血管疾病的超聲診斷

一、二維圖像的觀察與分析

1.觀察血管的起始、走行、與周圍血管的關(guān)系.

2.觀察內(nèi)膜是否連續(xù)與光滑，有無壁的三層結(jié)構(gòu)、有無夾層、與鄰近血管之間有無異常通道和斑塊的位置回聲等，測量管壁的厚度和斑塊的大小.

3.觀察腔內(nèi)有無異常回聲，有無狹窄或擴張，測量殘留管腔的內(nèi)徑和面積，計算內(nèi)徑減少或面積狹窄百分比.孝感市中心醫(yī)院超聲診斷科李燕

二、彩色血流顯像的觀察與分析

1.血流方向 如反流、盜血.

2.血流信號充盈情況 如血栓、斑塊的 充盈缺損.

3.彩色強弱 如流速快彩色強、流速慢彩色弱.

4.紊亂血流的彩色表現(xiàn) 如湍流、旋流.

三、多普勒頻譜的觀察與分析

1.多普勒頻譜分析的一般內(nèi)容 頻譜方向、頻譜幅度、包絡(luò)線、頻譜寬度、頻窗.

2.多普勒頻譜形態(tài)和定量分析 人體動脈與靜脈的頻譜形態(tài)不同，不同部位的動脈與靜脈血流頻譜也不同，都有其各自的特征。如門靜脈系統(tǒng)血流頻譜呈帶狀，肝靜脈血流頻譜隨心房壓力改變而流速及方向不斷地變化內(nèi)臟動脈如肝、腎動脈為低搏動性波型，整個舒張期存在較多的血流信號，而靜息狀態(tài)下的四肢動脈則為高搏動性波型（三相波）。

四、常用的定量指標如下

1.峰值血流速度（vmax）

2.舒張末期血流速度(edv)

3.平均血流速度(vmean)

4.加速時間(at)、加速度(ac)

5.返流持續(xù)時間

6.收縮期峰值流速之比

7.阻力指數(shù)（ri）

8.血流量（q）

9.內(nèi)徑減少百分比和面積狹窄百分比

五、正常動脈

1.血管壁分三層結(jié)構(gòu)：

2.內(nèi)膜——中等回聲

3.中膜——低回聲或無回聲

4.外膜——強回聲

5.內(nèi)膜—中膜厚度<>分叉處<>

6.內(nèi)壁光滑，有搏動性，彩色充盈，頻譜包絡(luò)光整。

六、頸部動脈頻譜

特點：收縮期加速時間短，頻譜上升陡直，有ⅰ、ⅱ兩個波峰，ⅰ峰>ⅱ峰，有時在ⅰ、ⅱ 峰間有切跡；舒張早期形成低幅ⅲ峰，整個舒張期基線以上有血流信號。頸內(nèi)a為低阻力頻譜，頸外a為高阻力頻譜，頸總a界于二者之間，分叉處血流輕度紊亂，呈寬頻毛刺樣頻譜。椎a頻譜與頸內(nèi)a相似，為窄頻三峰遞減型頻譜。顱內(nèi)a血流頻譜也與頸內(nèi)a相似。

七、四肢動脈頻譜

特點：收縮早期血流速度加快，形成陡直的向上波峰，然后迅速下降，接著在舒張早期常可下降到基線以下，形成短暫的反向血流，舒張末期再出現(xiàn)一個速度較低的正向血流，即三相波。

八、正常靜脈

與動脈伴行，管壁較動脈薄，回聲低，稍加壓管腔變小，可見靜脈瓣回聲。彩色與同名動脈相反。頻譜呈波浪形或w形，隨呼吸變化，呈時相性。

四肢靜脈頻譜的五大特征：

1.休息或活動狀態(tài)下四肢大、中v均有自發(fā)的血流頻譜

2.體靜脈血流速度隨呼吸變化，上下肢不同。

3.深吸氣憋氣時大中v內(nèi)血流中斷或出現(xiàn)短暫反流

4、擠壓遠端肢體，近段v血流速度加快

5.正常肢體v血流均為向心性。

九、動脈硬化閉塞癥

為動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊、鈣化和纖維化管腔狹窄，繼發(fā)血栓形成的慢性閉塞性疾病，可發(fā)生于各個部位的大、中型動脈，以腹主動脈及其遠端的髂動脈和下肢動脈最常見，出現(xiàn)下肢慢性阻塞的缺血癥狀，頸動脈硬化性狹窄甚至閉塞也是引起腦供血不足或腦梗塞的常見原因。

十、二維超聲表現(xiàn)

早期動脈硬化主要表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜增厚，不光滑，回聲增強，輕度局部隆起，內(nèi)膜-中膜厚度>1 mm，分叉部厚度>1.2 mm。病情進一步發(fā)展，管壁三層結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)壁可出現(xiàn)大小不等的斑塊，管腔不同程度狹窄甚至閉塞。根據(jù)斑塊回聲有軟斑和硬斑之分。斑塊內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低或無回聲是斑塊內(nèi)出血的重要征象，斑塊表面出現(xiàn)形似“火山口”樣壁龕影提示斑塊潰瘍形成，二者均易栓子脫落造成梗塞。

cdfi：動脈硬化斑塊處有彩色充盈缺損，<>的狹窄頻譜無明顯改變。明顯狹窄時，狹窄段血流速加快，頻譜形態(tài)異常，狹窄遠端血流速減低。

十一、頸動脈狹窄程度的判斷

用超聲來判斷頸動脈狹窄程度一般有二種方法：

1.形態(tài)學方法：采用二維圖像或彩色多普勒圖像，采用狹窄內(nèi)徑或面積百分比進行，一般用于輕度狹窄。計算公式如下：

狹窄度（%）=(d1-ds) / d1 x 100%（d1為狹窄近端正常動脈內(nèi)徑或彩色血流寬度，ds為狹窄處殘留管腔內(nèi)徑或彩色血流寬度）

2.血液動力學方法：利用脈沖多普勒頻譜來進行測量評估，此法多用于中重度狹窄。

①因頸總動脈的血流2/3進入頸內(nèi)動脈，且頸內(nèi)動脈狹窄更有臨床意義，故介紹頸內(nèi)動脈狹窄多普勒分級判斷標準。

②輕度狹窄（內(nèi)徑減少<>）：無明顯血流動力學意義，vmax<120 cm/s,="">頻窗存在。

③中度狹窄（內(nèi)徑減少51%～70%）：收縮期峰值流速>120 cm/s,舒張末流速<40>，頻窗消失；vica/ vcca <>。

l重度狹窄（內(nèi)徑減少71%～90%）：收縮期峰值流速>170 cm/s,舒張末流速>40 cm/s，頻窗消失；v_ica/ v_cca >2。

l極重度狹窄（內(nèi)徑減少91%～99%）：收縮期峰值流速>200 cm/s,舒張末流速>100 cm/s，頻窗消失；v_ica/ v_cca >4。

l完全閉塞：閉塞段管腔內(nèi)充滿血栓回聲，無血流信號；同側(cè)頸總動脈舒張期無血流信號甚至出現(xiàn)反向波。

l正常周圍動脈：頻譜呈三相波，無頻帶增寬；

l周圍動脈狹窄程度的多普勒診斷標準：

l直徑減少0～19%：與正常近心端動脈比較，收縮期峰值流速增加<>；頻譜形態(tài)正常；

l直徑減少20～49%：與正常近心端動脈比較，收縮期峰值流速增加30～100%；頻帶增寬，呈三相波或二相波；

l直徑減少50～74%：與正常近心端動脈比較，收縮期峰值流速增加100～300%；頻帶增寬明顯，呈單相波，狹窄遠端血流速減低；

l直徑減少75~99%：與正常近心端動脈比較，收縮期峰值流速增加>300%；頻帶增寬明顯，呈單相波，狹窄遠端血流速明顯減低；

l完全閉塞：血管內(nèi)無血流信號，閉塞上端血流速減慢或逆流，閉塞下段動脈內(nèi)多普勒頻譜低平甚至出現(xiàn)靜脈樣頻譜。

急性動脈栓塞

l是由于心臟內(nèi)膜血栓或動脈硬化斑塊脫落等造成游離栓子，隨動脈血流沖入并停留在管徑與栓子大小相似的動脈內(nèi)，造成急性動脈栓塞。

l診斷要點：突然發(fā)病的肢體疼痛、蒼白、發(fā)涼、肢體感覺異常及相應(yīng)的動脈搏動減弱或消失。有心臟病或動脈粥樣硬化史。彩超檢查顯示動脈病變段血流束突然中斷，栓塞近端動脈無側(cè)枝循環(huán)形成。

多發(fā)性大動脈炎

l為主動脈及其分支的慢性、多發(fā)性非特異性炎癥，又稱無脈癥。亞洲較多見。好發(fā)于年輕女性。主要累及含彈性纖維的大、中動脈，最多發(fā)生于主動脈弓及其分支。根據(jù)累及部位不同分為四型：

1、頭臂型：血管病變均在頸總a、鎖骨下a及無名a等主動脈弓的大分支。發(fā)病率占1/3。

2、胸腹主動脈型：病變主要發(fā)生在胸主動脈或（和）腹主動脈。

3、腎動脈型：累及腎動脈，引起狹窄或閉塞。

4、混合型：血管受累范圍較廣。

l診斷要點：

l青年患者，尤其女性，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上肢動脈及頸動脈搏動減弱或消失，頸動脈或腹部聞及血管雜音，或上、下肢無脈側(cè)，血壓降低或測不出。二維超聲顯示動脈壁不規(guī)則增厚，回聲偏低或不均勻，管腔不同程度狹窄。cdfi、pw：血流束變細，狹窄處血流速增快。彌漫型病變則顯示為低速血流頻譜。

l本病需與動脈硬化、血栓閉塞性脈管炎鑒別

動 脈 瘤

l可分為真性、假性、夾層動脈瘤。

1、真性動脈瘤：動脈壁局部異常擴張或膨大，其病因多種，但動脈硬化是最常見原因。此外，先天性動脈壁薄弱、動脈壁中層肌纖維和彈力纖維發(fā)育不良；炎性病變；放療后動脈壁變性等?？砂l(fā)生在全身動脈的任何部位，在周圍動脈中，以四肢動脈發(fā)病率最高，其次為腹主動脈和頸動脈。

2、假性動脈瘤：壁由動脈內(nèi)膜或周圍纖維組織構(gòu)成，瘤體內(nèi)為血凝塊及機化物，但瘤腔仍與原動脈腔相通，創(chuàng)傷性動脈瘤多數(shù)此類。

3、夾層動脈瘤：是動脈壁內(nèi)膜和中膜斷裂或撕裂后，在血流沖擊下，動脈中膜分離，形成兩個腔，一個是動脈原有的腔叫真腔，另一個是動脈壁分離后形成的假腔。真腔與假腔間的開口為原發(fā)口，部分患者有繼發(fā)破裂口。收縮期血液自真腔流入假腔，舒張期血液自假腔流入真腔。

l 夾層動脈瘤根據(jù)debakey法分為三型：

lⅰ型發(fā)生于升主動脈，擴展至主動脈弓與降主動脈，占60~70%；

lⅱ型局限于升主動脈，較少見；

lⅲ型從降主動脈鎖骨下動脈開口遠端開始，累及胸主動脈和腹主動脈，占20~30%。

l腹主動脈瘤目前診斷標準：

1、從膈肌至分叉處缺乏逐漸變細的征象；

2、腹主動脈局部擴張，外徑>3cm；

3、病變處外徑與其遠側(cè)段外徑之比>1.5：1。符合上述標準之一即可診斷。

鎖骨下動脈盜血綜合征

l是指椎動脈起始部近側(cè)段鎖骨下動脈或無名動脈狹窄或閉塞后，對側(cè)椎動脈血流經(jīng)基底動脈反流至患側(cè)椎動脈重新組成患側(cè)鎖骨下動脈遠側(cè)段的供血。

l病因：動脈硬化、動脈炎、鎖骨下動脈發(fā)育不全、動脈受壓等。

l診斷要點：

1、臨床出現(xiàn)上肢脈搏減弱或無脈，血壓雙側(cè)不對稱，相差20mmhg以上。

2、超聲檢查發(fā)現(xiàn)：上肢動脈二維超聲無異常改變，pw顯示血流頻譜血流速減慢，反向血流減小或消失；椎動脈彩色血流與同側(cè)頸總動脈相反，頻譜顯示反向血流或收縮早期反向血流。束臂試驗陽性。

l輕度狹窄：表現(xiàn)為同側(cè)椎a血流頻譜收縮早期短暫低速反向血流，收縮中晚期和舒張期為正向血流，正向血流速大于反向血流速。

l中度狹窄：表現(xiàn)為同側(cè)椎a血流頻譜收縮期出現(xiàn)反向血流，舒張期為正向血流，正向血流速與反向血流速大致相等。

l重度狹窄：表現(xiàn)為同側(cè)椎a血流頻譜收縮、舒張期均呈反向血流。

椎動脈狹窄和閉塞

l病因：頸椎病、椎動脈粥樣硬化、動脈炎，好發(fā)于椎動脈起始部。

l診斷要點：

1、有頭痛、眩暈、嘔吐、耳鳴等癥狀

2、患側(cè)椎動脈彎曲，內(nèi)膜粗糙、增厚、回聲增強或有小斑塊回聲，管腔狹窄，管腔內(nèi)出現(xiàn)實性回聲，椎動脈血流束變細或狹窄。健側(cè)椎動脈代償性流速增快。

l需與先天性椎動脈發(fā)育不對稱或缺如鑒別。

頸動脈扭曲

l指頸動脈的過度彎曲。臨床常見好發(fā)部位有頸總a、頸內(nèi)a及椎a起始段。多有動脈硬化和頸椎病

l聲像圖特點：扭曲段動脈呈s形或c形，血流方向改變，狹窄時血流加快，閉塞段無血流信號。需與動脈瘤鑒別。

腎動脈狹窄

l病因：

1、動脈硬化：多見于40歲以上男性，可有其它動脈硬化征象，狹窄部位多在起始段。

2、腎動脈肌纖維增生：常見于青年患者，女多于男，狹窄主要發(fā)生在中遠段。

3、多發(fā)性大動脈炎：多見于青年女性。

l超聲檢查：患側(cè)腎體積縮小，腎動脈變細，局限性狹窄處出現(xiàn)五彩的高速血流或彌漫性變細、色彩暗淡的低速血流。

l由于腎動脈位置深在，加之腸氣影響，二維超聲難以診斷，目前主要依靠脈沖多普勒診斷腎動脈狹窄。

1、收縮期峰值流速測定：一般認為腎動脈峰值流速>120cm/s方可診斷腎動脈狹窄，峰值流速>180cm/s提示腎動脈內(nèi)徑減少60%。

2、rar比值（腎動脈干峰值流速與腎動脈起始部近心端腹主動脈峰值流速之比）：狹窄0~59%時，rar<3.5; >狹窄60~99%時，rar大于或等于3.5；完全閉塞時腎動脈內(nèi)無血流。

3、腎內(nèi)動脈分支的頻譜早期切跡消失，加速時間大于或等于0.07s，加速度<3m>² , ri<>。

頸靜脈擴張癥

l指頸部靜脈包括頸內(nèi)、頸外、頸前及面后靜脈的囊狀或梭形擴張性病變。

l超聲表現(xiàn)：一側(cè)頸靜脈呈梭形膨大，邊界光整，膨大部內(nèi)徑較健側(cè)明顯擴大或做valsalva時內(nèi)徑較平靜呼吸時增加1.5倍以上。

下肢深靜脈血栓

l血栓形成因素：血管壁損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài)。

l發(fā)病部位以骨盆內(nèi)靜脈和下肢靜脈多見。

l超聲特點：

1、病變靜脈管腔內(nèi)有實性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔。

2、急性期管腔明顯增寬，血栓為實性低回聲；慢性期血管變細，管壁增厚，血栓為實性較強回聲。

3、探頭加壓后管腔不能被壓癟。

4、血流頻譜消失或做valsalva試驗后，靜脈管腔及頻譜無變化。

l分型：

1、中央型：局限于髂靜脈和股總靜脈；

2、周圍型：即股靜脈以下的深靜脈，但不累及腓靜脈；

3、混合型：髂靜脈及其遠端的下肢深靜脈血栓

l分期：

l急性期：1~2周，2周左右出現(xiàn)的“軌道征”、“輪廓征”是診斷急性血栓的依據(jù)，此期血栓易脫落，不能加壓。

l亞急性期：數(shù)周至數(shù)月，部分再通。

l慢性期：數(shù)月至數(shù)年，血栓機化。

下肢靜脈瓣功能不全

l原發(fā)性的病因尚未明，可能與胚胎發(fā)育缺陷及瓣膜結(jié)構(gòu)變性有關(guān)，多有長期站立、強體力勞動史。繼發(fā)性不單純由靜脈瓣引起，而是下肢靜脈血栓后遺癥。

l超聲診斷要點：靜脈管徑增寬，靜脈內(nèi)出現(xiàn)反流，valsalva試驗時加重。反流持續(xù)時間>1s，0.5~1s為可疑。

1級：反流持續(xù)時間1~2s

2級：反流持續(xù)時間2~3s

3級：反流持續(xù)時間4~6s

4級：反流持續(xù)時間>6s

 肢體動-靜脈瘺

l指動靜脈間存在異常通道。分先天和后天性，后天性多因創(chuàng)傷引起，瘺口常為單發(fā)。多見于四肢，下肢較上肢多見。

l診斷要點：

l創(chuàng)傷后局部出現(xiàn)搏動、震顫和持續(xù)性雜音，彩超檢查可發(fā)現(xiàn)動、靜脈之間有瘺口，瘺口處有動、靜脈分流，瘺道近端靜脈血流動脈化。

頸動脈海綿竇瘺

l是頸動脈及其分支與顱底海綿竇之間形成異常的動、靜脈交通所致的一組臨床綜合征。其病因為外傷、自發(fā)和先天性三種。

l診斷要點：

l臨床上出現(xiàn)搏動性突眼，超聲顯示眼球后內(nèi)側(cè)有搏動性增粗的圓形或帶形無回聲暗區(qū)（擴張的眼上靜脈），彩超探及動脈化血流頻譜。壓迫頸動脈該無回聲區(qū)消失。

髂總靜脈受壓綜合征

l因右髂總動脈跨過左髂總靜脈前方使左髂總靜脈受壓，導致左下肢靜脈回流障礙，發(fā)生水腫。這是本病最常見的原因，多見于女性。

l根據(jù)超聲檢查顯示髂總靜脈被髂總動脈壓迫狹窄或阻斷，下肢和盆腔靜脈明顯擴張，而非血栓所致，即可診斷。側(cè)臥位可使壓迫減輕。需與盆淤征鑒別，后者為慢性盆腔靜脈淤血，無髂總動脈壓迫狹窄表現(xiàn)。

左腎靜脈壓迫綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）

l指左腎靜脈在主動脈與腸系膜上動脈之間形成的夾角內(nèi)受到擠壓，引起血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等臨床癥狀。好發(fā)于青少年體形瘦長者。

診斷標準：左腎靜脈擴張，仰臥位擴張段內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上；脊柱后仰15~20分鐘后，擴張段內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上。