腎上腺皮質(zhì)功能檢查

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（2017年版）

一、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和總皮質(zhì)醇水平及晝夜節(jié)律測定

【適應(yīng)證】

評價下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能。

【方法】

1. 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）8:00用EDTA抗凝管取靜脈血2ml，標(biāo)本采集后應(yīng)立即放入冰浴中低溫保存，即刻送檢。

2. 血皮質(zhì)醇測定，于8:00、16:00及24:00點(diǎn)分別用普通生化管取靜脈血三次送檢，不需抗凝送檢。如進(jìn)行午夜血清皮質(zhì)醇測定，應(yīng)盡量保證采血時處于睡眠狀態(tài)（可靜脈內(nèi)預(yù)置導(dǎo)管）。

3. 24 h尿游離皮質(zhì)醇（24 h urine free cortisol，24 h UFC）測定應(yīng)至少測定2次。:第1天早上排尿棄去，從此時開始計時留尿，將全天24 h 的每一次尿量均收集在同一個容器內(nèi)，直至第2天早上的同一時間為止，記錄測定的24 h總尿量，混勻后留取約5 ~10 ml 尿液送檢。

【結(jié)果評價】

1. 血皮質(zhì)醇、ACTH正常參考值

2. 一般認(rèn)為血總皮質(zhì)醇8:00 84 nmol/L（3.0 μg/dl）可確診腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；血總皮質(zhì)醇8:00 >420 nmol/L（150 μg/L）可除外診斷。Addison病患者即使血總皮質(zhì)醇在正常范圍，血漿ACTH也常≥10 pg/ml（2.2 pmol/L）。睡眠狀態(tài)下的午夜血皮質(zhì)醇＜50 nmol/L（1.8 μg/dl）可排除庫欣綜合征，清醒狀態(tài)下的午夜血皮質(zhì)醇>207 nmol/L（7.5 μg/dl）高度懷疑庫欣綜合征。

3. 庫欣綜合征（Cushing Syndrome）的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①節(jié)律消失（午夜值明顯升高）；②24h尿游離皮質(zhì)醇明顯升高。

4. ACTH的意義：測定ACTH可用于庫欣綜合征患者的病因診斷，即鑒別ACTH依賴性和ACTH非依賴性庫欣綜合征。如8:00~9:00的血ACTH＜10 pg/ml（2.2 pmol/L）則提示為ACTH非依賴性庫欣綜合征；但某些腎上腺性庫欣綜合征患者的皮質(zhì)醇水平升高不明顯，不能抑制ACTH至上述水平；如ACTH＞20 pg/ml（4.4 pmol/L）則提示為ACTH依賴性庫欣綜合征。

【注意事項(xiàng)】

1.      評價HPA軸功能，需要觀察皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律者，8:00、16:00及24:00點(diǎn)的皮質(zhì)醇和8:00點(diǎn)ACTH須在同一天抽血，抽血前需休息半小時。

2.      只需查1次皮質(zhì)醇者，申請單上需注明抽血時間；病情需要，臨時抽血查皮質(zhì)醇者，申請單上需注明“隨機(jī)”。

3.      影響因素：

（1）      懷孕或服含雌激素的藥物，皮質(zhì)醇水平升高但仍保持明顯的晝夜節(jié)律。

（2）     盲人、值夜班、睡眠不佳、過渡興奮、燈光刺激、腦炎、垂體下丘腦或額葉腫瘤、精神錯亂者，正常晝夜節(jié)律改變消失。

（3）     凡有發(fā)熱、創(chuàng)傷、出血、手術(shù)、暴怒、精神緊張等應(yīng)激情況均不能做此測定，因應(yīng)激時皮質(zhì)醇及ACTH水平升高。

（4）     服中樞性降壓藥、鎮(zhèn)靜藥、興奮劑、抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素類藥物均可影響測定，至少應(yīng)停藥1周以上再測。

（5）     1型糖尿病，或粘液性水腫部分患者可失去正常晝夜節(jié)律。

（6）     單純肥胖者中44%患者，血皮質(zhì)醇總量于下午4時超過晨8時的50%，此時應(yīng)做小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)進(jìn)行鑒別。

（7）     個別皮質(zhì)醇增多癥患者可能出現(xiàn)下午和午夜高，早晨低的改變，為晝夜節(jié)律異常。

二、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

【適應(yīng)證】

皮質(zhì)醇增多癥的診斷及鑒別診斷。

【方法】

（一）1mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn)（overnightdexamethasone suppression test，ODST）

1. 試驗(yàn)第1天：8:00用生化管取靜脈血3ml查皮質(zhì)醇（空白對照），午夜23:00~24:00口服地塞米松1mg，服藥后禁食。

2. 試驗(yàn)第2天：8:00~9:00用生化管取靜脈血3ml查皮質(zhì)醇。

（二）經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（LDDST，2 mg/d×48 h）

1. 試驗(yàn)前一天收集24h尿游離皮質(zhì)醇及血清皮質(zhì)醇作為對照。

2. 試驗(yàn)第1天：8:00用生化管取靜脈血3ml查皮質(zhì)醇，口服地塞米松0.5 mg Q6h，連續(xù)2d。

3. 試驗(yàn)第2天：口服地塞米松0.5 mg Q6h，同時留24小時尿游離皮質(zhì)醇。

4. 試驗(yàn)第3天：8:00用生化管取靜脈血3ml查皮質(zhì)醇。

【結(jié)果評價】

1.       1mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn)是最常用的篩查庫欣綜合征的試驗(yàn)：①正常人血皮質(zhì)醇可被抑制到＜50nmol/L（1.8 μg/dl）；②皮質(zhì)醇增多癥不被抑制（血皮質(zhì)醇≥50 nmol/L）。

2.       經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：①正常人服藥后血皮質(zhì)醇＜50 nmol/L（1.8 μg/dl），若UFC未能下降到正常值下限以下或服藥后血皮質(zhì)醇≥50 nmol/L（1.8 μg/dl），為經(jīng)典小劑量DST不被抑制；②單純性肥胖者血皮質(zhì)醇及尿17-OH基礎(chǔ)值增高，但可被抑制；③庫欣綜合征不被抑制。

【注意事項(xiàng)】

1.       化驗(yàn)單上注明：空白對照、小劑量之后、大劑量之后等。

2.       試驗(yàn)期間可作日常正常活動，8:00時不一定要空腹。

3.       試驗(yàn)前5日盡量禁止用一切藥物，如腎上腺皮質(zhì)激素、ACTH、口服避孕藥、廣譜抗生素、各種激素、中藥、磺胺、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等。試驗(yàn)前囑患者不飲濃茶、咖啡，正常飲水。

4.       向病人解釋本檢查意義及步驟，要求病人在試驗(yàn)期間，尤其是抽血時保持平靜。

5.       試驗(yàn)日應(yīng)避免各種應(yīng)激反應(yīng)，如外傷高熱，精神過度緊張，強(qiáng)烈體力活動和低血糖。

6.       必須協(xié)助患者按時服藥和抽血，即做到服藥到口，服藥時間、劑量要準(zhǔn)確。

7. 門診患者可行過夜法小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（1mg-DST），住院患者行標(biāo)準(zhǔn)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（2mg-DST）。

8. 去氨加壓素刺激試驗(yàn)（Desmopressin stimulationtest）

三、經(jīng)典大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（HDDST，8 mg/d×48 h）

【適應(yīng)證】

對小劑量地塞米松不被抑制者，鑒別庫欣綜合征的病因。

【方法】

1.       試驗(yàn)第1天：8:00用生化管取靜脈血3ml查皮質(zhì)醇作為對照，之后口服地塞米松2 mg Q6h，連續(xù)2天。

2.       試驗(yàn)第2天：留24 h尿游離皮質(zhì)醇，繼續(xù)口服地塞米松2mg Q6h。

3.       試驗(yàn)第3天：8:00用生化管取靜脈血3ml查皮質(zhì)醇。

【結(jié)果評價】

大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)用于皮質(zhì)醇增多癥病因診斷：①若UFC或者血皮質(zhì)醇下降到對照值得50%以下，為經(jīng)典大劑量DST被抑制，支持庫欣病的診斷；②腫瘤病人（腎上腺腫瘤、癌和異位ACTH綜合征）不被抑制。

8mg過夜DST也較常使用，也有報告顯示優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)典大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。