《傷寒論》中的方劑，實(shí)用價(jià)值很高，且療效卓著，故后世醫(yī)家把《傷寒論》方稱為“經(jīng)方”，被譽(yù)為“群方”之祖。大承氣湯就是《傷寒論》 112方之一，為臨床所常用，是近些年來治療急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、腸道疾病術(shù)后不排氣、不排便，以及某些熱性病中出現(xiàn)高熱、神昏、譫語、驚厥、發(fā)狂而有陽明腑實(shí)證者的常用代表方。筆者根據(jù)臨床應(yīng)用本方體會(huì)，重溫《傷寒論》有關(guān)原文，大承氣湯及其類方做初步探討。

1.大承氣湯的組成及方義

大承氣湯由大黃12g（酒洗四兩），厚樸15g（去皮半斤），枳實(shí)15g（炙五枚），芒硝9g（三合）四味藥物組成。

方中大黃苦寒泄熱通便，蕩滌腸胃，為主藥；輔以芒硝咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥；佐以厚樸，枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，助大黃、芒硝加速積滯排泄，合為“破氣散結(jié)，瀉下清熱”之方。

據(jù)近年藥理研究，大黃含有蒽醌衍生物，如大黃素、大黃酸、大黃酚等，能刺激大腸壁，引起血管收縮，使大腸內(nèi)容易于排出，從而達(dá)到瀉下通便作用。芒硝含水硫酸鈉（Na2S04-10H20）、氯化鈉，本品所含之硫酸鈉不易被腸壁吸收，在腸內(nèi)溶解于水后形成高滲的鹽溶液，因而使腸道保持大量水分，擴(kuò)張腸道，引起腸蠕動(dòng)增強(qiáng)而排便。此外，厚樸；枳實(shí)能增加胃腸道節(jié)律性蠕動(dòng)，有利于腸內(nèi)氣體及糞便的排除。

據(jù)實(shí)驗(yàn)研究，整個(gè)大承氣湯有增強(qiáng)胃腸道推進(jìn)運(yùn)動(dòng)作用；有明顯增加腸容積作用；對(duì)腸套迭能促使還納，解除梗阻；還有增加腸袢血流量，降低血管通透性，以及抑菌，抗感染作用。這些都證明本方藥“破氣散結(jié)，瀉下清熱”的作用是通過增強(qiáng)腸蠕動(dòng)排出腸內(nèi)氣體及糞便來完成的，從而印證了《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其實(shí)者，散而瀉之”的治療原則。

2.大承氣湯的證治

大承氣湯的適應(yīng)癥是什么呢?試從《傷寒論》下面的幾條原文可以說明：

（原文225條）“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯?！?/p>

（原文217條）傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀，若據(jù)者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死；微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。

（原文243條）“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯?！保ㄔ?54條）“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。”

（原文257條）“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！?/p>

《傷寒論》中用大承氣湯的條文較多，僅就上面幾條分析，大承氣湯的主要適應(yīng)證有：大便秘結(jié)，腹部脹滿，硬痛拒按，甚者潮熱譫語，手足汗出，或神識(shí)昏蒙，循衣摸床，或目中了了（即視物不明）睛不和（指眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活）等陽明腑實(shí)證。前人歸納為“痞、滿、燥、實(shí)”四大證。

“痞”是自覺胸脘有閉塞壓重感；“滿”是脘腹脹滿，按之有抵抗感；“燥”是指腸中糞便，既燥且堅(jiān)；“實(shí)”是指腸胃有燥屎與邪熱互結(jié)，而見便秘、腹痛拒按，或下利清水臭穢而腹痛拒按。由于本方能峻下熱結(jié)，承順胃氣下行，使塞者通，閉者暢，故名“承氣”。誠(chéng)如吳鞠通《溫病條變》所說：“承氣者，承胃氣也。蓋胃之為腑，體陽而用陰，若在無病時(shí)，本系自然下降，今為邪氣盤踞于中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結(jié)，救胃陰，仍系承胃腑本來下降之氣… …故湯名承氣。”

臨床上大凡遇到以下幾種情況，為大承氣湯的適應(yīng)癥：

2.1全身癥狀：面目俱赤，語聲重濁，呼吸氣粗，喘滿不得臥，多汗，齒唇焦紅，口臭，鼻孔干燥，渴飲冷水。

2.2熱型：蒸蒸發(fā)熱，或但熱不惡寒，或日哺潮熱。

2.3神識(shí)癥狀：神昏譫語，心中煩亂，目不了了，甚則循衣摸床，惕而不安。2.4胸腹癥狀：胸腹痞鞕，腹?jié)M劇痛，拒按，腹皮灼熱，或見腸型。

2.5二便舌脈：大便秘結(jié)，數(shù)日不解，或熱結(jié)旁流，肛門灼熱，小便黃赤短少。舌質(zhì)紅或紫赤色，舌苔黃燥或焦黃，干燥起刺或焦黑。脈滑實(shí)或沉數(shù)有力。

本方仲景為陽明腑實(shí)證而設(shè)，但隨人體質(zhì)有差異，敢邪有輕重，病程有長(zhǎng)短，以及病變部位的不同，不疾病往往變化多端，為了更切合病情變化的需要，臨床應(yīng)用本方有宜酌情加減，務(wù)使方藥更加切合病情。大抵高熱、口渴、喘促不寧、痰涎壅盛而證屬陽明腑實(shí)證者，宜用本方加石膏、杏仁；若兼胸膈煩熱，口舌生瘡，小便黃赤短少，宜用本方加梔子、竹葉、木通；若兼口苦、脅肋疼痛，或寒熱往來，脈弦有力者，宜加柴胡、黃芩；若兼皮膚斑疹，或見衄血、吐血等熱毒盛者，宜加黃連、黃芩、梔子，并送服十灰丸急止其血；若邪熱內(nèi)陷心包，證見神昏譫語、躁擾不寧、舌生芒刺，宜用本方送服安宮牛黃丸醒腦開竅；若邪熱傷陰，證見舌紅少津、口干咽燥者，宜加玄參，麥冬增水行舟。

3.大承氣湯的類方

類方不同于加減方，類方是指在大承氣湯原方基礎(chǔ)上加以化裁發(fā)展成方的，它的治療也相應(yīng)有所變化，適應(yīng)證也有所不同，《傷寒論》中的小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、桃核承氣湯即是大承氣湯化裁而來，此三方適應(yīng)性廣、針對(duì)性強(qiáng)，療效顯著，為臨床所常用，但由于藥物配伍不同，各有其不同的特點(diǎn)，現(xiàn)分述如下：

小承氣湯：本方即大承氣湯去芒硝，其以大黃為主，枳實(shí)、厚樸為輔，減其劑量，欲緩下其邪。仲景用以治療陽明腑實(shí)而以痞滿為主的癥候。正如《傷寒論》 218條所說：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之?！?252條亦說：“太陽病若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便鞕者，與小承氣湯和之愈。”以上可見本方的適應(yīng)證是潮熱、腹脹滿，大便難，多汗，譫語等。適用于以痞滿為主而燥癥未具的癥候，與大承氣湯用于痞滿燥實(shí)證候不盡相同，應(yīng)予區(qū)別。臨床以本方加味治療急性膽囊炎，急性單純性腸梗阻，蛔蟲性腸梗阻等出現(xiàn)譫語，便秘，潮熱，胸腹痞滿，或痢疾初起腹痛，里急后重，舌苔老黃，脈滑而疾等癥狀者，均有很好的療效。

調(diào)胃承氣湯：本方即大承氣湯去枳實(shí)、厚樸加甘草而成，欲取其調(diào)和承順胃氣之義，非若大小承氣湯專以攻下。仲景用以治療陽明燥結(jié)，燥實(shí)而堅(jiān)的癥候。正如《傷寒論》 212條所說：“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯?！?250條亦說：“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?！币陨峡梢姳痉降倪m應(yīng)證是發(fā)熱、胃氣不和、心煩、腹中不適，有燥屎、不大便，或腹痛等。適用于以燥實(shí)為主而無痞滿的證候，與大承氣湯苦寒峻下，與小承氣湯泄熱消痞不盡相同，應(yīng)予區(qū)別。臨床本方多用于急性單純性腸梗阻、胃腸道術(shù)后不排氣、不排便、習(xí)慣性便秘，以及各種熱性病出現(xiàn)熱邪結(jié)胃、口渴、心煩或譫語、腹?jié)M、便秘、舌苔正黃、脈滑數(shù)者，每獲良效。

桃核承氣湯：本方即調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝而成。欲取大黃蕩滌邪熱，芒硝咸寒軟堅(jiān)，桃仁活血化瘀，桂枝溫通血脈，甘草調(diào)和諸藥。合用有瀉熱祛瘀之功。仲景用以治療邪入少腹，瘀血不行的蓄血證。正如《傷寒論》109條所說：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外已解，但少腹急結(jié)者，乃可攻下，宜桃核承氣湯?！笨梢姳痉竭m用于下腹部急結(jié)及小腹兩側(cè)有索狀物，有壓痛感，拒按，或發(fā)熱，或發(fā)狂等下焦蓄血證的證候。與大小承氣湯、調(diào)胃承氣湯實(shí)有不同，應(yīng)予區(qū)別。臨床凡婦人先期作痛、經(jīng)閉不行、產(chǎn)后惡露不下、急性盆腔炎、附件炎、腸梗阻屬瘀熱互結(jié)，證見少腹拘急脹滿，疼痛難忍，大便色黑，小便自利，譫語煩渴，至夜發(fā)熱，其人如狂者，尤可酌情選用本方。

4.討論與體會(huì)

大承氣湯是《傷寒論》治療陽明腑實(shí)證代表方，具有通導(dǎo)大便，排除胃腸積滯，蕩滌實(shí)熱作用，故適用于陽明腑實(shí)證出現(xiàn)痞、滿、燥、實(shí)的證候，為臨床所常用。近些年中醫(yī)治療急腹癥，熱性病的方劑均以本方為基礎(chǔ)。

實(shí)踐證明，本方作用迅速，療效可靠，實(shí)為良方之一，筆者屢用，也每獲良效。本文就《傷寒論》關(guān)于大承氣湯的類方列舉了小承氣湯，調(diào)胃承氣湯，桃核承氣湯三方，從這幾個(gè)方面的見癥及用藥來分析，雖然都是根據(jù)“實(shí)者瀉之”“熱者寒之”的原則擬定的，但由于藥物及劑量的變化，故其作用及適應(yīng)證也不盡相同。大承氣湯攻下之力較猛，主治痞、滿、燥、實(shí)俱備之陽明熱結(jié)重證；小承氣湯攻下之力較輕，主治痞、滿、實(shí)之陽明熱結(jié)輕證；調(diào)胃承氣湯瀉下之力較為緩和，主治陽明燥熱內(nèi)結(jié)而無痞滿之證；桃核承氣湯瀉熱而逐瘀，主治瘀熱互結(jié)下焦的癥候。

筆者體會(huì)，大承氣湯及其類方在臨床運(yùn)用時(shí)，不論中西醫(yī)的何種病，只要具備了各方的基本病機(jī)及適應(yīng)證，就可大膽使用，以病機(jī)為主，不可被病名所限定。就筆者經(jīng)驗(yàn)，各方經(jīng)適當(dāng)加減，對(duì)一些感染性疾病亦有良好的效果，但須中病即止，不可久用。

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