西方國家 50% 的結(jié)直腸癌患者繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移。雖然聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)（ALPPS）能有效增加殘存肝葉，然而僅有 20% 的患者能實(shí)現(xiàn)手術(shù)切除。

不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中部分患者受益于肝移植，5 年生存率相當(dāng)可觀。然而，因移植供體稀缺，很難對(duì)該類全體患者實(shí)施全肝移植。通過部分肝移植能有效解決供體不足的問題。

部分肝移植與肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用受限于功能性肝體積不足。在肝移植中，移植物與受體身體質(zhì)量比（GBWR）超過 0.8 通常被認(rèn)為是安全的。

而低于該水平，移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。通過臨時(shí)門腔靜脈分流術(shù)降低門脈壓力，似乎 GBWR 小于 0.8 也是可以耐受的。該臨界門脈壓力在肝移植中可能為 20 mmHg。

基于此，Line 博士等報(bào)道了一種新術(shù)式，即肝切除聯(lián)合部分肝移植的延期全肝切除手術(shù)（RAPID），治療不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者。文章發(fā)表在近期 Annals of Surgery 上。

文章報(bào)道了一名局部晚期直腸癌伴同期肝轉(zhuǎn)移（＞10 個(gè)癌灶）、右肺轉(zhuǎn)移（2 個(gè)癌灶，均＜10 mm）接受該術(shù)式治療的患者。患者病史如下：

男性，50 歲，體重 92 公斤。既往接受 4 個(gè)療程的 Nordic FLOX+盆腔放療 (5 Gy×5) 后，行全直腸系膜切除術(shù)和乙狀結(jié)腸造口術(shù)。病理檢查示直腸腺癌（T4N1M1）。術(shù)后行 FLIRI/Cetuximab 化療，影像學(xué)提示仍有不可切除肝轉(zhuǎn)移灶，且肺部癌灶無進(jìn)展。

患者 2014 年 6 月進(jìn)行 2、3 段肝移植。接受移植 330 克的肝臟，標(biāo)準(zhǔn)肝體積 1916 ml。切除肝臟重 651 g。術(shù)前肝功能正常。

左肝靜脈和鄰近腔靜脈作肝靜脈吻合口，移植物門靜脈和肝動(dòng)脈分別與門靜脈主干、肝總動(dòng)脈端側(cè)吻合。

門靜脈壓力血運(yùn)重建術(shù)后為 6 mmHg，門靜脈血流量為 250 mmHg/min。結(jié)扎進(jìn)入殘肝的血流后，門靜脈壓力為 14 mmHg，門靜脈血流量 680 ml/min。移植物肝動(dòng)脈血流量為 150 ml/min。

門靜脈流入右殘肝的血流由血管吻合器阻斷。同時(shí)行膽道重和肝管空腸吻合。閉合右側(cè)肝門靜脈。

圖 1. 第一階段手術(shù)示意圖

第一階段手術(shù)示意圖：切除 1 段至 3 段留下右殘肝（R），移植 2 段至 3 段供體（G）。供體肝門靜脈（1）與門靜脈主干，供體肝動(dòng)脈（2）和肝總動(dòng)脈行端側(cè)吻合。

1 周后患者出現(xiàn)腹水，于術(shù)后 14 天腹水量減少。

CT 測量移植物增長率。第 23 天時(shí)，估計(jì)移植物達(dá) 700 ml 時(shí)行二期肝切除術(shù)。二期手術(shù)時(shí)門靜脈血流為 580 ml/min，門靜脈壓力 14 mmHg。術(shù)后肝功能良好。

術(shù)后初期腹水量較大，兩周后開始下降。第 50 天，腹水再次增加，行超聲及 CT 檢查發(fā)現(xiàn)移植物有明顯肝靜脈狹窄。

圖 2. 供體移植 50 天后的 CT 容積。CT 圖像分別代表移植后 1 天，21 天，50 天（R：殘肝，G：移植物）。

用血管內(nèi)支架置入術(shù)治療后，4 天內(nèi)腹水沒有增加。因使用靜脈支架， Clavien-Dindo 評(píng)分 3a。除此暫未見其它并發(fā)癥。

由此可見，Line 博士指出，RAPID 可能是不可切除肝轉(zhuǎn)移癌的有效治療策略。