骨質(zhì)疏松產(chǎn)生的原因及分類

骨質(zhì)疏松癥是以骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨礦成分和骨基質(zhì)等比例地不斷減少，骨質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)量減少、骨脆性增加和骨折危險度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病。該疾病常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折，患者常因骨折而致殘或死亡，并給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。

骨質(zhì)疏松癥一般分兩大類，即繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原發(fā)病因明確，常由內(nèi)分泌代謝疾?。ㄈ缧韵俟δ軠p退、1型糖尿病、甲亢等）或全身性疾病（如器官移植術(shù)后、慢性腎衰竭、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、營養(yǎng)不良癥等）引起，也可能由藥物、營養(yǎng)和活動異常而造成。原發(fā)性骨質(zhì)疏松又可分為Ⅰ型和Ⅱ型兩種亞型，Ⅰ型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，發(fā)生于絕經(jīng)后女性，其中多數(shù)患者的骨轉(zhuǎn)換率增高，也稱為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松；Ⅱ型（老年性）骨質(zhì)疏松多見于60歲以上的老年人，女性發(fā)病率大于男性的4倍。

病因與發(fā)病機制

目前認為凡可使骨的凈吸收增加，促進骨微結(jié)構(gòu)紊亂的因素都可能引起骨質(zhì)疏松的發(fā)生。近年來研究認為與下列因素密切相關(guān)：①中、老年人性激素分泌減少是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因之一；②隨年齡的增長，骨代謝轉(zhuǎn)換率逐年下降，導(dǎo)致骨礦密度（BMD）或骨礦含量（BMC）逐年下降；③老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，骨納差，多有營養(yǎng)缺乏，致使蛋白質(zhì)，鈣，磷、維生素及微量元素攝入不足；④戶外運動減少、維生素D缺乏或代謝紊亂也是易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因；⑤遺傳因素；⑥藥物因素。

飲食對骨質(zhì)疏松的影響

飲食結(jié)構(gòu)的不合理可導(dǎo)致鈣吸收不足，鈣排出增加，導(dǎo)致骨量丟失，這些不合理因素包括低鈣攝入、低維生素D、低微量元素、高鈉、高磷、蛋白質(zhì)過高或缺乏。鈣和維生素D是影響骨密度最大的營養(yǎng)因素。

另外，吸煙、酗酒、高鹽飲食、大量飲咖啡等也是骨質(zhì)疏松的危險因素。一些食物中過多的堿性磷酸鹽在腸道可與鈣形成不溶解的鈣鹽；膳食纖維中的糖醛酸殘基與鈣結(jié)合；還有谷物中的植酸，某些蔬菜中的草酸，均可影響鈣的吸收。因此，飲食結(jié)構(gòu)要合理，多吃些含鈣、磷、維生素及蛋白質(zhì)豐富的食品。飲食治療要持之以恒，注意低鹽飲食、戒煙、限酒、少喝咖啡、戒濃茶。絕經(jīng)后及老年人應(yīng)注意鈣劑的補充，補鈣量應(yīng)達到1500mg/d。對于成年人，其維生素D推薦劑量為 200U/d，老年人如缺少陽光照射等，其推薦劑量可適當(dāng)增加。

年齡與骨質(zhì)疏松的關(guān)系

女性患者絕經(jīng)后卵巢萎縮，雌激素明顯下降，雌激素維持成骨細胞正常活動和(或)抑制破骨細胞活性的功能減弱，骨吸收增加。雄激素通過促進骨形成和抑制骨吸收與其他骨代謝調(diào)節(jié)激素一起維持骨質(zhì)和調(diào)節(jié)骨代謝，在男性骨穩(wěn)態(tài)的維持中發(fā)揮重要作用。因此，雄激素缺乏是男性原發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要原因之一。另外，老年人對鈣鹽和其他營養(yǎng)物質(zhì)的吸收功能減退，不能維持代謝的正平衡。

對骨代謝影響較大的內(nèi)分泌因素有：

1) 甲狀旁腺激素，大劑量甲狀旁腺激素使骨細胞溶骨作用加強，增強破骨細胞的活性，使血鈣升高。

2) 降鈣素，抑制破骨細胞的活性，對抗甲狀旁腺激素，減緩骨吸收。

3) 生長激素，可刺激成骨細胞增殖、分化，從而加速骨形成。

4) 雌激素，可以抑制破骨細胞活性，激活骨形成因子，對抗甲狀旁腺激素，增強降鈣素分泌。

鍛煉與骨質(zhì)疏松的關(guān)系

足夠的體力活動有助于提高峰值骨量。運動鍛煉成為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重要治療方法，體育鍛煉能改善骨的血液循環(huán)、促進骨代謝、促進性激素分泌，長期適宜的系統(tǒng)運動還能促進血液循環(huán)和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，促進鈣、磷、錳等元素的吸收利用。因此，活動過少、骨外傷后的制動，由于肌肉缺乏營養(yǎng)，使骨內(nèi)血循環(huán)減少，骨形成作用減退，骨質(zhì)吸收作用增加，發(fā)生骨質(zhì)疏松。老年人戶外活動和接觸陽光的頻率及時間減少，皮膚合成維生素D的能力隨年齡增加而下降。

青少年時期的規(guī)律性運動，有助于增加骨量。成人時期參加各型運動有助于骨量的維持。以上對于預(yù)防老年時期骨質(zhì)疏松均有益。

骨質(zhì)疏松的自我預(yù)防

骨質(zhì)疏松患者的三級預(yù)防措施

1. 一級預(yù)防——無病防病

首先要獲得理想的骨峰值必須攝取足量的鈣和合理的營養(yǎng)，因為合理的平衡膳食和科學(xué)烹調(diào)可以有效提高鈣利用率，避免進食高鹽及高動物蛋白飲食，同時要避免過度吸煙、飲酒、咖啡、可口可樂，減少尿鈣和糞鈣的排出。

堅持適量的負重運動，如游泳、跑、跳、體操等，以加強骨骼和肌肉的鍛煉。要減少骨量的丟失。對骨質(zhì)疏松癥的高危因素盡早識別并加以糾正。

表-部分金屬元素和維生素對骨質(zhì)疏松的影響及其膳食來源

2. 二級預(yù)防——早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

骨密度檢測是骨質(zhì)疏松的一項突破性進展，對早期診斷骨質(zhì)疏松癥，預(yù)測骨折風(fēng)險和評估干預(yù)措施的效果均有重要意義。因此老年人每年定期監(jiān)測骨密度，以及時發(fā)現(xiàn)低骨量，并加以干預(yù)，預(yù)防發(fā)生骨質(zhì)疏松。應(yīng)盡早進行藥物治療與非藥物治療，緩解骨痛，提高生活質(zhì)量。

3. 三級預(yù)防——綜合防治

以綜合措施改善骨質(zhì)疏松患者的肌力和反應(yīng)力，提高其平衡和反應(yīng)能力，防止骨折。老年人不要參加劇烈活動，不要舉重物，避免在黑暗中及太光滑或有障礙的地面行走，穿舒適而耐磨的鞋，尤其天寒地凍，更要盡量減少外出避免外傷，防止骨折。加強及時有效的綜合防治措施，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥和后遺癥，對已喪失勞動力或致殘者，采取積極的康復(fù)措施，盡量恢復(fù)或保留功能。

骨質(zhì)疏松的診斷與藥物治療

1. 臨床特點

骨痛　原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，也可見于全身疼痛。于疲勞或活動后加重。

身長縮短、駝背　常見于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因?；颊呱聿淖儼?，身長平均可縮短3～6cm，嚴重者伴駝背。

骨折　這是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥，常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā)。彎腰、負重、擠壓或摔倒后易發(fā)生骨折。多發(fā)部位在脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發(fā)生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至鎖骨和胸骨等。

2. 治療策略

（1）對癥治療

① 有疼痛者可給予適量非甾體抗炎藥，如阿司匹林，0.3～0.6g/次，不超過3次/天，或吲哚美辛片，25mg/次，3次/天。

②有骨畸形者應(yīng)局部固定或采用其他矯形措施防止畸形加劇。

③有骨折者應(yīng)給予牽引、固定、復(fù)位或手術(shù)治療，同時應(yīng)盡早輔以物理療法和康復(fù)治療。

（2）藥物治療

根據(jù)骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制，防治骨質(zhì)疏松的藥物可分為骨轉(zhuǎn)換抑制藥和骨形成刺激藥兩類。鈣劑、維生素D及其活性代謝物可促進骨的礦化，對抑制骨的吸收、促進骨的形成也起作用。

1) 骨轉(zhuǎn)換抑制藥：

①雌激素及其衍生物和選擇性雌受體調(diào)節(jié)藥：制劑有尼爾雌醇；替勃龍；戊酸雌二醇；炔雌醇；雌二醇皮貼劑。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥有他莫昔芬、雷洛昔芬等。其中雷洛昔芬已被FDA批準(zhǔn)用于防治骨質(zhì)疏松。

②降鈣素：能抑制破骨細胞的活性，有鎮(zhèn)痛和改善鈣平衡的作用。有鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素兩種制劑，長期使用可發(fā)生“逃逸現(xiàn)象”，因此建議長期間斷使用。

③二磷酸鹽：為骨吸收抑制劑，制劑有阿侖膦酸鈉、依替膦酸二鈉、帕米膦酸鈉。

雙磷酸化合物特異性地作用于骨。它能抑制因破骨活性增加而導(dǎo)致的骨吸收。雙膦酸化合物對骨組織的選擇性作用依賴于其對礦化骨的高親和性。

2) 骨形成刺激藥：

①氟化物制劑：刺激成骨細胞，增加椎骨骨松質(zhì)的密度，但不增加骨皮質(zhì)的骨密度。

②甲狀旁腺素：小劑量甲狀旁腺素具有促進成骨作用，與雌激素合用可增加腰椎和髖部的骨密度，減少骨折的發(fā)生。

3) 其他：

雷奈酸鍶是一種可以同時抑制骨重吸收和促進骨形成的藥物，能使絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥所致椎體骨折減少40％?50%。狄諾塞麥?zhǔn)且环N單克隆抗體，可阻斷破骨細胞成熟。

臨床結(jié)果顯示補充鈣能有效地提高人體的骨密度和預(yù)防骨量的丟失。同時認為鈣劑種類繁多，但生物利用度，就其實際應(yīng)用而言，首要的影響因素是鈣與膳食中其他化合物的相互作用，而不是膳食中鈣源本身的化學(xué)形式。綜合多種因素，碳酸鈣仍是臨床認為安全可靠的鈣源。維生素D及其代謝產(chǎn)物可以促進小腸鈣的吸收和骨的礦化，活性維生素D可促進骨形成，實際應(yīng)用中常將鈣與維生素D制成復(fù)方制劑。氨基酸螯合鈣是第三代有機鈣，它將鈣與氨基酸通過配位鍵合在一起，利用小腸絨毛上皮細胞對氨基酸主動轉(zhuǎn)運過程，使鈣的吸收有了突破性的提高，其生物利用度明顯高于前兩代的無機鈣和有機酸鈣。

近年來，我國研究者對中藥治療骨質(zhì)疏松進行了大量的試驗和總結(jié)，臨床常用的有骨碎補、補骨脂、淫羊藿、續(xù)斷、杜仲、黃芪、巴戟天、鹿茸、丹參、付子等，這些均能有效預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥。

部分藥物使用注意事項

1.降鈣素

如：依降鈣素注射液 、鮭魚降鈣素噴鼻劑、鮭魚降鈣素針、依降鈣素注射液

【注意事項】

①老年患者適當(dāng)調(diào)整劑量。②本藥在睡前使用或用藥前給予抗嘔吐藥可減輕不良反應(yīng)。③本藥是多肽制劑，有引起休克的可能性，故對易發(fā)生皮疹、紅斑、蕁麻疹等過敏反應(yīng)的患者、支氣管哮喘患者或有其既往史患者慎用。④肝功能異常者慎用。⑤肌內(nèi)注射時，注意避開神經(jīng)走向部位及血管，若有劇痛或抽出血液，應(yīng)速拔針換位注射。反復(fù)注射時，應(yīng)左右交替注射，變換注射部位。⑥孕婦及哺乳期婦女用藥：安全性尚未明確，動物試驗表明母體乳汗減少，血清鈣下降，一般不宜使用，特殊情況下權(quán)衡利弊使用。兒童使用經(jīng)驗少，慎用。⑦ 本藥不宜長期使用。

2.二磷酸鹽

如：伊班膦酸鈉注射液，因卡膦酸二鈉粉針，氯膦酸二鈉膠囊，唑來膦酸注射液，唑來膦酸針，阿侖膦酸鈉片，依替膦酸二鈉

【注意事項】

3.其他類

如：骨化三醇膠囊，骨化三醇軟膠囊，碳酸鈣，小兒碳酸鈣D3顆粒，碳酸鈣D3咀嚼片，碳酸鈣D3顆粒，碳酸鈣D3片

表 碳酸鈣與其它藥物聯(lián)用的相互作用表