早期大腸癌內(nèi)鏡治療方法（手技）的實(shí)施

熱活檢如果通電時(shí)鉗子持續(xù)下壓，通電有發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)性，要略向上提起通電。

高頻電流設(shè)備有單極式和雙極式2種，一般單極式比較普及，對(duì)安置起搏器等電子儀器的影響還是雙極式較小。

為了避免圈套器將病變自身卷入，通過(guò)調(diào)整圈套器收發(fā)，確認(rèn)口側(cè)，肛側(cè)都沒(méi)有咬住病變?cè)谑站o圈套器。

息肉電切通電時(shí)，一般要防止息肉頭部接觸腸壁，但是如果頭部較大，無(wú)論如何都無(wú)法避免接觸腸壁時(shí)，為了減弱流向接觸部的通電效果，不如壓向?qū)?cè)增加接觸面積（圖25-6）。

EMR以及EPMR時(shí)，局注液一般都用生理鹽水，為了防止膨隆平坦化，使用甘油果糖也可。為了預(yù)防切除后出血，添加腎上腺素（0.001%,100倍稀釋），為了確認(rèn)注入范圍以及切除后的黏膜下層的存在，添加靛胭脂（0.004%，100倍稀釋）也可。

不能直視病變，固定圈套器前端無(wú)法打開(kāi)時(shí)，使用硬質(zhì)圈套器，在全開(kāi)的狀態(tài)下壓向病變周圍全體的黏膜面，一邊輕輕吸引一邊收緊圈套器，將正常黏膜包含在內(nèi)進(jìn)行圈套切除比較容易。但是難度高的病變不要勉強(qiáng)操作，交給經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。

因?yàn)?/span>EMR是分割切除，切除標(biāo)本的重構(gòu)比較困難，病理組織學(xué)的檢查可能不充分。因此分割數(shù)盡可能少，懷疑癌或sm浸潤(rùn)的部分不要分割并可能大范圍切除，為了使病理學(xué)檢查成為可能，必須計(jì)劃性切除。

大腸的EMR因?yàn)楸诒?，皺襞及屈曲較多，為了避免穿孔，用IT刀比較少，多使用Flex刀或Hook刀。

大腸的ESD與上消化道不同，操作過(guò)程中不存在判定病變范圍的困難，所以標(biāo)記不是必須的。

透明質(zhì)酸鈉形成的膨隆持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，市售的阿爾治2倍稀釋，愛(ài)維4倍稀釋使用即可。

ESD剝離時(shí)，在內(nèi)鏡前端安裝透明帽探入黏膜下層就比較容易。

ESD時(shí)，即使黏膜下層沒(méi)有最后完全剝離，殘留的一小部分通過(guò)圈套器切除也可以。

EMR、EMPR、ESD當(dāng)日或到次日禁食，只可飲水，第三日開(kāi)始流食，逐日增加飲食。

息肉電切，EMR、EPMR不使用抗生素，僅預(yù)定大范圍ESD時(shí)從當(dāng)日早晨開(kāi)始靜脈投與抗生素。

息肉電切標(biāo)本在切除端用黑汁等進(jìn)行標(biāo)記，要能觀察到包括切除斷端的最大割面。

EMR、ESD的摘除病變用大頭針伸展固定，做成與黏膜肌垂直的割面。

10%福爾馬林固定，次日切片。

間隔2mm切片。

懷疑癌的病變最好在實(shí)體顯微鏡下觀察后再?zèng)Q定切割線。

發(fā)現(xiàn)sm浸潤(rùn)時(shí)，有必要考慮追加外科切除，測(cè)定sm浸潤(rùn)的實(shí)測(cè)距離（圖25-7）。

大腸黏膜內(nèi)癌未見(jiàn)轉(zhuǎn)移報(bào)告。

因?yàn)榇竽csm癌約10%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，切除病變有sm癌時(shí)有必要考慮外科追加切除。

考慮外科追加切除的條件（圖25-8）

①切除垂直斷端陽(yáng)性（距切除端不足500um）。

②sm高度浸潤(rùn)病變。

③脈管侵襲陽(yáng)性。

④低分化腺癌，未分化癌。

大腸癌治療指南（大腸癌研究會(huì)編）中，浸潤(rùn)實(shí)測(cè)值在1000um以上為高度浸潤(rùn)，提倡作為外科追加腸切除的條件。

有報(bào)道sm浸潤(rùn)范圍的橫向?qū)挾容^寬的（相當(dāng)于工藤等的smlc），即使是sm輕度浸潤(rùn)也有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。

sm浸潤(rùn)距離實(shí)際測(cè)量時(shí)，必須將標(biāo)本2mm間隔完全切割才能正確判定。

主要組織型除了低分化腺癌，未分化癌意外，有sm浸潤(rùn)向前端突出所見(jiàn)的，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性高。

有報(bào)道即便是sm輕度浸潤(rùn)，如果黏膜肌有彌漫性破壞浸潤(rùn)的病變，惡性度高，有轉(zhuǎn)移的病例。

低度型性癌，與sm浸潤(rùn)的程度無(wú)關(guān)，轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性非常低。

綜合評(píng)價(jià)以上的病例組織學(xué)所見(jiàn)的跟制度和患者的背景（本人的意志、年齡、并發(fā)癥等），在充分取得知情同意的基礎(chǔ)上，覺(jué)得追加外科手術(shù)的適應(yīng)證。

不能有主治醫(yī)師的主觀或偏見(jiàn)來(lái)誘導(dǎo)治療方針。

根據(jù)需要聽(tīng)取經(jīng)驗(yàn)豐富的專家的意見(jiàn)也很重要。

進(jìn)行內(nèi)鏡治療時(shí)，要在充分理解可引起并發(fā)癥的基礎(chǔ)上進(jìn)行完備的對(duì)策和準(zhǔn)備。

充分了解內(nèi)鏡醫(yī)師自身的技能，絕不進(jìn)行超越自身技能的治療。

對(duì)自己來(lái)說(shuō)難度高的治療，要在熟練的指導(dǎo)醫(yī)師的監(jiān)督下進(jìn)行。

1.穿孔

穿孔作為息肉電切，EMR引起的并發(fā)癥在0~0.1%，病變?cè)酱笃湮ｋU(xiǎn)性越高。

息肉電切時(shí)，除了圈套后吧病變向腸管內(nèi)腔上提，還要注意防止通電過(guò)多。

EMR時(shí)，注意圈套時(shí)不要把肌層收進(jìn)圈套器。

具體的做法是，在輕度吸引的狀態(tài)下圈套，收緊70%~80%時(shí)停止收緊，充分給氣使肌層充分伸展后再最后完成收緊。

通電后怎么也不能切除時(shí)，要重新圈套。

ESD穿孔率較高，為百分之幾到30%,不熟練的醫(yī)師不應(yīng)輕易進(jìn)行。

息肉電切或EMR引起的大腸穿孔，因便汁漏出并發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)性很高，原則上適于外科手術(shù)。

確認(rèn)腹部游離氣體可使用腹部單純X線檢（立位、臥位攝影），腹部CT能確認(rèn)腹部單純X線檢查不能確認(rèn)的氣體，也是有用的檢查。

如果是微小穿孔，用鈦夾縫合，禁食、輸液，給予抗生素保守治療也可以。

但是，在嚴(yán)密監(jiān)視腹膜刺激癥狀等腹部癥狀、炎癥反應(yīng)、生命體征的同時(shí)，有必要與外科醫(yī)師密切協(xié)作。

出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，有增惡傾向時(shí)，不要猶豫，立即進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。

2.出血

出血不能預(yù)期，常常會(huì)發(fā)生（1%~3%）。

有意見(jiàn)認(rèn)為術(shù)中出血可以容易地止血，不能算作并發(fā)癥。

出現(xiàn)術(shù)后的顯性出血（便血）或血色素下降2g/gl時(shí)定義為并發(fā)癥的出血，這是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)研究會(huì)提倡的。

動(dòng)脈性出血用鈦夾或止血鉗子止血。

滲出程度出血，用凝固療法（APC，熱探頭等）可以充分止血。

添加腎上腺素的高滲生理鹽水或聚多卡醇（乙氧基硬化劑）局注也有效。

大腸壁薄容易穿孔，純乙醇局部注射是禁忌。

有蒂息肉的出血預(yù)防，用留置尼龍圈或在蒂部上鈦夾有效。

向患者充分說(shuō)明術(shù)后2~3日至1周內(nèi)有遲發(fā)性出血的可能，數(shù)日后至1~2周左右控制飲酒及激烈運(yùn)動(dòng)，注意排便癥狀。

少量的出血，如果沒(méi)有血液數(shù)據(jù)或生命體征的變化，按照禁食安觀察經(jīng)過(guò)也可以，但最好是進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，內(nèi)鏡下止血。

懷疑大量出下時(shí)有必要進(jìn)行輸血準(zhǔn)備。

急診內(nèi)鏡檢查必須在循環(huán)狀態(tài)安定狀態(tài)下進(jìn)行。

大量出血，出血源不能確定時(shí)，通過(guò)血管造影對(duì)責(zé)任動(dòng)脈的栓塞術(shù)有效，止血困難時(shí)適于急診開(kāi)腹手術(shù)。

3.其他

肌層斷裂或發(fā)生熱變形時(shí)，會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛（結(jié)腸電凝綜合癥）

治療后，按穿孔嚴(yán)密觀察腹部癥狀，必要時(shí)禁食，投與抗生素。

6

關(guān)于醫(yī)療工作者

治療時(shí)需要能進(jìn)行治療的醫(yī)師和助手2名。助手中1人可以是護(hù)師或檢查技師。

選自《消化內(nèi)鏡指南》

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