神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師最重要的是臨床思路，如何在實踐中錘煉臨床思路的方法可能很多，但我個人認為病史的書寫至關(guān)重要，病史書寫是體現(xiàn)思路的載體（另一種載體是查房和談話），如果病史寫的亂七八糟，其人的思路可見一斑，毋庸多說。而在病史之中，竊以為首次病程錄最為重要，有了首病作為框架，就能對病人的病情定個基調(diào)，其后的主治查房錄和主任查房錄才有章可循。當(dāng)然，最重要的是低年資醫(yī)生可以通過書寫首病梳理自己的臨床診療思路，不斷強化，逐漸達到臨床診療的“化境”。以下是本人對書寫首病的建議，供各位參考，敬請批評指正。

病史特點：

1. 人口學(xué)特點。包括性別、年齡、職業(yè)、左右利手。從信息的價值來說，性別、年齡和職業(yè)都可能會對病因有提示作用，譬如女性可能自身免疫病多些；老年人可能腦血管病和變性病多些；工人可能中毒性疾病多些；這些人口學(xué)特點都可以作為延伸病史詢問的切入點。

2. 主訴。簡明扼要地概括病人來求診的最主要原因，我們需要注意兩層含義：1）是病人求助的主要臨床問題，也是進一步開展病史詢問的原點；2）是醫(yī)生主需要關(guān)注的主要臨床問題，能否幫助病人消除或緩解主訴將關(guān)系到此后診療的滿意度，如果病人是來看頭痛的而我們致力于治療他的腳癬，此后的滿意度可想而知。

3. 這一條目包括至少四個模塊：第一，總結(jié)病程特點（急性、亞急性、慢性還是復(fù)發(fā)緩解）以及演變（進行性加重？自限性穩(wěn)定或頓挫或好轉(zhuǎn)？）；第二，總結(jié)核心癥狀，具體描述并做適當(dāng)展開，注意描述功能缺陷的類別（認知？感覺？運動？協(xié)調(diào)性？步態(tài)？植物神經(jīng)？），人體的分布范圍；第三，總結(jié)伴隨癥狀，一般根據(jù)主訴可以大致推斷神經(jīng)系統(tǒng)的受累部位，由此組織問題詢問陽性伴隨癥狀（支持初步定位假設(shè)）和陰性伴隨癥狀（鑒別除外其他定位假設(shè)）；第四，交代有否誘發(fā)因素和緩解因素（包括藥物治療）。

4. 交代系統(tǒng)回顧、個人史、家族史、疫苗接種史等信息。有時候病因的提示就在這條特點之中，譬如一個顱內(nèi)多發(fā)脫髓鞘病變的患者，在爭論是多發(fā)性硬化癥還是視神經(jīng)脊髓炎譜系病抑或急性播散性腦脊髓炎的時候，可能問道一句3月前打過狂犬病疫苗，可能診斷就輕松解決了。

   
   

   提示：病史特點需要動腦筋總結(jié)，不要照搬現(xiàn)病史，要用自己的邏輯分析來迅速甄選病人有價值的臨床信息，給予逐條羅列，這樣就顯得思路清晰，有條有理。

   
   

體格檢查：

根據(jù)前述的病史特點的總結(jié)，要產(chǎn)生一定的定位診斷假設(shè)，在此引導(dǎo)下實施有針對性的體檢，八竿子打不著的可以一筆帶過，譬如已經(jīng)懷疑是周圍神經(jīng)病了，而病史詢問又沒有高級認知功能受損的證據(jù)，就不用重點查智能了。而對于鑒別診斷有重大幫助的陰性體征則要不惜筆墨，譬如雖然考慮周圍神經(jīng)病，但還是要描述病理征和其他長束征的陰性狀態(tài)，目的是夯實周圍神經(jīng)病變的定位診斷。

書寫體格檢查的順序是按照高級智能、顱神經(jīng)、抬頭肌力、四肢肌力和肌張力（運動）、深淺反射、深淺感覺及分布、共濟運動、步態(tài)、其他（皮膚、植物神經(jīng)功能等）的順序進行的。

提示：書寫體格檢查的陽性體征時請注意與病史特點中的核心癥狀互為連理，前后呼應(yīng)。

輔助檢查：

列出你接觸該病人時能掌握的所有有價值的檢查結(jié)果，無關(guān)的請忽略，要分清主次。如果連個平均血小板體積都要往上填，我只能說：“你到底要鬧哪樣？”。

診斷分析：

定位診斷：分為2個層次，第一層為臨床定位診斷，也就是所謂所見即所得的模式，這是古典臨床神經(jīng)科的精華所在，全憑病人的癥狀和體征，遵循神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理學(xué)進行病灶的定位診斷。個人主張對于初學(xué)者，可將病人所有癥狀和體征進行分解，對每一個癥候進行分析，最后進行整合交叉，用局灶性、多發(fā)性、系統(tǒng)性和彌漫性原則進行歸納，形成臨床定位診斷。在此基礎(chǔ)上，再結(jié)合已有的實驗室輔助檢查，譬如影像學(xué)、電生理，補充亞臨床病變位置的信息，進一步形成第二層的綜合定位診斷。

定性診斷：應(yīng)該力求唯一性，如果感到“一拍到底”底氣不足，可以改變定性診斷的層級，以描述性診斷為主，譬如無癥狀高CK血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變、感覺運動周圍神經(jīng)病、感覺神經(jīng)小纖維病變、小腦性共濟失調(diào)、下運動神經(jīng)元綜合征、肌病等等，等進一步檢查信息搜集齊全后再予以升級，最終形成細致性診斷。在定性診斷中理應(yīng)是單選，不應(yīng)該是多選，但實際上住院醫(yī)生經(jīng)常在定性診斷的書寫中模棱兩可。

在書寫定性診斷時，可以參照“提出觀點，給出證據(jù)”的模式，譬如一個病人你定性診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系病，就要根據(jù)該病人所具備的臨床、影像、腦脊液生化、血清免疫學(xué)檢查等多個維度進行證據(jù)的羅列，如果證據(jù)確鑿，毫無疑問確定診斷，如果證據(jù)尚有欠缺，則留下余地等待進一步檢查明確。

看了n多病人之后，竊以為定性診斷的書寫套路大致有2種模式。模式1：病人定性診斷的證據(jù)基本完善，直接拍板，一步到位。模式2：病人定性診斷的證據(jù)有欠缺或沒有方向，需要進一步完善檢查，可以考慮給予上述的低層級描述性診斷，然后直接引入“作以下病因鑒別”，把具體的定性診斷過渡到鑒別診斷之中，再進一步尋求證據(jù)支持，縮小診斷收縮圈。

鑒別診斷：堅決杜絕把書上相關(guān)的內(nèi)容抄一遍，否則也別鑒別了，直接參考Principle of neurology得了?，F(xiàn)實中鑒別診斷的書寫好多是走過場，鑒別的疾病屬于理想狀況下，和眼前的實際病人橫豎不搭。譬如一個“右眼瞼下垂伴視物成雙1月”的患者，硬要鑒別慢性進行性眼外肌麻痹和眼咽型肌營養(yǎng)不良癥，有必要么？拿出點鑒別診斷誠意好不好！

鑒別診斷的目的，就是根據(jù)眼前鮮活病人的各種特點去尋找容易混淆的其他疾病，并進行仔細甄別，通過反向排除進一步夯實定性診斷的合理性，可以從癥候、定位、影像、實驗室四個維度進行綜合立體的鑒別。鑒別診斷最多2-3個，不宜撒大網(wǎng)放的太多，以此來保持臨床甄別能力的敏銳度。

診療計劃：

需要講清楚每一個檢查的目的，需要和前述的定位/定性診斷、鑒別診斷互相呼應(yīng)，知其然知其所以然。杜絕糊里糊涂跟風(fēng)開套餐檢查，不去挖掘檢查的真正目的。對于治療，一定要交代指征和適應(yīng)癥，并對可能發(fā)生的副作用有預(yù)見性記錄告知。此外，如果對實際病人的病情演變有一定預(yù)見性，對于病情會變化或質(zhì)量效果欠佳者，本著“醫(yī)學(xué)不是神學(xué)”的客觀精神，可以在此部分給予交代，主要是諸如“病人的病情近期仍有肯能進一步加重”、“病人治療困難，遠期預(yù)后可能不佳”等語句，以免以后因為病情演變和治療無效產(chǎn)生不必要的糾紛和不理解。

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總之，寫好一份首次病程錄，用的是一個“心”字!