TNM分期是由AJCC在1959年開(kāi)始制定的，其第八版的更新是基于同行評(píng)審的文獻(xiàn)及大型、尚未公布的數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)果，并由乳腺癌專家小組及AJCC代表成員仔細(xì)審查。AJCC執(zhí)行委員會(huì)與國(guó)際癌癥研究所-監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)及最終結(jié)果計(jì)劃；疾病控制預(yù)防中心；美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)；國(guó)際綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)；國(guó)際癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)及癌癥委員會(huì)進(jìn)行溝通對(duì)話，決定延緩第八版癌癥分期的實(shí)施至2018年1月1號(hào)。

傳統(tǒng)解剖學(xué)TNM的創(chuàng)新及改變

盡管解剖學(xué)TNM分期仍然是第八版分期的基礎(chǔ)，但是腫瘤分級(jí)、激素受體狀態(tài)及HER2狀態(tài)等是另一類重要的預(yù)后決定因素。隨著鉬靶檢測(cè)使得女性早期乳腺癌的診斷率升高，因此解剖學(xué)TNM分期需要加以優(yōu)化以對(duì)腫瘤分期進(jìn)行修正，表1總結(jié)了TNM分期的重大改變。小葉原位癌歸于良性癌，從分期系統(tǒng)中剔除。第八版分期指南明確定義了微小浸潤(rùn)型T1腫瘤（pT1mi）：腫瘤瘤徑≤1.0mm，并將腫瘤直徑介于1.0-1.5mm的歸類為2.0mm（pT1a）。表2為原發(fā)腫瘤大小分類（T）。第八版證實(shí)最大侵襲性腫瘤病灶的直徑能夠用于評(píng)估腫瘤體積。圍繞在原發(fā)腫瘤的小的，微衛(wèi)星灶不能改變腫瘤體積大小或者腫瘤的T分期。多灶性腫瘤根據(jù)臨床或病理評(píng)估確認(rèn)，例如同步存在的1.5cm或0.6cm腫瘤可以被歸類為pT1c（m）。新版本繼續(xù)持續(xù)使用唯一最大腫瘤直徑進(jìn)行臨床和病理T分期，且不加入其它腫瘤灶的體積。新的指南加入明確的定義，皮膚上的微衛(wèi)星腫瘤結(jié)節(jié)應(yīng)該從原發(fā)腫瘤中剔除并定義為T4b。僅僅通過(guò)顯微鏡發(fā)現(xiàn)的皮膚及真皮腫瘤微衛(wèi)星結(jié)節(jié)并且在無(wú)皮膚潰瘍或皮膚水腫的情況下不能被認(rèn)為T4b，這類腫瘤應(yīng)該根據(jù)腫瘤大小進(jìn)行分類。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)是明確定義的。含有少量或多個(gè)腫瘤灶區(qū)域的直徑不能被用于確定病理學(xué)N的分期，而是使用淋巴結(jié)中最大相鄰腫瘤的直徑進(jìn)行pN分期，且鄰近的衛(wèi)星轉(zhuǎn)移灶不用于進(jìn)行pN分期，如表3。新指南強(qiáng)調(diào)除非區(qū)域淋巴結(jié)已被切除，不能進(jìn)行影像學(xué)檢查或臨床檢查，cNX不是一個(gè)有效的分類。當(dāng)完成所有的淋巴結(jié)評(píng)估，且體檢或影像學(xué)檢查均為陰性則歸類為cN0。如表4所示，第八版指南也未對(duì)M分期進(jìn)行任何的大改變。專家小組斷言pM0是無(wú)效的分類，任何病例應(yīng)該被分類為cM0或CM1。但是，如果cM1是后續(xù)使用顯微鏡證實(shí)的，應(yīng)該歸類為pM1。新指南對(duì)新輔助治療后的病理學(xué)T分期進(jìn)行一些澄清。當(dāng)乳腺殘余腫瘤，根據(jù)殘余灶的最大瘤徑對(duì)其進(jìn)行ypT分期，并排除治療相關(guān)纖維化。當(dāng)同時(shí)存在多個(gè)殘余灶，應(yīng)該使用modifier進(jìn)行修正。病理報(bào)告應(yīng)該對(duì)殘余腫瘤的范圍進(jìn)行描述以說(shuō)明ypT分類的基本原理，如果可以還應(yīng)該說(shuō)明治療前的cT分期。專家小組澄清，當(dāng)剩余淋巴結(jié)存在腫瘤，使用淋巴結(jié)內(nèi)的最大腫瘤灶進(jìn)行ypN分期，且排除治療相關(guān)纖維化。病理醫(yī)生應(yīng)該描述乳腺機(jī)區(qū)域淋巴結(jié)殘余的腫瘤。專家組斷言，乳腺或淋巴結(jié)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)任何殘存的侵襲性腫瘤均不能認(rèn)為是完全病理緩解（pCR）。如果治療前腫瘤分類為M1，無(wú)論療效如何，該腫瘤在新輔助化療后仍然被歸類為M1。

將生物因素納入AJCC分期

納入分期的生物因素包括腫瘤分級(jí)，激素受體的表達(dá)及HER2表達(dá)以及多基因預(yù)后及預(yù)測(cè)panel結(jié)果，其證據(jù)支持來(lái)源已經(jīng)發(fā)表的或未公布的大型數(shù)據(jù)庫(kù)。其中來(lái)自于MD Aderson的一項(xiàng)研究對(duì)每個(gè)生物因素及TNM病理分期制定評(píng)分系統(tǒng)，如表6所示。表7則給出了不同Bioscience對(duì)應(yīng)的患者DSS比例，Bioscore評(píng)分介于0-7分，相應(yīng)DSS為100%-30%。

Dr.David J.Wincheste團(tuán)隊(duì)對(duì)238265名確診的侵襲性乳腺癌患者，使用傳統(tǒng)的AJCC TNM分期法聯(lián)合腫瘤級(jí)別、ER、PR及HER2狀態(tài)來(lái)重新定義亞組分期，從而明確生物標(biāo)志物納入腫瘤分期的重要性，如表8。

第八版預(yù)后分期組也把多基因panel檢測(cè)結(jié)果納入考慮。盡管專家未支持使用某種特定的多基因panel，但是大多數(shù)的臨床研究使用21個(gè)基因的Oncotype DX進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。表9列舉了使用多基因panel將未接受全身化療的低風(fēng)險(xiǎn)生物學(xué)特性（激素受體陽(yáng)性，HER2陰性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性）的患者，以降到I期，其5年隨訪復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均較低。第八版中多基因panel Oncotype DX是唯一的I類證據(jù)加以推薦的用于預(yù)后分期的多基因panel，主要適用于對(duì)低Oncotype DX復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的生物學(xué)上低風(fēng)險(xiǎn)T2N0患者的分期從II期降到I期。表8展示了多基因panel對(duì)Oncotype DX復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＜11的第七版指南中特定的TNM分期的影響。

美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)在臨床上對(duì)≤61歲，TNM分期為I-II期的淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者使用panel檢測(cè)。此外，美國(guó)腫瘤臨床學(xué)會(huì)腫瘤標(biāo)記指南委員會(huì)推薦二代多基因panel的21個(gè)基因中包含16個(gè)腫瘤相關(guān)基因及5個(gè)參考基因，通過(guò)計(jì)算復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，從而預(yù)測(cè)患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者是否需要使用化療；RS＜11份為低危組。

總結(jié)

歷時(shí)40年，AJCC第8版乳腺癌分期系統(tǒng)首次在解剖學(xué)信息以外增加生物學(xué)信息作為預(yù)后評(píng)價(jià)依據(jù)，成為癌癥分期歷史上的重大革命。預(yù)后分期是傳統(tǒng)解剖學(xué)分期技術(shù)上的完善和補(bǔ)充。多增加的生物學(xué)信息使細(xì)化分期成為可能。針對(duì)T1-2N0M0、組織學(xué)分級(jí)1-3分、HER2陰性、ER陽(yáng)性乳腺癌，Oncotype DX多基因檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＜11分，其預(yù)后分期評(píng)價(jià)為IA，充分體現(xiàn)生物學(xué)標(biāo)記物對(duì)于預(yù)后分析的重要地位，并未臨床醫(yī)生選擇治療方案提供了新的參考。