偏癱性肩痛是指肩關(guān)節(jié)被動活動范圍結(jié)束時的銳痛，整個活動范圍內(nèi)出現(xiàn)的劇痛，接觸后出現(xiàn)的難以忍受的疼痛。偏癱性肩痛是偏癱成年患者最常見的并發(fā)癥之一，國外報道CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為16%-72%，國內(nèi)報道CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為5%-84%。偏癱性肩痛，中醫(yī)稱為偏癱肩。

一、 偏癱性肩痛的原因：

從解剖學(xué)的觀點來看，肩關(guān)節(jié)可在盂肱關(guān)節(jié)、肩峰下關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)，以及肩胛骨與胸壁的連接上產(chǎn)生功能效應(yīng)。肩關(guān)節(jié)在發(fā)揮平穩(wěn)功能，特別是在臂部有節(jié)奏上舉時，上述肩部功能的各個部分都要正常運(yùn)行，其完整性取決于肌肉和韌帶的張力。中樞性偏癱的軟癱期（偏癱后兩周內(nèi)）肌張力降低，痙攣期（偏癱后2-4周）肌張力增高。肩關(guān)節(jié)由于缺乏正常的保護(hù)性隨意肌肉活動和反射性肌肉活動，而易于受到損傷產(chǎn)生偏癱性肩痛。目前，國內(nèi)外有關(guān)偏癱性肩痛的研究頗多，但就其原因來說法不一。一般認(rèn)為，偏癱性肩痛是由于多種原因引起的，主要原因有如下幾種。

（一）、患側(cè)肩部的處置不當(dāng)：

患側(cè)肩部不細(xì)心的處置是引起多種疼痛的原因，如肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩袖肌腱和喙肱韌帶的損傷、岡上肌肌腱的損傷、肩峰下滑囊炎和關(guān)節(jié)囊炎。偏癱側(cè)上肢在進(jìn)行鍛煉、姿勢治療或搬動患者時，若忽視肩胛骨向前旋轉(zhuǎn)（即前伸運(yùn)動）和肱骨外旋，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、滑囊或肌腱受壓損傷，而損傷可引起肩部疼痛。Bruton用肩關(guān)節(jié)造影術(shù)發(fā)現(xiàn)，在32例偏癱患者中40%，其中11例肩痛嚴(yán)重者中10例有有肩袖損傷，而在偏癱發(fā)病前無1例有肩關(guān)節(jié)功能障礙史。肩袖損傷的誘因除盂肱關(guān)節(jié)半脫位、肩袖老年性變化外，據(jù)認(rèn)為是由于上臂被動外展而沒有外旋。Jensen認(rèn)為，以牽引方式作用于肩關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致肱二頭肌腱鞘炎、旋袖肌和喙肱韌帶的損傷，Caillet等也提出，過度的被動外展為岡上肌肌腱、肩峰下滑囊創(chuàng)傷的原因。旋袖肌肌腱的部分或全部斷裂，可表現(xiàn)為受累肌肉的急性疼痛、無力及運(yùn)動時和試圖運(yùn)動時發(fā)生的疼痛。因此，偏癱患者在進(jìn)行患側(cè)肩部治療和日常生活活動時，因處置不當(dāng)可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的扭傷而發(fā)生肩痛。

（二）、肌張力異常：

在肩關(guān)節(jié)囊和喙肱韌帶上通常有豐富的神經(jīng)感受器，關(guān)節(jié)周圍組織的過度牽拉可引起肩痛。Tobis提出，肩痛的主要原因是肌張力降低、肌肉松弛。由于缺少肌肉的支撐，手臂的重量過度牽拉關(guān)節(jié)囊、韌帶及受累的肌肉，從而導(dǎo)致半脫位和嚴(yán)重疼痛。而Duwenller等認(rèn)為，肌肉痙攣是肩痛的主要原因，肩胛帶肌群痙攣導(dǎo)致肩胛骨后掣和肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋，因而影響盂肱關(guān)節(jié)外展時所必需的正常肩胛骨和肱骨的協(xié)調(diào)活動，故在被動抬舉痙攣肩時，可造成肩部軟組織的受壓和疼痛。Ouwenaller等研究了219例偏癱患者后發(fā)現(xiàn)，肌肉弛緩者中18%有肩痛，而痙攣者中85%有肩痛。肌張力增高可持續(xù)地牽拉骨肉附著的骨膜部位而引起疼痛。

（三）、肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation,GHS）

肩關(guān)節(jié)半脫位又叫不整肩（themalalignedshoulder）,通常指盂肱關(guān)節(jié)半脫位。據(jù)報道GHS的發(fā)生率為17%-81%，患者直立位手臂下垂時X線攝片即可證實，Gtiffin等認(rèn)為GHS是引起偏癱肩痛的可靠原因。Bruton認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)半脫位對旋轉(zhuǎn)袖及上關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生牽拉，從而可通過非特異性機(jī)制產(chǎn)生疼痛。Fitzgerald-Finch等報道，在100例中風(fēng)偏癱患者中，17%有肩關(guān)節(jié)半脫位引起的肩痛。Najenson等連續(xù)觀察了32例住院治療的中風(fēng)偏癱患者，發(fā)現(xiàn)在26例有某程度的錯位排列（ma-lalignment）的患者中，有25例訴說肩痛。Shahani等對33例偏癱患者進(jìn)行了放射學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)初發(fā)的GHS與后期出現(xiàn)的嚴(yán)重疼痛之間的關(guān)系。在19例顯示某種程度錯位排例的患者中，有14例出現(xiàn)肩痛；而在14例無錯位排列的患者中，僅有3例出現(xiàn)肩痛，說明GHS是偏癱性肩痛的原因。

錯位排列表示肩關(guān)節(jié)有某種程度的錯位，半脫位指肩關(guān)節(jié)錯位較嚴(yán)重，二者僅表示程度的不同，故兩者常未加說明地應(yīng)用或同義地應(yīng)用。GHS通常與肌肉弛緩有關(guān)，當(dāng)肌肉松弛時，因重力的關(guān)系而使關(guān)節(jié)囊和韌帶受到牽拉，最終可導(dǎo)致肱骨的半脫位伴嚴(yán)重肩痛。Ring等對24例偏癱患者進(jìn)行了肌電圖研究，發(fā)現(xiàn)了半脫位與腋神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏時之間的相關(guān)性，推論肱骨半脫位可使肱骨頭壓迫腋神經(jīng)，導(dǎo)致傳導(dǎo)減慢而產(chǎn)生肩痛。

（四）、關(guān)節(jié)囊攣縮：

不能正常地移動偏癱手臂可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮。由于肌肉的不活動，使得靜脈血和淋巴液瘀滯，血液循環(huán)緩慢，發(fā)生組織水腫，內(nèi)有漿液纖維性滲出物，產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊和肌間粘連。無功能性活動的后果是粘連和關(guān)節(jié)僵硬。當(dāng)與攣縮相反的方向移動手臂時，可因牽拉而引起肩痛。Cyriax根據(jù)臨床觀察認(rèn)為，關(guān)節(jié)囊攣縮可以解釋偏癱患者的嚴(yán)重肩痛。Rizk等應(yīng)用關(guān)節(jié)攝影術(shù)研究了30例有“僵直和疼痛肩”的中風(fēng)患者，其中23例有關(guān)節(jié)囊受限。Bohannon等對偏癱患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在肩外旋受限時，有滑膜炎或關(guān)節(jié)粘連性改變的存在。當(dāng)然，肌肉痙攣也增加了關(guān)節(jié)攣縮的可能性。

（五）、肩-手綜合征（又叫反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙）：

據(jù)統(tǒng)計，中風(fēng)患者肩-手綜合征的發(fā)生率為12.5%-70%。其特征是患側(cè)肩痛，運(yùn)動受限（被動活動患肩時尤為劇烈）；患側(cè)手痛（屈曲患側(cè)手指可引起或加重疼痛），手浮腫，皮溫上升，消腫后手部肌肉萎縮，直至攣縮畸形。Eto等對7例有肩-手綜合征的偏癱患者進(jìn)行了活檢，發(fā)現(xiàn)了該綜合征是由大腦皮層運(yùn)動前區(qū)的損害引起，故認(rèn)為中風(fēng)本身是疼痛的始發(fā)原因。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，該綜合征是由于植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙所引起。肩-手綜合征患者偏癱側(cè)出現(xiàn)的疼痛為持續(xù)性。

（六）、丘腦綜合征：

臨床上，少數(shù)偏癱性肩痛患者與丘腦損害和丘腦外側(cè)核的損害有關(guān)。Namba等報道，對7例丘腦性疼痛的偏癱患者研究發(fā)現(xiàn)，偏癱側(cè)（包括肩部）均有感覺喪失、痛覺過敏和/或自發(fā)性灼樣疼痛，對偏癱側(cè)的微小刺激便可引起疼痛，7例中5例CT檢查證實有丘腦損害。

（七）、臂叢損傷：

臂叢損傷是肩痛的可能原因，且常與肌肉弛緩有關(guān)。Caillet認(rèn)為，在肌肉松弛狀態(tài)下，對手臂的牽拉可致臂叢損傷，而周圍神經(jīng)損傷可導(dǎo)致疼痛。Chino通過對21例中風(fēng)患者的肌電圖研究得出結(jié)論，初期的肌肉弛緩引起臂叢的過度牽拉，導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷和半脫位的發(fā)生。而肩關(guān)節(jié)半脫位又是偏癱性肩痛的原因之一。

二、 偏癱性肩痛的治療：

偏癱性肩痛的治療的存在對偏癱患者上肢功能的恢復(fù)有很大的影響，及時、有效地治療肩痛，對患者整個癱瘓肢體功能的恢復(fù)將起到積極的效果。

（一）、體位療法：

偏癱患者急性期肌張力降低，而痙攣期肌張力增高，患側(cè)肢體肌張力的異常，直接影響著關(guān)節(jié)活動。在偏癱急性期，注意患肢正確的體位，不僅能預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、肩胛骨回縮、防止肩痛，還能抑制偏癱的異常運(yùn)動模式。因此，在偏癱發(fā)病后，應(yīng)立即進(jìn)行體位療法：

①仰，患側(cè)肩胛骨下用或浴巾折疊后，使患側(cè)肩胛骨在仰臥時處于前伸位。同時，患側(cè)上臂下也應(yīng)用薄枕墊高，擺放上肢輕微外展，肘關(guān)節(jié)伸直與屈曲90度交替，前臂旋后。腕關(guān)節(jié)微背屈，掌心向上。指關(guān)節(jié)輕度屈曲，手握紗布或毛巾卷； ②側(cè)臥位。在健側(cè)臥位時，患側(cè)上臂應(yīng)作前屈狀，胸前放一枕頭，把患側(cè)上臂置于枕頭上掌心向健側(cè)，使肩胛骨處于前伸位。在患側(cè)臥位時，患側(cè)上臂也應(yīng)作肩前屈狀，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，掌心向健側(cè)；

③坐位?；紓?cè)上肢應(yīng)放在面前的桌子上或扶手椅的扶手上。在沒有上述支撐物時，則應(yīng)在患者雙腿上放一枕頭，將患肢置于枕頭上；

④立位。對肌張力降低，肌肉松弛和肩關(guān)節(jié)有半脫位的患者，應(yīng)使用肩部吊帶將患肢托起。但長期使用肩部吊帶，可引起肩關(guān)節(jié)制動導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的退行性變，其本身又可引起肩痛，因而對使用肩吊帶有不同意見。目前，臨床上多用Bobath腋托代替肩吊帶，它不僅對患肩有支持作用，而且不妨礙患側(cè)上肢的活動，其作用優(yōu)于其它肩吊帶。

（二）、被動運(yùn)動：

肩關(guān)節(jié)的早期活動，可以防止因制動引起的關(guān)節(jié)粘連性病變，但不適當(dāng)?shù)幕顒佑挚梢鸺珀P(guān)節(jié)周圍軟組織損傷和肩痛。在軟癱期，一般應(yīng)以被動運(yùn)動為主，由治療師對患者做無痛范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動。治療師一托住患者患肢肘和前臂，另一手托住患者上臂，外展約140-150度，外展時保持患肢外旋，使肩關(guān)節(jié)在前屈140度范圍內(nèi)作全方位的外旋和內(nèi)旋運(yùn)動；肘、腕、指也進(jìn)行伸、屈運(yùn)動。肘、腕運(yùn)動時，肩關(guān)節(jié)保持20-30度外展位，每次肩關(guān)節(jié)活動15-20次（約5-10min）?；颊咴谘雠P位作肩關(guān)節(jié)前屈上舉被動活動時，其患肩下應(yīng)墊枕，治療師應(yīng)位于患者的患側(cè)。在被動活動中，要配合按摩肩關(guān)節(jié)周圍軟組織、頸肌，放松肌痙攣。在被動運(yùn)動同時，應(yīng)配合意想性運(yùn)動，以口令鼓勵患者作主動肌肉收縮和肢體活動鍛煉?；颊咦约阂部梢越≈珟踊贾顒?。雙手交叉握著（可使屈曲痙攣的手指伸展開），作肩前屈動作。肩的前伸動作有利于防止肩胛骨后縮，抑制屈曲痙攣。注意在肩外展時，同時外旋十分重要。早期肩關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動只限于90度以內(nèi)，以免因牽拉引起肩胛周圍損傷，但視關(guān)節(jié)的恢復(fù)程度，可以逐漸加大。

（三）、手法活動肩胛骨：

患者仰臥位時，治療師一手從患者患側(cè)腋下伸向患側(cè)肩胛骨后，手掌托住患側(cè)肩胛骨；另一手扶住患肩；作肩胛骨向前、向外、向上的運(yùn)動。握住患手，使患臂肘伸直，向患者肩前屈方向牽拉患肩?；颊咦粫r，治療師一手托住患側(cè)上肢，一手放在肩胛骨后，將上臂向前伸及外展方向牽拉。

（四）、抗痙攣運(yùn)動：

在痙攣期，患者患側(cè)上肢常表現(xiàn)為肩胛骨回縮，上肢屈曲性痙攣模式。因此，上肢伸肌的主動活動和抗阻訓(xùn)練可降低屈肌的張力，減輕攣縮?；紓?cè)仰臥，雙腿屈曲并攏向兩側(cè)搖動，旋轉(zhuǎn)軀干。然后將雙腿倒向健側(cè)，治療師一手放在患膝上，一手放在患肩上，用力向下壓。通過牽拉患側(cè)，以降低整個患側(cè)的肌痙攣。注意控制雙腿搖動的節(jié)律，勿快?；颊咦唬委煄熞皇滞凶』紓?cè)上肢，一手握住患手，注意必須使手指展開，腕背屈，讓屈曲痙攣的上肢伸直（肘伸直），向肩前屈方向牽拉上臂。用上述手法向肩外展方向牽拉，外展上肢同時注意在盡可能范圍內(nèi)外旋。通過緩慢被動牽伸患側(cè)上肢，可使上肢屈肌張力下降，反之則可使肌張力增高和軟組織損傷。

（五）、患側(cè)負(fù)重：

患側(cè)負(fù)重是一種降低患肢異常肌張力和增加本體感覺刺激的有效方法。治療師用雙手按住患側(cè)肩關(guān)節(jié)，輕度擠壓并上抬肩關(guān)節(jié)。對肌張力增高能坐起的偏癱患者，取坐位，上肢略外展、外旋，肘伸直，手指伸開，用手按在平坐位床或椅上，移身體的重量向患側(cè)（即用患側(cè)上肢支撐體重），注意上肢保持外旋的位置。上肢患側(cè)負(fù)重即可增加肩關(guān)節(jié)的本體感覺刺激，又可抵抗上肢的屈曲痙攣。也可采用患者坐位，患側(cè)上肢后伸至后外側(cè)，伸肘，伸腕及伸指支撐在床上，并將身體重量移向患臂直至患側(cè)上肢。上述方法可在很短的時間內(nèi)，降低患側(cè)上肢異常的肌張力。同時可起到防治肩痛的作用。

（六）、肌電反饋：

肩關(guān)節(jié)在人體的活動范圍最大，偏癱時改變最明顯。Williams和Shahani等均發(fā)現(xiàn)肌電生物反饋對降低肌張力和伴發(fā)的疼痛有價值。日本ANIMA株式會社生產(chǎn)的肌電反饋訓(xùn)練裝置（MM-100）,不僅可以提高肌張力低的肌群的活動,如肩胛帶的有關(guān)肌群,以預(yù)防和矯正肩關(guān)節(jié)半脫位;而且還可以抑制肌張力高的肌群,以達(dá)到主動、有效地控制肌痙攣。MM-100的用法見第四章第三節(jié)。

（七）、針刺配合按摩：

針刺和按摩都屬中醫(yī)的治療范疇。它可使局部經(jīng)氣通暢，血流加快，血管收縮加強(qiáng)，使受害部位得以氣血濡養(yǎng)，從而達(dá)到“脈通以通，氣血乃行”和“通則不痛”的效果。在患者血壓和病情穩(wěn)定的情況下按疼痛部位的不同而選患側(cè)或健側(cè)相應(yīng)的腧穴，根據(jù)左右、上下相配的特點，取手少陽的肩貞穴配手陽明所過的“原”穴合谷；手陽明的巨骨穴配手少陽“絡(luò)”穴和八脈交會穴之一的外關(guān)；手少陽的秉風(fēng)穴配手太陽所注的“輸”穴和八脈交會穴之一的后溪；手陽明的肩穴配足少陽所入“合”穴和八會穴之一的“筋”會穴陽陵泉；手少陽的肩穴配足少陽八會穴之一的“髓”會穴懸鐘。按臨床癥狀及體征的不同進(jìn)行辯證，根據(jù)“虛則補(bǔ)之，實則瀉之”的原則，進(jìn)針得氣后，主穴施瀉法，配穴施平補(bǔ)瀉法，留針30min。出針后，在肩胛岡以上的斜方肌、岡上肌，肩胛岡以下的背闊肌、岡下肌，肩關(guān)節(jié)外側(cè)的三角肌、肱二頭肌和喙肱肌，肩胛內(nèi)側(cè)的肩胛肌、菱形肌等處，根據(jù)患者的疼痛程度、耐受能力、體質(zhì)情況，進(jìn)行滾、按、揉、擦手法按摩30min。以上治療，每天一次，10次為一療程。楊連合等用上述方法治療偏癱肩100例，平均治療4個療程后總有效率為96%。

（八）、其它治療：

偏癱性肩痛也可用下述方法治療：

①溫?zé)岑煼ā⒑浏煼ǎ?/p>

②特定電磁波譜輻射器（TDP）局部照射，可改善局部血液循環(huán)，具有消炎、止痛的作用。距離30-40cm,時間30min。每日一次，15-20次為1療程；

③坎離砂療法；

④抗痙攣藥物；

⑤用酒精及利多卡因注入痙攣肌肉也有效；

⑥對肩手綜合征患者，可用類固醇類藥物口服或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，或局部注射交感神經(jīng)阻滯劑；

⑦手術(shù)松解內(nèi)旋肌。

應(yīng)注意的是，在偏癱患者急性期的治療中，即使患者沒有肩關(guān)節(jié)半脫位且肌力正常，也應(yīng)避免采用高處滑輪運(yùn)動（患者坐在牽引繩中間的輪椅上，患肢外展45度，抓住繩套一端，健手抓住繩套另一端并牽拉，使患肢外展度約130-150度，運(yùn)動平面與肩胛骨平行），因為高處滑輪運(yùn)動將會增加發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛的危險性。