引言 — 快動眼睡眠相(rapid eye movement, REM)睡眠行為障礙(rapid eye movement sleep behavior disorder, RBD)是一種異態(tài)睡眠，其特征是在REM睡眠期間肌張力降低的狀態(tài)消失時，出現(xiàn)夢境扮演行為(dream-enactment behavior)。RBD夢境扮演行為的嚴(yán)重程度從良性的手部動作，至暴力的揮動手臂、拳打腳踢?；颊咄ǔＲ驗閾?dān)心其行為對自己和/或其床伴造成損傷或可能造成損傷而就醫(yī)。

自發(fā)性出現(xiàn)的情況下，RBD是α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病的一種前驅(qū)綜合征。因此，絕大部分RBD患者通常在間隔一段較長時間后，最終會出現(xiàn)帕金森病(Parkinson disease, PD)或相關(guān)疾病[例如，多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy, MSA)或路易體癡呆(dementia with Lewy bodies, DLB)]的體征和癥狀。帕金森綜合征出現(xiàn)前，患者可能有輕微的運(yùn)動和認(rèn)知功能障礙(包括嗅覺喪失和便秘)，與即將發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)疾病一致。

仔細(xì)詢問病史應(yīng)該能夠區(qū)分RBD和相關(guān)異態(tài)睡眠，如睡行癥。實(shí)驗室內(nèi)視頻多導(dǎo)睡眠圖可定量測定REM肌張力降低，并可捕捉夢境扮演行為，從而證實(shí)診斷。治療的主要重點(diǎn)是減少行為事件和防止睡眠相關(guān)損傷；實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)可通過改變睡眠環(huán)境，以及必要時睡前口服褪黑激素和/或氯硝西泮。

本專題將總結(jié)成人RBD的臨床特征、評估和治療。其他異態(tài)睡眠(其中許多發(fā)生于或開始于兒童期)將單獨(dú)討論。 (參見“兒童睡行癥及其他深眠狀態(tài)”)

流行病學(xué) — RBD累及約0.5%的一般人群和2%的年齡較大成人人群[1,2]。雖然這意味著全球預(yù)期有3500萬患者，但絕大多數(shù)病例未被發(fā)現(xiàn)[2]。與RBD不同的是，罕見且間歇性的夢境扮演行為更常見且多為良性事件。發(fā)生單純性夢境扮演行為的風(fēng)險尤其高的人群，包括大學(xué)生和產(chǎn)后女性[3]。

在較年輕成人中(<40歲)，RBD最常發(fā)生于使用抗抑郁藥物時或有發(fā)作性睡病的情況下[4,5]。RBD在兒童中罕見，報告的夢境扮演行為中，大多數(shù)發(fā)作或為單純性夢境扮演行為，或由非REM異態(tài)睡眠所致，如睡行癥[6]。 (參見“兒童睡行癥及其他深眠狀態(tài)”)

由于自發(fā)性RBD是α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病的一種前驅(qū)綜合征，其普遍存在于帕金森病患者中(33%-50%)、多系統(tǒng)萎縮患者中(80%-95%)和路易體癡呆患者中(80%)[4,7-11]。RBD的環(huán)境危險因素和行為危險因素與帕金森病重疊。尤其是，RBD患者更可能有以下情況：吸煙，受教育年限較短，以及更可能報告有創(chuàng)傷性腦損傷史、從事農(nóng)活史及農(nóng)藥暴露史[12]。

在已發(fā)表的病例系列研究中，RBD在男性中明顯更多見(男女比例高達(dá)9:1)，但女性病例有可能被漏報和漏診。女性的夢境扮演行為通常損傷性較弱，因此就醫(yī)的可能性較低[13]。與年長男性相比，有目擊者看到年長女性有異態(tài)睡眠行為的可能性也較低，因為年長女性通常比其男性配偶更長壽[14]。

發(fā)病機(jī)制 — 在正常情況下，人在REM睡眠的特征性活躍夢境時并沒有扮演行為，這是因為REM期間的骨骼肌肉系統(tǒng)麻痹。REM睡眠時的肌張力降低會使運(yùn)動活動靜止，使睡眠相關(guān)記憶得以在REM睡眠期間鞏固。

REM睡眠期間對運(yùn)動活動的正常生理抑制是多個神經(jīng)元回路的累積結(jié)果，這些神經(jīng)元回路主要起源于腦橋，最終終止于脊髓運(yùn)動神經(jīng)元。在自發(fā)性和藥物誘導(dǎo)的RBD中，REM睡眠肌張力降低的消失似乎與藍(lán)斑核前部和腦橋背外側(cè)下部的REM-開啟核、以及中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹外側(cè)部和腦橋被蓋外側(cè)部的REM-關(guān)閉核的功能障礙相關(guān)[4]。

發(fā)作性睡病的情況下，下丘腦病變與未能抑制REM睡眠相關(guān)運(yùn)動活動有關(guān)。在這些情況下，食欲素(orexin)這種神經(jīng)遞質(zhì)的功能障礙可引起RBD[15]。食欲素從下丘腦外側(cè)分泌，可促進(jìn)睡眠狀態(tài)穩(wěn)定，避免睡眠狀態(tài)(即，覺醒、非REM和REM)間的頻繁轉(zhuǎn)換。與發(fā)作性睡病相關(guān)的食欲素缺乏會導(dǎo)致REM-覺醒狀態(tài)不穩(wěn)定，從而促進(jìn)REM夢境期間的覺醒樣運(yùn)動活動[16-18]。

病因 — RBD是各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)，這些病變均可導(dǎo)致無法抑制脊髓運(yùn)動神經(jīng)元。這些病變包括：α-突觸核蛋白和其他形式的神經(jīng)變性疾病、食欲素缺乏(發(fā)作性睡病)、腦橋結(jié)構(gòu)性病變，以及藥物的毒性作用。

α-突觸核蛋白神經(jīng)變性 — 見于帕金森病(PD)、多系統(tǒng)萎縮(MSA)和路易體癡呆(DLB)的α-突觸核蛋白病變，是RBD的最常見原因。當(dāng)不存在致病藥物或沒有共存神經(jīng)系統(tǒng)疾病時，認(rèn)為α-突觸核蛋白病變是各種稱為自發(fā)性或特發(fā)性RBD的所有病例的原因。

控制REM睡眠的腦橋核是共核蛋白病自然病程的早期靶點(diǎn)[4]。因此這種病變最初因暴力的夢境扮演行為而就診，最終表現(xiàn)為PD、MSA或DLB。PD的其他非運(yùn)動表現(xiàn)，如嗅覺喪失和便秘，通常與RBD同時發(fā)生，并且是嗅球和腸神經(jīng)叢中α-突觸核蛋白病變的表現(xiàn)[19-22]。

RBD發(fā)作與帕金森三聯(lián)征(休息性震顫、運(yùn)動徐緩和齒輪樣強(qiáng)直)的間隔時間因人而異，可從數(shù)月至數(shù)十年。病例系列研究中，約半數(shù)患者在10年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)系統(tǒng)疾病[23-25]。一項縱向研究納入93例診斷為特發(fā)性RBD的患者，發(fā)展為神經(jīng)變性疾病(主要為PD或DLB)的估計風(fēng)險為5年時18%、10年時41%、12年時52%[24]。長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患者(80%-90%)最終轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)系統(tǒng)疾病[26,27]。甚至在看上去是持續(xù)性特發(fā)性RBD的罕見病例中，神經(jīng)影像學(xué)生物標(biāo)志物也證實(shí)即將發(fā)生神經(jīng)變性疾病[28]，并且尸檢發(fā)現(xiàn)彌漫性路易體病變的典型α-突觸核蛋白變性[29]。

甚至在神經(jīng)變性疾病綜合征發(fā)病前，RBD患者就已有彌漫性和進(jìn)行性神經(jīng)病變的證據(jù)。

●神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示，RBD患者在運(yùn)動癥狀出現(xiàn)前就同時存在進(jìn)行性多巴胺能異常[22,30,31]。

●已有報道稱RBD患者大腦中存在膽堿能去神經(jīng)支配；這類似于PD中的膽堿能障礙，這些發(fā)現(xiàn)都與認(rèn)知功能下降有關(guān)[32]。

●根據(jù)磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、功能性MRI和腦電圖(electroencephalography, EEG)顯示，皮質(zhì)異常與PD和DLB患者相似[31,33-35]。

●部分RBD患者及PD患者的下頜下腺的自主神經(jīng)纖維中，可檢測到磷酸化α-突觸核蛋白沉積物[36]。

非突觸核蛋白性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 — 較少的情況下，RBD由涉及REM相關(guān)腦橋核的非突觸核蛋白性神經(jīng)變性疾病引起。據(jù)報道，與RBD同時存在的疾病包括：進(jìn)行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy, PSP)、額顳葉癡呆、肌萎縮側(cè)索硬化癥、阿爾茨海默病、3型脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)、亨廷頓病(Huntington disease, HD)和2型強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良[4,37-40]。還報道了RBD與副腫瘤性疾病(包括邊緣葉腦炎、抗IgLON5抗體相關(guān)腦病和小腦變性)同時存在[41-43]。 (參見“副腫瘤性和自身免疫性腦炎”)

與α-突觸核蛋白疾病相比，這些疾病引起的RBD患病率更低，但3型脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)除外。此外，RBD的癥狀在其他神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)之后才開始，而非之前[44]。

發(fā)作性睡病和狀態(tài)邊界控制 — 約50%的發(fā)作性睡病患者有RBD。這種關(guān)聯(lián)在1型發(fā)作性睡病(發(fā)作性睡病伴猝倒)患者中最突出，其發(fā)病機(jī)制(食欲素缺乏)與其他類型的RBD不同。 (參見上文‘發(fā)病機(jī)制’)

在1型發(fā)作性睡病中，食欲素缺乏導(dǎo)致整個24小時期間睡眠和覺醒混合的現(xiàn)象。無法將覺醒與睡眠分開，會導(dǎo)致白天睡眠過多、夜間睡眠片段化、睡眠麻痹、猝倒、入睡前幻覺和初醒幻覺這些典型的臨床特征。 (參見“發(fā)作性睡病的臨床特征和診斷”)

發(fā)作性睡病相關(guān)RBD的夢境扮演行為是食欲素?zé)o法穩(wěn)定REM睡眠的結(jié)果，導(dǎo)致REM睡眠時出現(xiàn)清醒時的肌張力[16,18]。

腦橋病變 — 血管性、脫髓鞘性、腫瘤性和創(chuàng)傷性病因引起的腦干結(jié)構(gòu)性病變，可觸發(fā)夢境扮演行為[29,45-47]。此類病例的腦部影像學(xué)檢查通?？娠@示腦橋被蓋病變。

藥物 — 使用抗抑郁藥物的患者中，高達(dá)6%可在短期內(nèi)出現(xiàn)夢境扮演行為或這種行為惡化，藥物誘導(dǎo)的RBD可能是年輕人群中(<40歲)最普遍的RBD形式[48,49]。

有關(guān)的藥物類型包括，三環(huán)類抗抑郁藥和四環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、5-羥色胺特異性再攝取抑制劑、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑[49-51]。

尚不清楚中毒性RBD的確切機(jī)制，但可能與致病藥物的5-羥色胺能作用有關(guān)。腦橋內(nèi)的5-羥色胺能中縫核能夠激活REM-關(guān)閉核的作用，提示這似乎是合理的病理機(jī)制[4]?；蛘撸卸拘訰BD可能不是一種新誘導(dǎo)的RBD，反而可能提示對該個體對帕金森綜合征有易感性。觀察到中毒性RBD患者還有α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病的其他前驅(qū)標(biāo)志(如嗅覺喪失、便秘、色覺異常和輕微運(yùn)動障礙)，支持這一觀點(diǎn)[52]。這些發(fā)現(xiàn)表明，抗抑郁藥可能在某些情況下讓有神經(jīng)變性疾病風(fēng)險個體的RBD表現(xiàn)出來。

臨床特征 — RBD患者可在REM睡眠期間出現(xiàn)運(yùn)動行為。多導(dǎo)睡眠圖很少捕捉到事件，而更常通過聯(lián)合頦肌電圖(electromyography, EMG)或肢體肌電圖測定顯示REM睡眠期間有異常的持續(xù)性或階段性肌肉活動。在大多數(shù)情況下，癥狀是逐漸出現(xiàn)并進(jìn)展，出現(xiàn)癥狀到診斷之間通常會延遲數(shù)年。

夢境扮演行為 — RBD的典型癥狀是REM睡眠期間有反復(fù)發(fā)作的睡眠相關(guān)發(fā)聲和/或復(fù)雜運(yùn)動行為，與夢境相對應(yīng)。

RBD運(yùn)動的持續(xù)時間較短(<60秒)，看起來有目的性，如扔球或揮舞手臂以保護(hù)自己。其嚴(yán)重程度的范圍為從良性的手部動作，至暴力的擺動手臂和拳打腳踢。睡眠相關(guān)的發(fā)聲可能較響亮且充滿咒罵。睡眠相關(guān)的損傷可由跳下床或打床伴導(dǎo)致。包括離開床或在地板上醒來的事件，造成自傷的風(fēng)險最高。

一項隊列研究納入一家三級保健睡眠診所的203例連續(xù)RBD患者，隨訪中位時間為5年，僅半數(shù)的患者意識到其有睡眠行為[53]。大多數(shù)患者出現(xiàn)至少1次以下行為：猛擊(87%)、踢踏(82%)、跌下床(77%，大部分患者少于5次)、比劃(73%)或踢床頭柜(67%)。幾乎所有患者還報告有發(fā)聲，最常見的是說話(96%)、尖叫(90%)和呻吟(64%)。無論男女，大約60%的患者和20%的床伴有過受傷。

癥狀主要發(fā)生在睡眠期的后半段，此時REM睡眠最普遍。事件的頻率范圍從每晚出現(xiàn)至每年1次，且從出現(xiàn)癥狀到診斷間通常會間隔數(shù)年[2,54]。

患者在有輕度事件時通常持續(xù)處于睡眠中。在出現(xiàn)更有力的夢境扮演行為時，他們通常會醒來一段短暫的時間，然后再次入睡?；颊咴谟X醒時通常能夠回憶其夢境的內(nèi)容，且夢境內(nèi)容通常令人不愉快，如夢見被襲擊或追逐、與某人爭論或墜落懸崖[53]?；颊咦畛跣褋頃r可能出現(xiàn)短暫的困惑，但很快能適應(yīng)周圍環(huán)境。

盡管RBD患者在睡眠期間有暴力行為，但其夢境內(nèi)容的暴力程度并不會高于正常個體。與對照組相比，患者并不會更容易表現(xiàn)出日間暴力行為或人格障礙[55,56]。

在發(fā)作性睡病伴RBD患者中，夢境扮演通常出現(xiàn)在睡眠較早期，并且由不太暴力的更簡單動作構(gòu)成。

臨床病程 — RBD的癥狀通常始于成年期的后期，診斷時的年齡中位數(shù)為60-70歲[57-60]。在大多數(shù)情況下，癥狀是逐漸出現(xiàn)并進(jìn)展的，從出現(xiàn)癥狀到診斷有數(shù)年的延遲?；颊咄ǔＲ驗閾?dān)心其行為對自己和/或其床伴造成損傷或可能造成損傷而就醫(yī)。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) — 自發(fā)性RBD患者通常有符合早期神經(jīng)變性疾病的特征，即輕微的進(jìn)行性運(yùn)動和認(rèn)知功能障礙。典型表現(xiàn)包括輕度姿勢不穩(wěn)和步態(tài)異常(包括步態(tài)凍結(jié))，與輕微帕金森綜合征一致。定量運(yùn)動試驗可發(fā)現(xiàn)體格檢查時難以察覺的運(yùn)動徐緩。認(rèn)知功能障礙與PD和DLB患者相似，有進(jìn)行性的視覺構(gòu)建技能障礙、面部表情識別障礙和顏色識別障礙[4,61-63]。

在自發(fā)性RBD病例中，常觀察到有共存的嗅覺障礙、便秘和直立性低血壓[20,64,65]。與運(yùn)動和認(rèn)知功能障礙相同，這些障礙也與PD患者相似[22]。 (參見“帕金森病的臨床表現(xiàn)”)

在PD患者中，與不伴RBD的患者相比，伴有RBD的患者更可能有步態(tài)凍結(jié)，跌倒頻率更高，并且臨床和病理學(xué)疾病負(fù)擔(dān)更重[66-68]值得關(guān)注的是，涉及RBD病理生理學(xué)的許多相同腦干區(qū)域也介導(dǎo)步態(tài)凍結(jié)的發(fā)病機(jī)制[69]。

多導(dǎo)睡眠圖 — 多導(dǎo)睡眠圖對于明確診斷RBD和排除其他類似于RBD的睡眠障礙是必要的。

RBD的特征性多導(dǎo)睡眠圖表現(xiàn)為REM睡眠但無肌張力降低(rapid eye movement sleep without atonia, RSWA)，即聯(lián)合采用頦和/或肢體肌電圖測定發(fā)現(xiàn)REM睡眠期間的肌張力升高(圖 1)[70,71]。美國睡眠醫(yī)學(xué)會(American Academy of Sleep Medicine, AASM)制定的RSWA正式多導(dǎo)睡眠圖標(biāo)準(zhǔn)，要求滿足以下表現(xiàn)之一[71]：

●在REM睡眠期間頦EMG活動持續(xù)升高(與非REM睡眠的最小振幅相比，升高持續(xù)時間占一屏30秒的50%以上)

●在REM睡眠期間頦或肢體EMG有過度的暫時性肌肉活動爆發(fā)(將一屏30秒分為10個連續(xù)的3秒小屏，其中至少一半的小屏有暫時性肌肉活動爆發(fā))

當(dāng)評估RBD時，最好應(yīng)同時采用上肢和下肢EMG。使用上肢EMG來改善檢測RSWA敏感性的其他EMG導(dǎo)聯(lián)，見其他專題。 (參見“多導(dǎo)睡眠監(jiān)測在異態(tài)睡眠和癲癇評估中的應(yīng)用”，關(guān)于‘REM睡眠行為障礙’一節(jié))

如果RSWA存在，則通常出現(xiàn)在每個REM周期，但最主要見于夜間最后的REM期。多導(dǎo)睡眠圖表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與臨床癥狀之間幾乎沒有關(guān)聯(lián)。盡管多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測期間很少捕獲到顯著的行為，但通常觀察到提示夢境扮演的較輕微手部運(yùn)動。

偶然情況下，可在沒有報告夢境扮演行史的個體中發(fā)現(xiàn)RSWA，尤其是使用抗抑郁藥的患者[72,73]或年齡較大者。對于所謂的“單純性RSWA”，研究報道的患病率范圍為10%-15%，并根據(jù)RSWA的定義不同而有差異[73-76]。尚未確定單純性RSWA患者隨后發(fā)生RBD的比例；在一項小型研究中，在平均8.6年間，14例RSWA個體中有1例發(fā)展為RBD[77]。

在伴有發(fā)作性睡病的患者中，多導(dǎo)睡眠圖也可顯示睡眠在REM和非REM之間的頻繁轉(zhuǎn)換，以及持續(xù)的睡眠狀態(tài)邊界功能障礙[16]。 (參見“發(fā)作性睡病的臨床特征和診斷”)

診斷 — 對于有反復(fù)夢境扮演行為臨床病史的患者，應(yīng)懷疑為RBD的診斷，并通過多導(dǎo)睡眠圖證實(shí)[2,71]。

評估 — 臨床評估應(yīng)包括：詳細(xì)回顧睡眠-覺醒的主訴、神經(jīng)精神病史、全面的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查?；颊叽舶榈膱蟾嬉蔡貏e有幫助，因為許多患者無法正確地回憶起睡眠相關(guān)的事件。

通過詢問床伴一個問題通?？砂l(fā)現(xiàn)RBD：“您曾經(jīng)見過患者在睡覺時看起來在‘扮演他的或她的夢鏡’嗎(向空中猛擊或揮動雙臂、呼喊或尖叫)？”[44].

詢問病史時還應(yīng)特別注意夜間的異常發(fā)聲或行為出現(xiàn)的時間。這一特征可幫助區(qū)分RBD和其他異態(tài)睡眠，如覺醒混淆、睡行癥和睡驚。 (參見下文‘鑒別診斷’)

應(yīng)詢問患者是否使用了可能致病的藥物(如，抗抑郁藥)，以及是否有α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病的附屬癥狀，如嗅覺異常、暈厥和腸動力異常。當(dāng)慢性、原因不明的嗅覺喪失、直立性低血壓和便秘與RBD同時存在時，這些癥狀高度提示即將發(fā)生α-突觸核蛋白疾病，如PD[4]。對于年輕患者，發(fā)現(xiàn)RBD的癥狀時，應(yīng)提示考慮共存發(fā)作性睡病。

多導(dǎo)睡眠圖是確診RBD的必要工具。即使檢查時沒有發(fā)生異常行為，但RSWA是具有特征性的表現(xiàn)，并且是診斷所需。多導(dǎo)睡眠圖也有助于排除其他干擾睡眠的疾病，例如，阻塞性睡眠呼吸暫停、夜間癲癇發(fā)作或周期性肢動[2,70]。 (參見上文‘多導(dǎo)睡眠圖’)

只有存在進(jìn)一步證據(jù)提示有神經(jīng)變性疾病時，才需要進(jìn)行更多檢查，如神經(jīng)影像學(xué)、腦電圖和神經(jīng)心理學(xué)成套測驗[78]。能夠發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺功能障礙的檢查(如，DaTscan)或共核蛋白病其他標(biāo)志物的檢查[如，123-I-間碘芐(metaiodobenzylguanidine，MIBG)心臟閃爍成像]，對于診斷并非必需，但在臨床上可用于預(yù)測和監(jiān)測疾病病程[4,79]。 (參見“帕金森病的診斷”和“路易體癡呆的臨床特征及診斷”和“多系統(tǒng)萎縮：臨床特征與診斷”)

診斷標(biāo)準(zhǔn) — 根據(jù)《睡眠障礙國際分類第三版》(third edition of the International Classification of Sleep Disorders, ICSD-3)，RBD的診斷需要滿足以下所有條件[2]：

●反復(fù)發(fā)生睡眠相關(guān)發(fā)聲和/或復(fù)雜的運(yùn)動行為

●多導(dǎo)睡眠圖記錄到這些行為發(fā)生在REM睡眠期間，或根據(jù)夢境扮演行為的臨床病史推斷這些行為發(fā)生在REM睡眠期間

●多導(dǎo)睡眠圖發(fā)現(xiàn)存在RSWA(參見上文‘多導(dǎo)睡眠圖’)

●REM睡眠期間無癲癇樣活動，除非可明確區(qū)分RBD與任何共存的REM睡眠相關(guān)癲癇發(fā)作

●其睡眠障礙不能用其他睡眠障礙、內(nèi)科或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙、使用藥物或物質(zhì)使用障礙來更好地解釋

鑒別診斷 — RBD的鑒別診斷包括：覺醒障礙、其他REM相關(guān)異態(tài)睡眠(如，夢魘)、干擾睡眠的疾病(如，睡眠期周期性肢動、阻塞性睡眠呼吸暫停和夜間癲癇發(fā)作)，以及分離性精神障礙。盡管這些疾病有時可通過病史相互區(qū)分，但確診通常需要整夜多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測。

●其他異態(tài)睡眠–需要與RBD區(qū)分的最常見疾病，是非REM(non-rapid eye movement, NREM)異態(tài)睡眠，包括覺醒混淆、睡行癥和睡驚。不同于RBD的是，NREM異態(tài)睡眠通常在兒童期出現(xiàn)。有助于區(qū)分NREM異態(tài)睡眠與RBD的病史其他內(nèi)容包括：

·事件的持續(xù)時間和發(fā)生時間–RBD包括在睡眠時期后半段發(fā)生的簡短夢境扮演行為(<60秒)，隨后在醒來時清醒且具有定向力。這種表現(xiàn)與睡行癥相反，后者往往有出現(xiàn)于睡眠期前半段的長期、遺忘性、復(fù)雜的非暴力活動的終身病史。同樣，覺醒混淆持續(xù)的時間更長(>60秒)，且更常出現(xiàn)在上半夜。 (參見“成人非快動眼睡眠覺醒障礙”，關(guān)于‘覺醒混淆’一節(jié))

·覺醒時應(yīng)答–睡行癥的研究對象難以被喚醒，僅少數(shù)患者能報告夢境內(nèi)容。與此相反，RBD患者在被喚醒時通常能回憶起夢境內(nèi)容，且在之后清醒且能夠定向。

·發(fā)聲特征–RBD的睡眠相關(guān)發(fā)聲可能較為響亮且充滿咒罵。這與正常夢囈相反，后者是更典型的日間談話，并在NREM和REM睡眠期間都可發(fā)生[79]。睡驚可能伴有響亮發(fā)聲，但也有其他與不同于RBD的特征。夜驚發(fā)作通常僅限于青春期之前，特點(diǎn)是開始時有突然尖叫并有強(qiáng)烈恐懼，但事后不能回憶(amnestic episode)，夜驚可能持續(xù)數(shù)分鐘，這期間無法安慰患者。這種發(fā)作通常會嚇到父母，但兒童會遺忘并且對兒童來說是良性的[79]。 (參見“兒童睡行癥及其他深眠狀態(tài)”，關(guān)于‘臨床特征’一節(jié))

夢魘是REM相關(guān)現(xiàn)象，包括令人不安的夢境，并且患者能夠生動詳細(xì)地回憶起來。不同于RBD，夢魘不會導(dǎo)致運(yùn)動活動或睡眠相關(guān)損傷[79]。

●阻塞性睡眠呼吸暫停–當(dāng)阻塞性睡眠呼吸暫停使REM出現(xiàn)片段化時，可出現(xiàn)類似于RBD的行為。然而，一旦睡眠呼吸障礙得到有效治療，這些異態(tài)睡眠樣行為就會消失[4,78]。這種現(xiàn)象稱為假性RBD。

●周期性肢動–周期性肢動是下肢的“三屈反射”(踝關(guān)節(jié)背屈、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲)以及腳趾背屈，與巴賓斯基反射相似。與RBD不同，周期性肢動主要發(fā)生在NREM睡眠期間，為周期性(約每45秒重復(fù)1次)，且與夢境無關(guān)[2,71]。 (參見“Polysomnography in the evaluation of abnormal movements during sleep”, section on ‘Periodic limb movements of sleep’)

●睡眠相關(guān)分離性障礙–睡眠相關(guān)分離性障礙的行為持續(xù)時間較長，腦電圖顯示整個發(fā)作期間患者是覺醒的?；颊咄ǔ０橛腥臻g分離性障礙。 (參見“睡眠時異常動作和行為的概述”，關(guān)于‘恐慌或分離性事件’一節(jié))

●夜間額葉癲癇–偶爾情況下，RBD可與夜間額葉癲癇(nocturnal frontal lobe epilepsy, NFLE)混淆。NFLE的特征為刻板、復(fù)發(fā)性(一夜發(fā)作次數(shù)可高達(dá)20次)異常行為。腦電圖可能(但不普遍)顯示癲癇活動。與RBD相比，NFLE患者更年輕(通常在青春期出現(xiàn))，并完全沒有意識到夜間行為[78]。 (參見“成人非快動眼睡眠覺醒障礙”，關(guān)于‘夜間癲癇發(fā)作’一節(jié))

治療 — 建立一個安全的睡眠環(huán)境是治療的首要目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)可通過改變睡眠環(huán)境，必要時可給予藥物治療。

由于缺乏比較不同治療策略的臨床試驗，相關(guān)推薦是根據(jù)觀察性研究和臨床經(jīng)驗[79-81]。雖然褪黑激素和氯硝西泮均能有效抑制大多數(shù)患者的RBD行為，但由于褪黑激素的副作用較少較輕，將其作為初始治療的首選藥物(表 1)。

RBD患者應(yīng)盡可能停用或避免使用已知會加重RBD的藥物，包括5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥[82]。大多數(shù)中毒性RBD在停用致病藥物后為自限性。對于阻塞性睡眠呼吸暫停等睡眠片段化疾病的患者，當(dāng)基礎(chǔ)疾病得到治療后，夢境扮演行為通常會消失[4,79]。

安全的睡眠環(huán)境 — 應(yīng)告知所有RBD患者及其床伴改變睡眠環(huán)境以防止損傷的方法。對于癥狀較輕的患者，這種方法可能就足夠了。

患者及其床伴的安全是最值得關(guān)注的。應(yīng)該不容易接觸到火器，并拿走睡眠區(qū)域附近的鋒利或易碎物品(如燈具)。如果患者的行為持續(xù)且有力，則建議單獨(dú)睡眠。許多患者使用有軟墊和床欄的床或在睡袋中睡覺[79]。

其他新的治療策略尚在研發(fā)中。夢境扮演時離開床是一種高危行為，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性損傷[83]。一種床頭警報設(shè)備會在發(fā)生夢境扮演行為時播放錄制好的患者熟悉的聲音，使患者平靜，這可防止患者離床并避免睡眠相關(guān)損傷[84]。

褪黑激素 — 對于有頻繁的破壞性或損傷性行為的患者，我們的首選一線治療是褪黑激素。褪黑激素是一種內(nèi)源性激素，正常情況下由松果體分泌，是對夜間黑暗的反應(yīng)，可調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律。睡前給予大劑量褪黑激素(6-15mg)可增強(qiáng)REM睡眠時的肌張力降低并改善RBD癥狀，但其機(jī)制不明[85,86]。值得關(guān)注的是，在停藥后，褪黑激素抑制REM睡眠運(yùn)動活動的作用會持續(xù)數(shù)周[4,86]。

在一些觀察性研究和一項小型隨機(jī)試驗中，大多數(shù)接受褪黑激素治療患者的RBD癥狀的頻率和嚴(yán)重程度至少有部分改善，并且損傷的可能性也降低[85-90]。一項回顧性研究納入45例RBD患者，褪黑激素和氯硝西泮同樣有效，但褪黑激素的耐受性更好[89]。接受褪黑激素治療的患者中，約2/3報告癥狀有至少輕度改善，12%患者的RBD行為完全緩解。與接受氯硝西泮治療的患者相比，接受褪黑激素治療的患者報告的跌倒和損傷較少。

抑制不同RBD患者行為所需的褪黑激素劑量也不同。根據(jù)我們的經(jīng)驗，大多數(shù)患者在每晚劑量為6-15mg時獲得顯著改善。我們通常開始時給予每晚3mg，然后以3mg的增量增加，直至破壞性和損傷性行為停止(表 1)。偶爾情況下需要高達(dá)18mg的劑量。

褪黑激素在這些劑量時可較好耐受，偶有患者出現(xiàn)劑量限制性的胃腸道不適。褪黑激素并不由美國食品藥品管理局監(jiān)管，并且市面上有多種非處方藥制劑。由于制劑和所用輔料的類型不同，不受監(jiān)管的非處方產(chǎn)品可有很大差異。根據(jù)我們的經(jīng)驗，美國的大部分劑型在臨床上等效。褪黑激素經(jīng)肝臟代謝，有肝功能損害的患者應(yīng)慎用。

褪黑激素減量或停藥時，這些行為通常會重新出現(xiàn)，大部分患者需要終身治療。如果褪黑激素未能充分抑制這些行為，低劑量氯硝西泮是一種有效的輔助治療或替代治療方法。

氯硝西泮 — 長期以來認(rèn)為低劑量氯硝西泮(睡前，0.5-1mg)是RBD的有效治療方式。與褪黑激素相同，尚未完全了解氯硝西泮治療RBD的機(jī)制。

在3項大型病例系列研究中，氯硝西泮使55%-79%的患者RBD癥狀完全消退，另有11%-32%的患者RBD癥狀部分消退[53,57,58]。長期隨訪研究的結(jié)果則差異較大，范圍從無需增加劑量即有持續(xù)獲益，到需要增加劑量的比例較高以及最終治療失敗[87,91-93]。在一項前瞻性研究中，氯硝西泮并未改善初治患者的癥狀[94]。

盡管低劑量氯硝西泮(睡前，0.5-1mg)通常足以抑制RBD行為，但該藥的副作用可限制其應(yīng)用。一項隊列研究納入167例接受氯硝西泮治療(平均有效劑量為1mg)的患者，39%的患者報告有副作用，最常見的是晨間鎮(zhèn)靜和頭暈，導(dǎo)致9%的患者停藥[53]。

副作用在較年長成人中和在晚期神經(jīng)變性疾病的情況下可能特別嚴(yán)重，這些情況下，該藥較長的作用持續(xù)時間可導(dǎo)致晨間鎮(zhèn)靜，以及步態(tài)障礙和認(rèn)知功能障礙[84,95]。對于這些患者，我們建議采用更低的初始劑量(例如，0.125mg或0.25mg)，并密切監(jiān)測是否出現(xiàn)毒性(表 1)。氯硝西泮經(jīng)肝臟代謝，肝功能損害的患者應(yīng)慎用。

其他治療 — 對于褪黑激素和氯硝西泮治療失敗的患者，膽堿能藥物可能有用。在一項小型安慰劑對照的交叉試驗中，膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀可減少有RBD的PD患者的夢境扮演行為發(fā)作次數(shù)(根據(jù)床伴的觀察結(jié)果)[96]。多奈哌齊也是一種膽堿酯酶抑制劑，也報告該藥改善了3例患者的RBD癥狀[97]。

雖然多巴胺能藥物是PD運(yùn)動癥狀的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其對非運(yùn)動癥狀(如RBD)很少有效，并僅在某些情況下有效。對于輕度RBD伴頻繁的周期性肢動患者，普拉克索能夠減少夜間行為[98]。在另一項研究中，普拉克索可減少令人痛苦的夜間行為和周期性肢動，但對REM睡眠肌張力降低沒有作用[99]。據(jù)報道，左旋多巴改善了3例PD患者和1例DLB患者的RBD癥狀[100,101]。

據(jù)報道，其他一些獲得成功的藥物包括：丙米嗪、卡馬西平、羥丁酸鈉、三唑侖、佐匹克隆(在美國之外已上市)、喹硫平和氯氮平[80,87,92,102]。

手術(shù)治療PD不能改善RBD癥狀或RBD的多導(dǎo)睡眠圖表現(xiàn)。在3項有關(guān)PD患者的病例系列研究中，對丘腦底核進(jìn)行腦深部電極刺激術(shù)可改善主觀睡眠質(zhì)量和多導(dǎo)睡眠圖上的睡眠結(jié)構(gòu)；然而，對夢境扮演行為或RSWA的改善程度為輕微或沒有[103-105]。

預(yù)后和咨詢 — RBD患者及其床伴容易出現(xiàn)睡眠相關(guān)損傷。RBD的猛擊、踢踏和跳躍行為可能導(dǎo)致血腫、骨折、撕裂傷和關(guān)節(jié)脫位[26]。由于床伴通常是暴力夢境扮演行為的目標(biāo)，因此RBD有法醫(yī)學(xué)意義，在美國，偶爾情況下患者會因涉嫌家庭暴力而被捕[83]。

大多數(shù)自發(fā)性RBD患者(80%-90%)最終發(fā)展為神經(jīng)變性疾病[26,27]。雖然發(fā)生夢境扮演行為和PD或相關(guān)疾病間隔的時間可從數(shù)月至數(shù)十年，但每10年的轉(zhuǎn)化率約為50%[23-25]。一項10年的前瞻性隊列研究納入89例特發(fā)性RBD患者，轉(zhuǎn)化為神經(jīng)變性疾病的最強(qiáng)危險因素包括：輕微的運(yùn)動障礙(HR 3.9)、色覺異常(HR 3.1)、嗅覺障礙(HR 3.8)和未使用抗抑郁藥(HR 3.5)[106]。

自主權(quán)、知情同意、尊重人格這些倫理原則，支持向RBD患者告知其將來發(fā)生神經(jīng)變性疾病的風(fēng)險[107]。診斷為RBD并不是絕對預(yù)測患者會發(fā)生神經(jīng)變性疾病，而是提示易感性增加。風(fēng)險評估源于特定人群，并不等同于該患者個體風(fēng)險的明確信息。臨床接觸時與患者及其家庭成員坦率地討論RBD和神經(jīng)變性疾病之間的關(guān)聯(lián)，讓他們有機(jī)會提問題，并避免其可能從互聯(lián)網(wǎng)獲得錯誤信息。

也應(yīng)告知患者PD和其他疾病是可以治療的疾病。此外，如果發(fā)現(xiàn)了針對α-突觸核蛋白神經(jīng)神經(jīng)變性疾病的神經(jīng)保護(hù)治療有效，盡早治療可使RBD患者獲益。作為α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病的生物生理學(xué)標(biāo)志，RBD提供了獨(dú)特的機(jī)會而讓人們可能發(fā)現(xiàn)阻礙或停止PD的神經(jīng)保護(hù)治療。國際快動眼睡眠相睡眠行為障礙研究小組(International Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder Study Group)是由多個國家的研究者組成的合作組織，每年召開一次會議，以促進(jìn)協(xié)作臨床試驗的開展[108]。

總結(jié)與推薦

●快動眼睡眠相(REM)睡眠行為障礙(RBD)是一種異態(tài)睡眠，其特征是在REM睡眠期間肌張力降低的狀態(tài)消失后，出現(xiàn)夢境扮演行為。行為是短暫性并與夢境相關(guān)，主要出現(xiàn)在后半夜；當(dāng)出現(xiàn)暴力行為時，可能對患者或床伴造成損傷。 (參見上文‘夢境扮演行為’)

●RBD在一般人群中的患病率估計為0.5%，較年長成人和帕金森病(PD)、多系統(tǒng)萎縮(MSA)或路易體癡呆(DLB)患者中的患病率更高。 (參見上文‘流行病學(xué)’)

●大多數(shù)RBD病例由α-突觸核蛋白神經(jīng)變性引起?？挂钟羲幬铩l(fā)作性睡病及腦橋病變(例如，腦卒中或多發(fā)性硬化)引起RBD是更罕見情況。 (參見上文‘病因’)

●RBD的診斷是根據(jù)存在夢境扮演行為的病史和多導(dǎo)睡眠圖記錄到REM睡眠但無肌張力降低(RSWA)。 (參見上文‘診斷’)

●RBD的鑒別診斷包括：非快動眼睡眠相異態(tài)睡眠(覺醒混淆、睡行癥和睡驚)、夢魘、良性夢囈、夜間額葉癲癇，以及睡眠片段化疾病(例如，阻塞性睡眠呼吸暫停和周期性肢動)。 (參見上文‘鑒別診斷’)

●應(yīng)告知所有RBD患者及其床伴改變睡眠環(huán)境以防止損傷的方法。 (參見上文‘安全的睡眠環(huán)境’)

●對于有頻繁的破壞性或損傷性行為的患者，我們推薦采用藥物治療(Grade 1B)。我們建議將褪黑激素作為初始治療，而不是氯硝西泮(Grade 2C)。褪黑激素治療RBD通常的起始劑量為睡前3mg，可每次增加3mg，直至行為消退(表 1)。發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在劑量為6-15mg時得到緩解。低劑量氯硝西泮是一種有效的輔助治療或替代治療方法，但耐受性較差，特別是在共存神經(jīng)變性疾病的患者中。 (參見上文‘褪黑激素’和‘氯硝西泮’)

●大多數(shù)自發(fā)性RBD患者最終會出現(xiàn)PD或另一種α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病。RBD向PD的轉(zhuǎn)化率為每10年約50%。存在嗅覺喪失、便秘和直立性低血壓，會增加早期轉(zhuǎn)化的可能性。 (參見上文‘預(yù)后和咨詢’)