上面的這種心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿的結(jié)果，主要是因?yàn)檫@個(gè)來的，從底下往

 

上，這個(gè)就是枳實(shí)薤白桂枝湯的癥候。

 

     為什么人參湯也主之呢？如果中虛多寒，中虛就是胃虛，胃虛有寒、停飲，

 

而且加上上焦虛，那么因?yàn)槲柑搶?dǎo)致的停飲往上沖也能造成這種情況，所以人參

 

湯也主之。那么救治上面這種心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿的效力，這兩個(gè)方子都

 

有，但這里虛實(shí)不同。在臨床上是不是同一個(gè)癥候？不是的，我們講的這個(gè)癥候

 

是枳實(shí)薤白桂枝湯證。那么人參湯呢，當(dāng)然也有人參湯證，比如說嘔逆、心下痞

 

堅(jiān)，就是心下痞硬，那就是胃虛停飲的關(guān)系了，這就是理中湯證，就是人參湯證，

 

有這個(gè)和上面那些個(gè)癥候，當(dāng)然就要用人參湯了。上面只是脅下逆搶心，沒有胃

 

上的一切毛病，當(dāng)然是用枳實(shí)薤白桂枝湯。

 

     所以還是叫你辨證，不是說這兩個(gè)方劑治同一個(gè)證，張仲景沒有這個(gè)情形。

 

人參湯證這個(gè)我們前面研究很多了，尤其在《傷寒論》里。這里提出來胸痹這類

 

的情況，有由于中虛有寒停飲造成的，那就是人參湯證，有由于脅下逆搶心但胃

 

不虛就是枳實(shí)薤白桂枝湯證，這兩個(gè)截然不同的。

 

    大家看看這方劑就明白了，枳實(shí)薤白桂枝湯方，枳實(shí)用四枚，厚樸用四兩，

 

薤白半斤，桂枝一兩，栝樓實(shí)還是一個(gè)，這也是在栝樓薤白湯的基礎(chǔ)上發(fā)展起來

 

的。胸痹嘛，也一定有胸滿，這個(gè)胸痹是甚者疼，輕者也只是滿，這個(gè)滿就該用

 

栝樓薤白這個(gè)方劑，滿的厲害有氣結(jié)在胸，心中又有痞氣的感覺，這個(gè)得大用量

 

行氣的藥，像枳實(shí)厚樸，這枳實(shí)厚樸既行氣消脹，而且能去飲解氣。另外有氣上

 

沖，所以加上桂枝，也就是在栝樓薤白基礎(chǔ)上，加上行氣消脹的枳實(shí)厚樸，加治

 

氣上沖的桂枝，一起治這個(gè)脅下逆搶心。

 

    那么這個(gè)方子是在胸痹胸滿、也就是栝樓薤白方證的基礎(chǔ)上，而有心痞、胸

----------------------- Page 625-----------------------

有結(jié)氣、胸滿、氣上沖的話，就用這個(gè)方子；那么如果有上面這種情況，還有一

 

系列胃的虛寒的癥候，像是胃虛有寒而嘔、胃虛心下痞硬，或者有點(diǎn)小便不利，

 

可以改用人參湯。下面把人參湯這方子列出來了，他有人參、干姜、甘草、白朮，

 

人參是健胃的，治心下痞硬；干姜是溫中的，干姜治嘔，所以我們說人參湯常治

 

嘔癥；白朮是祛水的，利尿的，白朮是溫性的藥，胃有停水我們多用白朮。現(xiàn)在

 

我們用的朮，頭先講過了一般用的是蒼朮，古人的蒼朮白朮是不分的，那么后世

 

分開了，古人說的白朮就是蒼朮，因?yàn)槲覀兣R床上用的感覺，我認(rèn)為蒼朮就比白

 

朮好，白朮這個(gè)藥有些燥，不如蒼朮。

 

    我們通過臨床驗(yàn)證這栝樓薤白治胸痛胸滿相當(dāng)好使，都是在這個(gè)基礎(chǔ)上，根

 

據(jù)癥候出入不同采取加味的辦法，脹的厲害、滿的厲害，有氣上沖，他用枳實(shí)薤

 

白桂枝的治法，一般的或用栝樓薤白白酒，或用栝樓薤白白酒加半夏。

--------

 

葉氏變通應(yīng)用瓜萎蓮白白酒湯與瓜萎蓮白半夏湯的基本思路與手法

　　葉桂用瓜蔞薤白白酒湯與瓜蔞薤白半夏湯的基本思路主要有兩個(gè)方面：第一，遵仲景用
其治療胸痹。葉氏認(rèn)為薤白辛滑，善于通胸中之陽，白酒辛溫，也可通陽，由此悟出此類方
重在通胸陽以治胸痹。以此為著眼點(diǎn)，主用薤白，合人變通苓桂術(shù)甘湯法（桂枝、茯苓、生
姜），以薤白、桂枝、茯苓、生姜，或再加半夏，組成辛滑辛甘輕劑通胸陽之法，治療胸陽
不足，痰濁阻蔽胸中的胸痹。痰結(jié)甚者，復(fù)加人瓜蔞，且多用瓜蔞皮；胸陽不通甚者，復(fù)加
人白酒。因病位在胸，故用輕劑以求其上，所謂“微通其陽”，或“輕劑通陽'

　　第二，發(fā)揮仲景用法，以其治療胃脘痛。基本方用薤白、瓜蔞、半夏、茯苓、桂枝、生
姜（或生姜汁)。痰濕不甚者，去瓜蔞、半夏；陽郁不通甚者，加白酒；中陽虛者，去瓜蔞,
或以干姜易生姜。此類胃痛由“凝痰聚瘀”，阻蔽胸脘所致，多久痛難愈。此方通陽開結(jié),

化痰通絡(luò)，故可治療痰疲凝結(jié)、陽弱遏郁不通的胃痛。

　　(二）葉氏對(duì)沖景瓜蔞薤白白酒湯方證的創(chuàng)新與發(fā)展

　　 創(chuàng)立桂枝瓜蔞薤白湯“辛滑微通上焦清陽’’的治法理論

　　葉桂在《葉天士先生方案真本》“汪五十七歲”案中指出：“胸痹是上焦清陽不為舒展，
仲景以輕劑通陽。桂枝瓜蔞薤白湯。”在《臨證指南醫(yī)案?胸痹》“華四六”案中指出：“胸
痹，陽傷，清氣不運(yùn)，仲景每以辛滑微通其陽。薤白、瓜蔞皮、茯苓、桂枝、生姜?！痹?BR>《葉天士先生方案真本》“孫二十二歲”案中進(jìn)一步指出：“胸中乃淸陽游行之所，少年氣弱操
持經(jīng)營，皆擾動(dòng)神機(jī)，病名胸痹，仲景輕劑通上焦之陽。薤白、桂枝、半夏、生姜、茯苓、
白酒?！蓖ㄟ^這些醫(yī)案可以看出，葉氏認(rèn)為“胸中乃清陽游行之所”，“胸痹是上焦清陽不為
舒展”所致。從而闡發(fā)了胸痹的病機(jī)?；谶@一認(rèn)識(shí)，葉氏創(chuàng)立了 “輕劑通陽”、“辛滑微通
其陽”、“輕劑通上焦之陽”的治法理論。此法基本方用薤白、瓜蔞、茯苓、桂枝、生姜。痰
結(jié)甚者，加半夏；陽郁甚者，加白酒。此法是參考瓜蔞薤白半夏湯與枳實(shí)薤白桂枝湯的組方
特點(diǎn)，結(jié)合苓桂術(shù)甘湯法而制訂的新的胸痹治法。其中薤白、瓜蔞，為瓜蔞薤白去白酒法以
辛滑通陽開結(jié)；茯等、桂枝、生姜，為變通苓桂術(shù)甘湯法以溫通胸陽，溫化痰飲。此法與瓜
蔞薤白白酒湯比較，不僅增加了溫補(bǔ)心陽的作用，而且通胸陽、祛疲飲的作用大大增強(qiáng)，尤 其適合于胸痹瓜蔞薤白白酒湯證心陽已虛者。

　　從臨床實(shí)際來看，胸痹多與心陽先虛，痰氣凝結(jié)，氣機(jī)不行有關(guān)，因此，葉氏桂枝瓜蔞
薤白湯法與辛滑輕劑微通胸陽理論的提出，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

　　 創(chuàng)用瓜蔞薤白湯法去苦寒沉降的瓜蔞加苓桂生姜通陽化飲治療胸痹

　　葉桂在應(yīng)用瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯時(shí)，最常用的手法是在原方中加入桂枝、
茯等、生姜汁（或生姜），或者去苦寒降泄的瓜蔞，加桂枝、茯苓、生姜汁（或生姜)。這--
手法寓意深刻。葉氏變通應(yīng)用等桂術(shù)甘湯的手法之一，是去甘壅守補(bǔ)的白術(shù)，代之以生姜，
組成岑桂姜甘湯，或者去甘壅的甘草，加人辛散的生姜，組成苓桂術(shù)姜湯，以加強(qiáng)通陽辛散
水飲的作用。葉氏認(rèn)為，茯苓可淡滲通陽，桂枝辛甘溫陽，生姜汁能通胸中痰沫而散水氣，
三藥配合，善于通補(bǔ)心陽，溫散痰飲。由此來看，在瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯中加
人蒼、桂、生姜汁，就使此兩方具有了通補(bǔ)心陽，化氣行水的功用，用于治療痰氣閉結(jié)心
胸，心陽痹阻的胸痹，更為合拍。如果再去寒涼潤降的瓜蔞，用薤白、半夏合苓、桂、姜
汁，此兩方就變成了純辛純溫之劑，在行氣開結(jié)，溫通心陽，溫化痰飲方面，其力更專，其 效更宏。

　　葉氏這一手法的形成也與桂枝生姜枳實(shí)湯有關(guān)，此方是仲景治療胸痹的專方之一，由桂
枝、生姜、枳實(shí)三藥組成，治“心中痞，諸逆心懸痛”者。枳實(shí)下氣消痞，但偏于中焦、下
焦，葉桂在胸痹中不用枳實(shí)，而代之以茯苓，用茯茶合桂枝、生姜溫通心陽，溫化水飲。經(jīng)
這樣變通，并與瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯合方化裁，組成瓜蔞薤白白酒湯加苓桂姜
汁法、瓜蔞薤白白酒湯去瓜蔞加苓桂姜汁法、瓜蔞薤白半夏湯加苓桂姜汁法、瓜蔞薤白半夏
湯去瓜蔞加苓桂姜汁法等手法，從而發(fā)展了仲景論治胸痹的理論，開拓了臨床辨治胸痹的 思路。

　　 創(chuàng)用瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯治療胃脘痛

　　仲景用瓜萎薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹，葉氏擴(kuò)展其應(yīng)用范圍，用這兩方治
療胃脘痛，腸痹便秘，食人惡心欲脹、腹鳴大便不爽等胃腸病，特別是用于治療胃脘痛的手
法，頗能給人以啟發(fā)。如《臨證指南醫(yī)案*胃脘痛》姚案中，葉桂指出：“胄痛久而屢發(fā)，
必有凝痰聚瘀……議以辛潤苦滑，通胸中之陽，開滌濁涎結(jié)聚。古人謂通則不痛。胸中部位
最高，治在氣分?！狈接悯r薤白（去白衣）三錢、瓜蔞實(shí)三錢（炒焦）、熟半夏三錢、獲等H
錢、川桂枝一錢、生姜汁四分（調(diào)入)。葉氏解釋此方說：“古有薤露之歌，謂薤最滑，露不
能留。其氣辛則通，其體滑則降，仲景用以主胸痹不舒之痛。瓜蔞苦潤豁痰，陷胸湯以之開
結(jié)。半夏自陽以和陰，茯苓淡滲，桂枝辛甘輕揚(yáng)，載之不急下走，以攻病所.姜汁生用，能
通胸中痰沫，兼以通神明，去穢惡也?！痹诖朔街校~氏將偏于寒涼苦潤的全瓜蔞炒焦，以減弱其苦降之性>
薤白用鮮者，以增加其辛滑作用；生姜取汁，能通胸中痰沫，去穢惡。全
方行氣開結(jié)，通陽化痰，從胸部著眼，治療脘部疼痛，可謂妙不可言。其中關(guān)于桂枝辛甘輕
揚(yáng)，載夏、蔞化痰開結(jié)于胸脘而不令其急于走下焦的認(rèn)識(shí)，以及關(guān)于生姜汁通胸中痰沫，兼 以通神明的論述頗有新意，值得深入研究。

　　在治療胃痛方面，葉桂還有去寒涼潤降的瓜蔞，用薤白、白酒，合苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)治
療“沖氣至胺則痛，散漫高突，氣聚如瘊”的手法。苓桂術(shù)甘湯證有“心下逆滿，氣上沖
胸”等，此方去白術(shù)之甘壅，合薤白白酒湯，行氣通陽、化飲開結(jié)、下氣制沖，用于治療氣 沖則脘痛者，頗為合拍。

　　葉氏用瓜蔞薤白半夏湯治療胃脘痛時(shí)更有去瓜蔞、白酒，加苓桂干姜法。此法不用生姜
而改用干姜，即合人了理中湯法，全方以薤白、半夏行氣消痰開結(jié)，以苓、桂通陽撤飲，以
干姜、茯苓溫中通陽，用于治療中陽虛弱、痰氣凝結(jié)的胃脘痛，或“清陽失職，脘中痹痛， 得噯曠達(dá)”的胃病，頗為對(duì)的。

　　這些經(jīng)驗(yàn)，均是葉氏對(duì)仲景瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯的發(fā)展用法，具有重要的 臨床價(jià)值。

   (三）新訂葉氏瓜蔞薤白白酒湯變通方

　　 瓜蔞薤白白酒去酒加苓桂生姜湯

　　出自《臨證指南醫(yī)案?胸痹》華四六案。組成為：瓜蔞、薤白、桂枝、茯苓、生姜。葉
案方證：因勞陽傷，發(fā)為胸痹，淸氣不運(yùn)，胸痛、短氣、心悸，舌胖水滑者。

　　 瓜蔞薤白白酒去瓜萎加苓桂甘草湯

　　出自《臨證指南醫(yī)案?胸痹》謝案。組成為：薤白、桂枝、茯苓、甘草，臨服沖人白酒
一小杯。葉案方證：沖氣至脘則痛，散漫高突，氣聚如瘕，由乎過勞傷陽者。

　　 瓜蔞薤白半夏去白酒加苓桂生姜湯

　　出自《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛門姚案、胸痹門徐六一案。組成為：瓜蔞、薤白、白酒、
半夏、桂枝、茯等、生姜。嘔吐者，用生姜汁。葉案方證：胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀,
老年氣衰，病發(fā)日重，納物嘔吐甚多，味帶酸苦，脈左大右小者?；蛐乇砸蚺?，痰氣凝 結(jié)，胸痛，短氣者。

　　 瓜蔞薤白半夏去瓜蔞加苓桂生姜湯

　　出自《臨證指南醫(yī)案?胸痹》王案，《葉天士先生方案真本》“孫二十二歲”案。組成為：
薤白、白酒、半夏、桂枝、茯等、生姜。葉案方證：胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背
稍緩，病來迅速，莫曉其因，乃淸陽失展者；或氣弱操持，擾動(dòng)神機(jī)，發(fā)為胸痹，宜輕劑通 上焦之陽者。

　　 瓜蔞薤白半夏去白酒瓜蔞加苓桂干姜湯

　　出自《臨證指南醫(yī)案?胸痹》浦案。組成為：薤白三錢、半夏三錢、茯苓五錢、干姜一
錢、桂枝五分。葉案方證：中陽困頓，濁陰凝泣，胃痛徹背，午后為甚者。

   (四）葉案萃語

　　 “胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！?/DIV>