目的：從大腦中動(dòng)脈二分叉或三分叉近端主干分出的皮質(zhì)動(dòng)脈被稱為早期分支。本研究旨在描述這些早期分支。

方法：從以下角度對(duì)早期分支進(jìn)行描述：基于50個(gè)大腦半球檢查，描述其位置、起源、直徑、相對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈的分叉處的距離以及皮質(zhì)分支供血過程和區(qū)域。特別注意從早期分支中分出并進(jìn)入前穿質(zhì)的穿動(dòng)脈。將解剖研究結(jié)果與109個(gè)血管造影獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

結(jié)論：90%半球發(fā)出供應(yīng)顳葉早期分支， 32%半球發(fā)出供應(yīng)額葉早期分支。接近于M1段的早期分支大于遠(yuǎn)離的M1早期分支。豆紋動(dòng)脈起源于81%的早期額支(EFBs)和48%早期顳支(ETBs)。平均有2根皮質(zhì)動(dòng)脈起于早期額支(EFBs)，1.3根起于早期顳支(ETBs)，通常維持顳區(qū)與眶額區(qū)的血供。雖然早期分支的顯微解剖學(xué)表現(xiàn)出豐富的多樣性，但可根據(jù)這些解剖特征被清楚地分成多個(gè)固定模式。這些模式被證明在評(píng)估血管造影數(shù)據(jù)和規(guī)劃手術(shù)過程中十分有用。

關(guān)鍵詞：大腦中動(dòng)脈，早期分支， M1段，豆紋動(dòng)脈

J Neurosurg 98:1277–1290

NECMETTIN TANRIOVER, M.D., MASATOU KAWASHIMA, M.D., PH.D., ALBERT L. RHOTON, JR., M.D.et.al.

大腦中動(dòng)脈是三條腦動(dòng)脈中最大最復(fù)雜的。雖然大腦中動(dòng)脈已經(jīng)廣泛成為解剖研究的主題，有關(guān)起源于大腦中動(dòng)脈分叉前主干支發(fā)出的早期分支的特征研究較少。大腦中動(dòng)脈近段在神經(jīng)外科實(shí)踐中遇到的頻繁性增加了理解早期分支特有特征的重要性。為了滿足這種需求，我們將以前對(duì)于大腦中動(dòng)脈的微觀解剖學(xué)擴(kuò)展到分叉前主干支發(fā)出的早期分支。在研究中，我們將微觀解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)與血管造影數(shù)據(jù)比較，用以評(píng)價(jià)結(jié)果的臨床實(shí)用性。

資料與方法

取25具成人尸體大腦獲得的50個(gè)大腦半球，使用3×40倍的放大率觀察半球大腦中動(dòng)脈的早期分支。動(dòng)脈與靜脈灌注彩色乳膠以便于解剖，能幫助辨認(rèn)小的穿動(dòng)脈并提高攝影效果。尸體頭顱被固定在標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路的位置，外側(cè)裂使用顯微外科技術(shù)打開并暴露大腦中動(dòng)脈近端部分和其早期分支。早期分支從以下角度進(jìn)行描述：位置、起源的模式、直徑、相對(duì)接近于頸內(nèi)動(dòng)脈的分叉處以及豆紋支的數(shù)量。同時(shí)描述來自于早期分支的皮質(zhì)動(dòng)脈的行程和分支模式。最后，連續(xù)評(píng)估109個(gè)血管造影資料，以求證與解剖數(shù)據(jù)的相關(guān)性。

結(jié)果

基本的解剖關(guān)系

大腦中動(dòng)脈被分為四個(gè)部分(即M1～M4)，在本研究中我們只關(guān)注 M1 和 M2 部分。M1段在外側(cè)裂內(nèi)側(cè)、視束外側(cè)和嗅束分叉形成內(nèi)外側(cè)嗅紋部位的后方始于大腦中動(dòng)脈起始部，穿行于前穿質(zhì)的下側(cè)部到達(dá)腦島。最后M1 段終止于島閾，動(dòng)脈在此部位發(fā)生90 °轉(zhuǎn)向（也被稱之為膝部），向后上方突然彎曲形成 M2段。M2段由數(shù)個(gè)越過腦島走行的主干組成，島閾位于前穿質(zhì)外側(cè)緣與腦島前下邊緣部分的交界處。M1 段在到達(dá)膝前可分為兩個(gè)分支或三個(gè)分支。位于蝶骨嵴前1厘米并且與之平行的M1段，一般稱為蝶骨嵴段；M2段越過腦島走行的部分稱為腦島段（圖1中的A、B）。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)了三種異常MCA：第一種異常起始于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉前段，被稱為重復(fù)大腦中動(dòng)脈（duplMCA）；第二、三種異常，MCA起源于大腦前動(dòng)脈，被稱為副大腦中動(dòng)脈。在每個(gè)病例中，所有三種異常動(dòng)脈均比正常大小的 M1 段小，這些異常的意義將留待以后討論。

在88%的大腦半球，M1 段主干以二分叉結(jié)束，在剩余12%大腦半球以三分叉結(jié)束 (圖 1中的 C到E)。動(dòng)脈起始部到其分支的主干長(zhǎng)度為 17.82 毫米（通常臨近島閾） (表 1)。在下文中，我們將大腦中動(dòng)脈二分叉或三分叉前的主干稱為分叉前干。

在94％的大腦半球，大腦中動(dòng)脈的分叉位于島閾的水平部位或遠(yuǎn)端；在剩余的半球中，分叉位于島閾近端，前穿質(zhì)下方。分叉位于島閾近端12.85mm和遠(yuǎn)端20.37mm范圍，平均距離為9.43 mm。所有二分叉和三分叉，除了兩例外，與島閾距離小于15mm。分叉在82％的大腦半球中發(fā)生在膝部近端（圖1C），在8%的半球位于膝部，還有10％的半球位于膝部遠(yuǎn)端。

FIG. 1. Photographs of cadaveric brains. A and B: Right pterional exposure. An ETB is shown arising at a right angle from the proximal half of the prebifurcation part of the M1 segment. The MCA bifurcation is located at the level of the limen insulae. The early branch gives rise to multiple LSAs on its common trunk. B: Enlarged view. The MCA bifurcation has been retracted to expose LSAs arising from the M1 segment distal to the origin of the ETB. The LSAs arise from the posterior and posterosuperior aspects of the ETB, ascend, and cross the superior surface of the M1 segment to reach the anterior perforated substance. C: Right pterional exposure of another specimen.The superior trunk of the MCA has been elevated to expose the LSAs. Approximately 17% of LSAs arise distal to the MCA bifurcation, as demonstrated in this specimen. These perforating arteries have a longer course than those arising from the main trunk of the MCA. The M1 segment divides into a bifurcation at the limen insulae. The postbifurcation trunks of the M1 segment run in nearly parallel courses, diverging only minimally before reaching the genu. In the majority of the specimens, the bifurcation occurs at a variable distance proximal to the genu. The junction of the M1 and M2 segments is at the genu. The M2 segment is composed of trunks coursing over the insula. D and E: Another specimen, left pterional exposure. The main trunk of the M1 segment ends in a trifurcation at the limen insulae. The prebifurcation M1 segment gives rise to a large ETB. E: The M1 segment has been retracted to expose the LSAs arising from the main trunk. The large ETB, arising on the proximal half of the main trunk of the MCA, could be confused with the postbifurcation trunk of the M1 segment in this specimen; however, LSAs are identified on the main trunk distal to the origin of the ETB prior to the trifurcation. The ETB arises at a right angle with respect to the main trunk of the MCA. F: Left pterional exposure of another specimen giving rise to three ETBs. The ETBs are numbered based on whether they are the first, second, or third branch distal to the MCA origin. The first ETB gives rise to a number of LSAs. The course of the LSAs arising from the first ETB is longer than that of the LSAs arising from the prebifurcation M1 segment. The left recurrent artery of Heubner arises from the distal A1 segment, passes laterally below the anterior perforated substance, and intermingles with the LSAs arising from the M1 segment. A small aneurysm is identified at the origin of the third ETB. A. =arteries or artery; Ant. = anterior; A1 = A1 segment of the ACA; A2 = A2 segment of the ACA; Bif. = bifurcation; Br. = branch; Car.A. = carotid artery; Cer. = cerebral; Clin. = clinoid process; CN = cranial nerve; E.T.Br.1 = first ETB; E.T.Br.2 = second ETB; E.T.Br3 = third ETB; Inf. = inferior; Len.Str. = lenticulostriate; Mid. = middle; M1 = M1 segment of the MCA; M2 = M2 segment of the MCA; P.C.A. = posterior cerebral artery; Pit. = pituitary; Post. = posterior; Rec.A. = recurrent artery of Heubner; S.C.A. = superior cerebellar artery; Sup. = superficial or superior; Temp. = temporal; Temp.Br. = temporal branch; Tent. = tentorium; Tr. =trunk; Trif. = trifurcation; V. = vein.

M1段的分叉后干大致相互平行，在到達(dá)前膝部之前很少出現(xiàn)分支。這與早期分支形成對(duì)比，早期分支通常在與M1分叉前段成直角發(fā)出。 M1分叉后段的平均長(zhǎng)度是6.91mm（范圍3.33–16.78mm，上干）和6.11mm（2.34–12.48mm，下干）。膝部位于島閾的外側(cè)，距離島閾平均距離為9.7mm。 M1節(jié)段的解剖特征，包括分叉前后干的直徑和長(zhǎng)度以及各種動(dòng)脈成分之間的距離，如圖1表示。

早期分支

1962年4月，Crompton 將起源于M1分叉結(jié)構(gòu)之前的皮質(zhì)動(dòng)脈命名為“早期分支”。我們?cè)?0個(gè)半球中確定了72個(gè)早期分支。在這72個(gè)早期分支中，有56個(gè)（78％）終止于顳葉，16個(gè)（22％）終止于額葉。頸內(nèi)動(dòng)脈分叉與早期分支的起點(diǎn)之間的平均距離為9.86mm（范圍為4.57-22.47mm）。

在包含早期顳葉分支的45個(gè)半球中，35個(gè)（78％）具有單個(gè)ETB，9個(gè)（20％）具有兩個(gè)ETB，1個(gè)（2％）具有三個(gè)ETB。頸內(nèi)動(dòng)脈分叉與第一，第二和第三ETB之間的平均距離分別為8.48,13.58和15.51mm（圖1F）。在終止于顳葉的56個(gè)早期分支中， 45個(gè)為第一或者唯一顳支，10個(gè)為第二顳支，1個(gè)為第三顳支。與遠(yuǎn)端早期分支比較，M1近端早期分支直徑較大（表2和圖2A和B）。

FIG. 2. A: Photograph of a cadaveric brain. Measurements on the proximal segment of the MCA are shown in a left pterional exposure. Particular attention was given to define the sites of origin of the early branches. The proximity of the early branch to the ICA bifurcation plays an important role in classifying these arteries. Line A is the length of the prebifurcation part of the M1 segment, which extends from the artery’s origin to its major bifurcation at the level of the limen insulae. Line B is the distance between the ICA bifurcation and the origin of the ETB. Line C is the diameter of the ETB at its origin. B: Graph showing a statistically significant inverse correlation between the Line B/Line A ratio and the diameter of the ETB at its origin. The value of the ratio is calculated by dividing the distance between the ICA bifurcation and the origin of the ETB by the length of the single main trunk of the MCA. The branch diameter increases as the value of the ratio decreases. The diameter of the ETB increases as its origin gets closer to the ICA bifurcation (p = 0.0013, r = 0.42). B/A = Line B divided by Line A; Br.Dia. = branch diameter. Definitions of other abbreviations can be found in the legend to Fig. 1.

在50個(gè)半球中共鑒定16個(gè)早期額葉分支（EFB）。除了一個(gè)發(fā)出數(shù)支EFB的半球之外，所有半球具有一個(gè)或多個(gè)ETB。EFB的直徑大小和它距離大腦中動(dòng)脈起源處的遠(yuǎn)近沒有相關(guān)性。ICA分叉和EFB之間的平均距離為11.1mm（表2）。

豆紋動(dòng)脈

穿過前穿質(zhì)的大腦中動(dòng)脈分支被稱為豆紋動(dòng)脈。在50個(gè)大腦半球中，總共有476個(gè)豆紋動(dòng)脈，平均每個(gè)大腦半球有9.52個(gè)豆紋動(dòng)脈，來自大腦中動(dòng)脈及其早期分枝（表3）。每個(gè)大腦半球均有豆紋動(dòng)脈起源于M1段的分叉前部分。62%的豆紋動(dòng)脈來自該段的分叉前部分（圖:1C和1E），15%來自分叉后部分，2%來自M2段，僅0.2%來源于分叉點(diǎn)。5支豆紋動(dòng)脈起源于2支副大腦中動(dòng)脈，1支豆紋動(dòng)脈起源于重復(fù)大腦中動(dòng)脈，剩余的19%的豆紋動(dòng)脈起源于大腦中動(dòng)脈的早期分枝（表3）。早期分枝產(chǎn)生了90個(gè)豆紋動(dòng)脈，其中54個(gè)（60%）來自早期顳支，剩余的36個(gè)（40%）來自早期額支。

81%的早期額支和48%的早期顳支發(fā)出豆紋動(dòng)脈。早期額支比早期顳支發(fā)出更多的豆紋動(dòng)脈（平均值為2.76個(gè)豆紋動(dòng)脈/早期額支，而2.28個(gè)豆紋動(dòng)脈/早期顳支）。在來自早期顳支的54個(gè)豆紋動(dòng)脈中，94%來自第一個(gè)或唯一顳支，6%來自第二個(gè)早期顳支，沒有來自第三個(gè)早期顳支的豆紋動(dòng)脈（表3）。豆紋動(dòng)脈通常起源于早期分支的近端。事實(shí)上，大多數(shù)豆紋動(dòng)脈起源于早期分支起點(diǎn)的3厘米內(nèi)（圖:1A和B）。來源于早期額支的豆紋動(dòng)脈傾向于起源于分支的起始1厘米以內(nèi)。幾乎一半的早期分支在通向大腦皮層的途中分兩叉或三叉，發(fā)出一支以上的皮質(zhì)動(dòng)脈。在這些情況下，豆紋動(dòng)脈通常起源于早期分支分裂前的共同主干。然而，有幾支豆紋動(dòng)脈確實(shí)起源于早期分支主干發(fā)出的皮質(zhì)動(dòng)脈初始段。

豆紋動(dòng)脈通常由早期分支的后部，后上或上部發(fā)出，在進(jìn)入前穿質(zhì)之前，由早期分枝產(chǎn)生的豆紋動(dòng)脈的行程比由M1主干的分叉前段發(fā)出的豆紋動(dòng)脈的行程更長(zhǎng)（圖：1F）。當(dāng)出現(xiàn)時(shí)，由早期分支的皮質(zhì)動(dòng)脈發(fā)出的穿動(dòng)脈越過M1段分叉前段上表面以到達(dá)前穿質(zhì)。

來自早期分支的皮質(zhì)動(dòng)脈

來自72個(gè)早期分支的皮質(zhì)動(dòng)脈共有133支，其中有112支（84%）來自于早期顳支。每一支來自早期分支的皮質(zhì)動(dòng)脈所供應(yīng)區(qū)域已經(jīng)確定。我們之前的研究確定了12塊皮質(zhì)區(qū)域，與Michotey等的觀點(diǎn)一致。這12塊區(qū)域分別如下：眶額區(qū)，前額區(qū)，中央前區(qū)，中央?yún)^(qū)，頂前區(qū)，頂后區(qū)，角區(qū)，顳枕區(qū)，顳后區(qū)，顳中區(qū)，顳區(qū)和顳極。

每一早期額支會(huì)發(fā)出1~3支皮層動(dòng)脈。早期額支可以發(fā)出16支動(dòng)脈支配眶額區(qū)，4支支配前額區(qū)，1支支配中央前區(qū)。所有的早期額支會(huì)發(fā)出皮質(zhì)分支支配眶額區(qū)。

在75%具有早期額支的大腦半球中，眶額區(qū)是其唯一供應(yīng)的皮質(zhì)區(qū)。這些來自早期額支的眶額動(dòng)脈向前、向上分支，有時(shí)候會(huì)向外側(cè)橫越到達(dá)腦島的前上部分，在這個(gè)區(qū)域會(huì)產(chǎn)生分支，到達(dá)島葉橫回、副回以及島葉環(huán)狀溝前緣。眶額動(dòng)脈向上行走，供應(yīng)額下回的眶部下緣，以及額中回、額下回的眶區(qū)(Fig. 3A)。

在25%具有早期額支的大腦半球中，到達(dá)額葉的早期分支作為一個(gè)主干發(fā)出2支皮質(zhì)分支，眶額動(dòng)脈和額前動(dòng)脈。這一主干，類似于發(fā)出單一皮層分支的EFB的早期行程，向上、向前行走至島葉橫回或者鄰近部位形成分叉，額前動(dòng)脈沿著島葉短回前方到達(dá)環(huán)狀溝上緣和前緣交界處，然后于側(cè)裂水平支向外側(cè)行走，供應(yīng)眶部、三角區(qū)和額中回大部。 (Fig. 3A)。

早期額支發(fā)出的單一中央前溝動(dòng)脈，起源于早期額支主干的三分叉部位，并伴隨眶額動(dòng)脈和額前動(dòng)脈，在所有的早期額支中，最接近頸內(nèi)動(dòng)脈分叉。關(guān)于起自早期分支的皮質(zhì)動(dòng)脈起源的模式將會(huì)在早期分支的分類中進(jìn)一步討論。

FIG. 3. A: Anterior view of the left M1 segment. The frontal operculum has been retracted to expose the insular courses of the orbitofrontal and prefrontal arteries arising from a common trunk, which is an EFB. The single main trunk of the MCA gives rise to an ETB and an EFB. The

temporal branch arises more proximally than the EFB. The EFB arises from the M1 segment, passes upward, forward, and somewhat laterally toward the anterosuperior portion of the insula. The EFB bifurcates into orbitofrontal and prefontal arteries at the level of the transverse gyrus of the insula. The orbitofrontal artery courses along the anterior limiting sulcus of the insula before ascending to supply the inferior portion of the pars orbitalis. The prefrontal artery courses along the anterior short gyri of the insula to reach the junction between the anterior and superior edges of the limiting sulci. B and C: Right pterional exposure of another specimen with a large ETB arising on the proximal half of the prebifurcation M1 segment. The M1 segment bifurcates

at the level of the limen insula proximal to the genu. C: Another view of the same specimen. The ETB arising from the proximal half of the main trunk of the MCA gives rise to four cortical arteries: the temporopolar and the anterior, middle, and posterior temporal arteries. After arising from the common trunk, the anterior temporal artery passes laterally across the temporal operculum, but does not reach the limen insulae. The middle temporal artery sends branches to the limen area. The posterior temporal artery courses along the inferior edge of the limiting insular sulcus, parallel to the inferior trunk of the MCA, prior to ascending over the temporal operculum, en route to the cortex. D and E: Anomalous arteries. D: An accMCA arises from the proximal A2 segment. The diameter of the accMCA is smaller than those of the ACA and the MCA. The accMCA courses parallel to the prebifurcation part of the M1 segment, supplying the accessory and the transverse gyri of the insula, and terminates in the territory of the orbitofrontal artery. The prebifurcation M1 segment gives rise to an ETB on its proximal half, and LSAs arise from the M1 segment distal to the origin of the early branch. E: Left pterional exposure. A duplMCA originates from the ICA. The prebifurcation M1 gives rise to an ETB on its distal half. The ETB has been retracted to expose the origin of the duplMCA, which has been marked with an arrow. The duplMCA originates between the anterior choroidal artery and the ICA bifurcation. The anomalous artery courses parallel and lateral to the M1 segment and terminates in the temporopolar territory. Acc. = accessory; Dupl. = duplicated; Fr.Br. = frontal branch; Lim.Sul. = limiting sulcus; Orb.Fr. = orbitofrontal; P.Com.A. = posterior communicating artery; Pre.Fr. = prefrontal; Temp.Pol. = temporopolar; Trans.Gyr. = transverse gyrus of insula. Definitions of other abbreviations can be found in the legend to Fig. 1.

大腦中動(dòng)脈的分支

每個(gè)早期顳支發(fā)出1到6支皮層動(dòng)脈，顳極動(dòng)脈是最為常見，占到起源于56個(gè)早發(fā)顳支的皮層動(dòng)脈的40%。早期顳支產(chǎn)生44個(gè)顳極支，34個(gè)顳前支，20個(gè)顳中支，8個(gè)顳后支，4個(gè)顳上支，以及50個(gè)半球中的2個(gè)角回支（表格4）。

在50個(gè)半球的44個(gè)中，顳極動(dòng)脈起源于早期顳支，剩下六個(gè)半球中的五個(gè)中沒有早期顳支，在一個(gè)剩下的半球，顳極動(dòng)脈源于重復(fù)大腦中動(dòng)脈，所有顳極動(dòng)脈都起源于第一支或者唯一皮層支。在18個(gè)半球中，顳極動(dòng)脈是唯一的皮層分支，向前到達(dá)顳葉尖端的前部和下部，供應(yīng)顳上回、顳中回和顳下回前極區(qū)域。剩下的26個(gè)半球中包含一條早期顳支分支，顳極動(dòng)脈與另外一支供應(yīng)顳極的顳葉皮層動(dòng)脈共干。

34支顳前動(dòng)脈中，27支（79%）起源于與顳極動(dòng)脈共干的第一早期顳支，剩下的7支（21%）來源于第二早期顳支，顳前動(dòng)脈遵循兩個(gè)基本的行程：與第一早期顳支主干，向外側(cè)行走，穿過顳蓋前部，在達(dá)到島閾之前轉(zhuǎn)向的皮質(zhì)區(qū)；剩下的顳前動(dòng)脈平行于M1段主干向外側(cè)到達(dá)島閾，在到達(dá)顳上，中，和下回前極之前發(fā)出一些小分支。

早期顳支總共形成了20條顳中動(dòng)脈，這些動(dòng)脈中有三分之二起自第一條或者唯一的早期顳支，剩余的三分之一起自第二條早期顳支。這些顳中動(dòng)脈的起源模式非常復(fù)雜，即所有的皮層動(dòng)脈均來源于早期分支。

2條顳中動(dòng)脈作為獨(dú)立的分支發(fā)出，有6條動(dòng)脈（30%）與顳極和顳前動(dòng)脈共干，6條動(dòng)脈（30%）與1條顳前動(dòng)脈共干，5條動(dòng)脈（25%）與4～5條皮層動(dòng)脈共干，其中之一是顳中動(dòng)脈，剩下的一條動(dòng)脈與一條顳后動(dòng)脈共干。顳葉中動(dòng)脈在一條早期分支中缺失，在這種情況下，起自同一早期分支的一條顳后動(dòng)脈供應(yīng)通常情況下顳葉中動(dòng)脈所支配的區(qū)域。

起自早期顳支的顳中動(dòng)脈發(fā)出比其它早期顳支的皮層動(dòng)脈更多的分支到達(dá)相應(yīng)的島閾區(qū)域，顳葉中動(dòng)脈在側(cè)裂前升支的對(duì)側(cè)離開側(cè)裂，供應(yīng)額葉三角區(qū)、眶部毗鄰的顳上回、顳中回中部和顳下回的中后部。

在8個(gè)大腦半球中，一支顳后動(dòng)脈起自早期顳部分支，在其中的六個(gè)半球中，顳后動(dòng)脈與起源于第一或唯一早期分支的其它3到4條皮層動(dòng)脈共干。在這六個(gè)半球中，早期顳葉分支起自M1段的分叉前段近端(圖 3B和C)，在其中一個(gè)半球，第二早期顳支發(fā)出一條共同的主干，進(jìn)而分成一條顳中動(dòng)脈和一條顳后動(dòng)脈。在另一半球中，有三支早期顳支起自M1段的分叉前段，最末端的分支僅僅供應(yīng)顳后區(qū)(圖1F)。

4條顳枕動(dòng)脈和2條角回動(dòng)脈起自第一或者唯一的早期顳部分支，這些發(fā)出顳枕動(dòng)脈和角回動(dòng)脈的分支起源于一條共同的主干，這一主干進(jìn)而分為4到5條皮層動(dòng)脈。所有發(fā)出3條皮層動(dòng)脈以上的早期顳部分支都起源于M1段的分叉前段。表格5描述了來源于早期分支的皮層動(dòng)脈起源模式。

重復(fù)大腦中動(dòng)脈和與副大腦中動(dòng)脈

大腦中動(dòng)脈的異常發(fā)生率低于其他顱內(nèi)動(dòng)脈，分為重復(fù)大腦中動(dòng)脈和副大腦中動(dòng)脈。據(jù)報(bào)道重復(fù)大腦中動(dòng)脈的發(fā)生率為0.2～2.9%，副大腦中動(dòng)脈的發(fā)生率大約為3%。

這些異常動(dòng)脈分布于大腦側(cè)裂的M1段。重復(fù)大腦中動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈，副大腦中動(dòng)脈起源于大腦前動(dòng)脈。重復(fù)大腦中動(dòng)脈和副大腦中動(dòng)脈均發(fā)出分支到達(dá)大腦中動(dòng)脈供血的皮質(zhì)區(qū)。副大腦中動(dòng)脈起源于大腦前動(dòng)脈發(fā)出前交通動(dòng)脈部位。與回返動(dòng)脈的差別在于：盡管它們都起源于大腦前動(dòng)脈的同一部分，但是回返動(dòng)脈進(jìn)入前穿質(zhì)，然而副大腦中動(dòng)脈從這個(gè)區(qū)域的外側(cè)進(jìn)入，并且發(fā)出分支進(jìn)入皮質(zhì)區(qū)，這個(gè)區(qū)域正常情況下是由大腦中動(dòng)脈供血的。副大腦中動(dòng)脈頻繁發(fā)出穿動(dòng)脈進(jìn)入前穿質(zhì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩條副大腦中動(dòng)脈分別起源于前交通動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端。在頸內(nèi)動(dòng)脈的分叉處，副大腦中動(dòng)脈的直徑小于與其相連的大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。兩條副大腦中動(dòng)脈平行于MCA的主干走行，并發(fā)出2-3條分支至前穿質(zhì)。在一個(gè)大腦半球，M1發(fā)出單一早期額葉分支，在另一個(gè)半球，發(fā)出副大腦中動(dòng)脈和2個(gè)早期額葉分支。副大腦中動(dòng)脈均可上升至腦閾，發(fā)出分支到達(dá)島葉橫回和副回，終止于額眶區(qū)域。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)的唯一的重復(fù)大腦中動(dòng)脈，在脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈分叉之間起源于頸內(nèi)動(dòng)脈。重復(fù)大腦中動(dòng)脈起源處的直徑為1.12mm，小于這一區(qū)域起源于M1段的早發(fā)額葉分支，重復(fù)大腦中動(dòng)脈平行于主干行走，發(fā)出分支供應(yīng)前穿質(zhì)和顳極區(qū)域(圖3E)。

大腦中動(dòng)脈的早期分支的分類

在解剖學(xué)中，大腦中動(dòng)脈的M1部分根據(jù)是否存在早期分支、分支類型被分為四型：1.無早期分支（占據(jù)大腦半球的8%）2.有一條或多條早期顳葉分支（占據(jù)大腦半球的62%）3.只有一條額葉分支（占據(jù)大腦半球的2%）4.同時(shí)具有早期顳葉和額葉分支（占據(jù)大腦半球的28%）（表4和表格6）

FIG. 4. Artist’s drawings representing the classification of early branches arising from the prebifurcation part of the M1 segment of the MCA. The early branches have been classified according to their sites and patterns of origin. The proposed classification system takes into account the proximity of the early branch to the ICA bifurcation, the relative diameter of

the early branch, the number of LSAs arising from the early branches, and the cortical distribution. Four groups and their subgroups have been identified. These drawings, which are based on anatomical specimens, depict the characteristics of the eight different patterns of the early branches of the MCA. Group I: The prebifurcation part of the M1 segment does not give rise to an early branch.

依據(jù)早期分支與頸內(nèi)動(dòng)脈分支的距離、早期分支的相對(duì)直徑、與豆紋動(dòng)脈的關(guān)系及最終的血液供給皮質(zhì)，將2與4組分為三個(gè)亞組。在第2、4組中每組都可找到超過一條的分支。在2A組中，從M1分叉前干近端分支出一條顳葉分支，近端顳葉早期分支有較粗的直徑，豆紋動(dòng)脈起源于其起始段，并且發(fā)出多個(gè)皮質(zhì)血管供應(yīng)較大區(qū)域的皮質(zhì)。在2B組中，MI分叉前段僅僅發(fā)出一支ETB，和2A區(qū)別的是，ETB起源于分叉前干遠(yuǎn)端，而且ETB的直徑小于2A組。在2C組中，多個(gè)ETB起源于M1分叉前干，近端ETB的直徑通常大于遠(yuǎn)端ETB直徑。

 ETB距離頸內(nèi)動(dòng)脈分叉越近，發(fā)出豆紋動(dòng)脈可能性越大。在3組中，M1分叉前干只發(fā)出一條EFB。這條EFB比ETB發(fā)出更多的豆紋動(dòng)脈，EFB向前、上方行走，供應(yīng)島葉前上部。

第4組中，同時(shí)存在ETB和EFB，因此我們根據(jù)ETB和EFB是否為最初早期分支以及和ETB存在分支數(shù)量，進(jìn)行了進(jìn)一步的劃分。在4A組中，M1段分叉前區(qū)域有一早期顳支和一早期額支，且顳支與頸內(nèi)動(dòng)脈叉更接近，觀察到豆紋動(dòng)脈從早期額支分出的機(jī)率較低，而在早期顳支中分出的幾率較高。并且，在所檢測(cè)的半球中，皮質(zhì)動(dòng)脈起源于早期顳支末梢的情況較多。在4B組中，M1段分叉前區(qū)域發(fā)出一早期顳支和一早期額支，形成對(duì)比的是，在這一區(qū)域中，早期額支與頸內(nèi)動(dòng)脈更為接近，并且是所有額支中最接近頸內(nèi)動(dòng)脈叉的一條。EFB通常分布在M1段分叉前近端一半處，發(fā)出多支皮質(zhì)動(dòng)脈。與4A組的遠(yuǎn)端EFB比較而言，它的直徑更大，發(fā)出的豆紋動(dòng)脈更多。與M1段分叉前干發(fā)出的豆紋動(dòng)脈比較，眶額動(dòng)脈發(fā)出的豆紋動(dòng)脈行程更長(zhǎng)。唯一的EFB發(fā)出中央前溝動(dòng)脈、眶額動(dòng)脈和前額動(dòng)脈，被劃分到4B組。在所有的EFB中，最接近與ICA分叉處。

FIG. 5. Characteristics of the groups. A: Left pterional exposure. The sylvian fissure has been opened and the temporal lobe has been retraced to expose an ETB originating on the proximal half of the M1 segment (Group IIA). The ETB arises at a right angle to the main trunk. Several LSAs arise from the early branch. The superior trunk immediately bifurcates following the major MCA bifurcation giving the impression of a trifurcation. B: The prebifurcation part of the M1 segment gives rise to a proximal ETB on its initial portion. The branch diameter is large and the ETB arises at a right angle with respect to the main trunk (Group IIA). The prebifurcation trunk of the MCA has been elevated to expose the LSAs arising distal to the origin of the early branch. C: Left pterional exposure. An ETB arises from the distal part of the prebifurcation M1 segment (Group IIB).

 在4C組中， M1段分叉前干發(fā)出多個(gè)ETB和一支EFB，后者可能起源于ETB近端或者數(shù)支ETB之間，是早期分支中最少見的模式(Figs. 4 and 5E and F)。在這一組，遠(yuǎn)端ETB的直徑較大多數(shù)近側(cè)顳支的直徑小，并且第一支ETB的皮層分支較遠(yuǎn)端ETB多。歸類于4C組中的EFB，位于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉近端，發(fā)出較多的豆紋動(dòng)脈，另外，近端ETB供應(yīng)更大區(qū)域的腦皮質(zhì)層。這種早期分支的分布可歸類于2A組（30％）、2B組（18％）、4A組（14％）(Table 6)。

我們將連續(xù)的109個(gè)血管造影與解剖學(xué)數(shù)據(jù)相聯(lián)系核對(duì)，并且將大腦中動(dòng)脈早期分支按照建議方法(Fig. 6)進(jìn)行分類，得出結(jié)果表明：二者數(shù)據(jù)大致類似(Table 6)。

討論

充分理解大腦中動(dòng)脈早期分支的起源部位、分布頻率，皮質(zhì)動(dòng)脈和丘紋動(dòng)脈的數(shù)量、行程，對(duì)于側(cè)裂入路手術(shù)具有實(shí)用價(jià)值。對(duì)于早期分支的研究較少，而且主要針對(duì)發(fā)生頻率。但對(duì)早期分支的大小和起源方式，與ICA和M1分叉、皮質(zhì)和豆紋支的關(guān)系研究很少。在Umansky報(bào)告了在70個(gè)大腦半球中有117個(gè)早期分支。其他的研究、包括我們自己的研究，也得出了相似的結(jié)果。我們研究發(fā)現(xiàn)，起源于M1分叉前干的早期分支出現(xiàn)概率為85％～90％。

對(duì)于早期分支在大腦中動(dòng)脈分叉前干出現(xiàn)的頻率和位置存在爭(zhēng)議。其中之一就是大腦中動(dòng)脈分叉的定義，Yasargil 等發(fā)現(xiàn)豆紋動(dòng)脈通常起源于Ｍ１段的分叉前干，認(rèn)為起源于豆紋動(dòng)脈近端的較大的皮層動(dòng)脈就是早期分支，將其起源部位稱為“假早期分叉”。豆紋動(dòng)脈的位置對(duì)于確定分叉主干非常重要，因?yàn)檎鏨asargil和他的同事們所描述的那樣，分叉主干通常位于其豆紋動(dòng)脈起源部位的遠(yuǎn)端。

在我們的研究中，起源大腦中動(dòng)脈主干近側(cè)半的早期分支在某些方面類似M1分叉后干。這些分支血管的直徑大，發(fā)出數(shù)支豆紋動(dòng)脈，并為較大的皮質(zhì)區(qū)域供血。盡管如此，一般認(rèn)為豆紋動(dòng)脈位于早期分支遠(yuǎn)端和M1分叉之近端，而真正的M1分叉一般確定位于島閾水平。將M1分叉定位在島閥水平，豆紋動(dòng)脈起源的遠(yuǎn)端，允許對(duì)大腦中動(dòng)脈的早期分支進(jìn)行準(zhǔn)確分類。

與ICA分叉距離越近，ETB直徑越大，這一事實(shí)可能導(dǎo)致錯(cuò)誤定位M1分叉，誤認(rèn)為大的早期分支是Ｍ１分叉后干。幾乎所有半球中，這些早期分支都是垂直于大腦中動(dòng)脈主干發(fā)出。然而，分叉后支到達(dá)膝部之前，幾乎很少發(fā)出豆紋動(dòng)脈。

早期分支發(fā)出的豆紋動(dòng)脈

僅有少數(shù)的報(bào)道關(guān)注早期分支起源的豆紋動(dòng)脈。Umansky等報(bào)道，在起源于大腦中動(dòng)脈的穿支中，5.7%起源于早期分支。Marinkovic在四分之一的半球中發(fā)現(xiàn)，一支甚至多支豆紋動(dòng)脈起源于早期分支。這些血管主要起源于自眶額、顳極、顳前和顳中動(dòng)脈。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，幾乎1/5豆紋動(dòng)脈起源于的大腦中動(dòng)脈早期分支，這個(gè)比例高于以往的研究報(bào)道。在50大腦半球確定的72早期分支，40個(gè)分支包括(27早期顳支和 13早期的額支)發(fā)出豆紋動(dòng)脈。超過80%的早期額支和近一半的早期顳支發(fā)出一支甚至多支豆紋動(dòng)脈，通常起源于早期分支的近端。越臨近頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處的早期分枝發(fā)出更多的豆紋動(dòng)脈。早期分枝越靠近頸內(nèi)動(dòng)脈分叉，發(fā)出豆紋動(dòng)脈的概率越大。

Chyatte和Porterfield認(rèn)為：從動(dòng)脈M1段發(fā)出的分支不供應(yīng)額葉，因此，術(shù)中更容易將額葉與大腦中動(dòng)脈分離。然而，我們?cè)诔^30%的半球發(fā)現(xiàn)早期額支從M1分叉前段發(fā)出，而且早期額支發(fā)出的豆紋動(dòng)脈比早期顳支更多。如果DSA顯示較大的近端EFB發(fā)出數(shù)支豆紋動(dòng)脈，術(shù)中首先考慮牽拉顳葉，而不是額葉；另一方面，如果在M1分叉干近半段出現(xiàn)早期顳支，術(shù)中早期首先考慮牽拉額葉。

大腦中動(dòng)脈的異常和早期分支

重復(fù)大腦中動(dòng)脈 、副大腦中動(dòng)脈 和大腦中動(dòng)脈的早期分支三者有很多相似的地方。重復(fù)大腦中動(dòng)脈由頸內(nèi)動(dòng)脈在分叉之前從遠(yuǎn)端發(fā)出，它和早期顳支的大小、走行、穿支的位置、皮質(zhì)的分布相似。 副大腦中動(dòng)脈來自大腦前動(dòng)脈，與早期額支在上述方面也相似。Komiyama等在9篇文章報(bào)道早期額支和重復(fù)大腦中動(dòng)脈所營養(yǎng)的皮質(zhì)區(qū)域，結(jié)論大體相似，與我們的研究結(jié)果相同，發(fā)現(xiàn)重復(fù)大腦中動(dòng)脈的皮質(zhì)分布和早期顳支相似，副大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)的分支和早期額支相似。

早期分支的分類：細(xì)分的必要性

根據(jù)皮質(zhì)支在M1段起源于其外側(cè)還是內(nèi)側(cè)，Türe等人提出了M1分叉前干皮質(zhì)支的分類標(biāo)準(zhǔn)。我們建議對(duì)這個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)做出改進(jìn)，包含以下內(nèi)容：早期分支的存在與否；直徑、大小、早期分支的發(fā)出方式；其起源與頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處距離；皮質(zhì)支和豆紋動(dòng)脈的的數(shù)量。

我們認(rèn)為，早期分支與頸內(nèi)動(dòng)脈叉的距離對(duì)分類這些動(dòng)脈具有重要的意義，因?yàn)樵绞墙咏i內(nèi)動(dòng)脈分支的早期分支，其直徑越大，并且相比較于遠(yuǎn)端的分支，其發(fā)出的皮質(zhì)支和豆紋支更多。基于這些考慮，我們將組2和組4個(gè)分為三個(gè)亞組 (Fig. 4和Table 6)。來源于M1段的近端一半(2A組)的早期顳支發(fā)出的豆紋支和皮質(zhì)支，數(shù)量多于來源于遠(yuǎn)端一半的早期顳支發(fā)出的豆紋支。在第4組中，早期額支的發(fā)出部位在早期顳支的近端，平均會(huì)發(fā)出三條豆紋支和皮質(zhì)支，然而，當(dāng)早期額支的起點(diǎn)位于早期顳支(4A組).的起點(diǎn)的遠(yuǎn)端時(shí)，發(fā)出豆紋支的概率較低。如果M1段在近端發(fā)出早期額支，更遠(yuǎn)端發(fā)出早期顳支(4C組)，近端的早期分支會(huì)發(fā)出豆紋支，供應(yīng)較大的皮質(zhì)區(qū)域。

血管造影資料的結(jié)果與我們的解剖學(xué)觀測(cè)數(shù)據(jù)具有良好的相關(guān)性。我們能夠辨別四個(gè)組及其亞組，并顯示每個(gè)組鮮明的特征。但血管造影術(shù)有其局限性。這些局限性包括DSA不能確定島閾的位置，在部分情況下不能顯示早期分支遠(yuǎn)端發(fā)出的豆紋支。然而，如果特別關(guān)注大腦中動(dòng)脈主要分支與膝部關(guān)系, 在絕大多數(shù)情況下可以對(duì)早期分支進(jìn)行分組。

在大多數(shù)情況下,每組及其亞組的特征可通過血管造影術(shù)在手術(shù)前被直觀顯示。這些特征包括早期分支的直徑，皮質(zhì)供應(yīng)模式和豆紋動(dòng)脈的數(shù)量及其構(gòu)筑。通過術(shù)前的血管造影術(shù)，識(shí)別早期分支的變異和每組的特點(diǎn)，應(yīng)該有助于手術(shù)規(guī)劃。大腦中動(dòng)脈近端動(dòng)脈瘤與每組早期分支特點(diǎn)之間的關(guān)系，目前可以用三維計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影檢查進(jìn)行顯示,這些將在其他文獻(xiàn)討論。

結(jié)論

大腦中動(dòng)脈的早期分支在它們的部位、起始模式、與頸內(nèi)動(dòng)脈分支的距離、豆?fàn)詈思y狀體動(dòng)脈的數(shù)量和起始于早期分支的皮質(zhì)動(dòng)脈等方面顯示出豐富的變異。早期額葉分支比早期顳葉分支發(fā)出更多的豆紋動(dòng)脈。在M1段近端發(fā)出的早期分支與遠(yuǎn)端發(fā)出的早期分支相比，直徑更大，發(fā)出更多的豆紋動(dòng)脈和皮質(zhì)分支。根據(jù)這些解剖學(xué)特征可以將早期分支分為四組及其數(shù)個(gè)亞組，這可能有助于大腦側(cè)裂近端手術(shù)的規(guī)劃。