⒓t不腫，自述進(jìn)食時(shí)疼痛”。

　　分析：潰瘍創(chuàng)面顏色較淡而不紅，腫痛表現(xiàn)都不明顯。提示病性多屬虛而非實(shí)熱。

　　2、再看兼癥“口干不欲飲”。

　　分析：口干是上部缺水的表現(xiàn)。缺水的原因有二：一是水量不足，或因?qū)嵒鹆γ?，水被消耗；或陰虛火從?nèi)生，水更不足。這兩種情況下，口干皆欲飲，是飲水以自救。

　　二是水量雖然充足，但無(wú)法運(yùn)抵口舌，導(dǎo)致口舌局部缺水。多因陽(yáng)氣不足，無(wú)力化水生氣；如果對(duì)前面所講少火生氣之比喻仍有印象，應(yīng)該很好理解。這種情況下，雖然上方缺水而見(jiàn)口干渴，但水量實(shí)際并不少，且飲水后，氣化水的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步增加，氣虛不化的問(wèn)題越發(fā)嚴(yán)重，所以此時(shí)雖然口干，但并不欲飲水。

　　此外，素體陰血不足者，多伴氣虛；其理第三講有講，此不贅言。這種情況下，雖然水量總體上確實(shí)不足，但因同時(shí)兼有氣虛，飲水后，同樣存在氣虛不能化水的問(wèn)題。所以此類(lèi)患者雖口干渴，但亦不喜飲水；即便喝水，量也比較小，且飲水多喜溫?zé)岫幌埠疀觥?/div>