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1. 中性粒細(xì)胞核左移 外周血中性桿狀粒細(xì)胞增高，并可見晚幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞甚至早幼粒細(xì)胞時稱為中性粒細(xì)胞核左移。僅見桿狀粒細(xì)胞>6%時，稱為輕度核左移；桿狀粒 細(xì)胞>10%，伴少量晚幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞時稱為中度核左移；桿狀粒細(xì)胞>25%，出現(xiàn)更幼稚的粒細(xì)胞如早幼粒細(xì)胞甚至原粒細(xì)胞時稱為重度 核左移。重度核左移又稱為類白血病反應(yīng)，此時中性粒細(xì)胞常伴有明顯的中毒性病理改變。中性粒細(xì)胞核左移常見于急性化膿性感染、急性中毒、急性溶血等。骨髓 增生異常綜合征（MDS）患者外周血可見原始、幼稚粒細(xì)胞，并出現(xiàn)病態(tài)造血，如中性粒細(xì)胞核分葉不良等。
圖-1視野可見中性分葉粒細(xì)胞、中性桿狀粒細(xì)胞、中性晚幼和中幼粒細(xì)胞。中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中可見中毒顆粒。圖-2可見中性分葉粒細(xì)胞、中性桿狀粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞。中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中可見中毒顆粒。 2. 中性粒細(xì)胞核右移 正常成熟中性粒細(xì)胞胞核以分三葉者為主，如血片中五葉核中性粒細(xì)胞>3%，則稱為中性粒細(xì)胞核右移。核右移常伴有白細(xì)胞總數(shù)減低和中性粒細(xì)胞胞體增 大，常見于巨幼細(xì)胞性貧血及惡性貧血等。其原因主要是由于缺乏葉酸、VitB12等造血物質(zhì)，DNA合成減少，影響了細(xì)胞的正常分裂。在應(yīng)用某些抗核酸代 謝藥物及炎癥恢復(fù)期等也可見核右移現(xiàn)象。
圖-3視野中可見一巨大中性粒細(xì)胞，胞核分為10余葉。 3. 中性粒細(xì)胞中毒顆粒 中毒顆粒(toxic granulation) 中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的粗大且分布不均的黑藍(lán)色顆粒，稱為中毒顆粒。中毒顆粒是細(xì)胞在生成特殊顆粒過程中受到某種阻力或發(fā)生顆粒變性所致。常見于嚴(yán)重的化膿菌感染及大面積燒傷等患者中。
圖-4視野中中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中可見粗大、分布不均的黑藍(lán)色顆粒。 4. 中性粒細(xì)胞空泡形成 空泡形成(vacuolation) 中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)大小不均，一個或多個空泡?？张菔羌?xì)胞受損后胞質(zhì)發(fā)生脂肪變性所致。最常見于嚴(yán)重感染特別是敗血癥中 (見圖-5) 。家族性中性粒細(xì)胞空泡形成（Jordan’s異常）是一種常染色體隱性遺傳疾病?；颊咴跓o任何感染情況下，其中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中持續(xù)存在多數(shù)空泡，單核細(xì) 胞甚至淋巴細(xì)胞胞質(zhì)中也可見空泡（見圖-6）。
圖-5視野中三個中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中均可見數(shù)量不等的空泡及中毒顆粒。圖-6為Jordan’s異?；颊哐科Ｒ曇爸锌梢姸€中性粒細(xì)胞和一個淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中可見多數(shù)空泡。 5. 中性粒細(xì)胞核變性 中性粒細(xì)胞核變性(degeneration of nucleus) 核變性主要包括核固縮、核溶解和核破碎等改變。核固縮表現(xiàn)為細(xì)胞核染色質(zhì)發(fā)生濃聚、固縮為均勻而深紫色塊狀。核溶解時則可見胞核腫脹（見圖-7），核染色 質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，著色淺淡。伴有核破碎時，細(xì)胞核輪廓模糊。中性粒細(xì)胞核變性常見于嚴(yán)重感染等。
6.中性粒細(xì)胞杜勒小體 杜勒小體(D?hle bodies) 是中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的圓形、梨形或云霧狀的藍(lán)色區(qū)域，直徑約l～2μm，可一個或多個。由于嚴(yán)重感染導(dǎo)致中性粒細(xì)胞發(fā)育不良，胞質(zhì)局部不成熟，殘存 RNA等嗜堿性物質(zhì)，故染色后呈藍(lán)色。杜勒小體主要見于嚴(yán)重細(xì)菌感染、敗血癥等。
圖-8和圖-9視野中中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中可見1或多片藍(lán)色斑塊。圖14中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中還可見空泡。 7. 假性佩爾格爾-休特（Pelger-Hu?t）畸形 Pelger-Hu?t畸形為中性粒細(xì)胞的一種常染色體顯性遺傳性疾病，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞核分葉障礙，細(xì)胞核呈單個圓形、橢圓形、啞鈴形、花生形、眼鏡形 或腎形等。核染色質(zhì)高度濃聚。Pelger-Hu?t畸形為少見類型血液病。雜合子患者血片中異常粒細(xì)胞可達(dá)70~90%，純合子者可達(dá)100%。臨床上 患有某些疾病，如骨髓增生異常綜合征（MDS）、慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化及接受某些藥物治療后，患者的中性粒細(xì)胞可出現(xiàn)類似Pelger-Hu?t 畸形的形態(tài)改變，稱為獲得性或假性Pelger-Hu?t畸形
圖-10為MD視野中可見中性粒細(xì)胞胞核不分葉或只分為二葉。 8. 異型淋巴細(xì)胞 異型淋巴細(xì)胞(abnormal lymphocyte)是一種形態(tài)變異的淋巴細(xì)胞，免疫表型顯示多屬T淋巴細(xì)胞。其形態(tài)變異是病毒或某些過敏原等因素刺激，T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生甚至發(fā)生 母細(xì)胞化所致。正常人血片中偶可見到異型淋巴細(xì)胞。某些病毒感染，如EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、肝炎病毒等均可見淋巴細(xì)胞增高，并出現(xiàn)數(shù)量不等的異 型淋巴細(xì)胞。其中以EB病毒感染導(dǎo)致的傳染性單核細(xì)胞增多癥表現(xiàn)尤為顯著，異型淋巴細(xì)胞 >10%，對其診斷具有一定價值。 （1）傳染性單核細(xì)胞增多癥 傳染性單核細(xì)胞增多癥是EB病毒感染引起的呼吸道傳染病，是淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生性疾患中常見的類型。淋巴細(xì)胞增高以及異型淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)是機體對病毒等刺 激發(fā)生的異常血象變化。本癥好發(fā)于青少年及青壯年?；颊哂忻黠@的發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，全身淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)腫大最為顯著，常見肝、脾腫大。 WBC正?；蜉p度增高，多<20×109/L，發(fā)病早期常表現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高，隨病情進(jìn)展淋巴細(xì)胞逐漸增高，可達(dá)60~90%。異型淋巴細(xì)胞 >10%。根據(jù)異型淋巴細(xì)胞的形態(tài)特點，可將其分為三型： Ⅰ型（空泡型） 此型最為常見。淋巴細(xì)胞胞體大小正?；蛏源螅喑蕡A形。胞核圓形、橢圓形、腎形或不規(guī)則形。核染色質(zhì)致密、粗糙，呈不規(guī)則聚集。胞質(zhì)量中等，深藍(lán)色，常有空泡，一般無顆粒（圖-11）。 Ⅱ型（不規(guī)則型） 胞體較淋巴細(xì)胞明顯增大，外形不規(guī)則。胞核圓形、橢圓形，可見不規(guī)則形。核染色質(zhì)致密、濃染，可見不規(guī)則聚集。胞質(zhì)量豐富，淡藍(lán)色，邊緣較深染，可見少量嗜苯胺藍(lán)顆粒（圖-12）。 Ⅲ型（幼稚型） 胞體較大，多呈圓形。胞核大，呈圓形或橢圓形，核染色質(zhì)較細(xì)致，可見1~2個核仁。胞質(zhì)量較少，呈深藍(lán)色，多不見顆粒，可見少數(shù)空泡（圖-13）。
（2）鑒別診斷 雖然傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷多無難度，但由于細(xì)胞形態(tài)的變異，為明確診斷仍應(yīng)與某些淋巴細(xì)胞增殖性疾病加以鑒別，以免誤診。 ①與急性淋巴細(xì)胞白血病鑒別 傳染性單核細(xì)胞增多癥和急淋白血病某些臨床特征有較為相似之處。如二者均好發(fā)于青少年；均可出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝、脾腫大、WBC增高等。傳染 性單核細(xì)胞增多癥患者淋巴細(xì)胞增高，白細(xì)胞分類時淋巴細(xì)胞常＞40%，中性粒細(xì)胞相對減低，但?？梢姾俗笠啤．愋土馨图?xì)胞＞10%，若異型淋巴細(xì)胞以Ⅰ型 或Ⅱ型者為主，由于其形態(tài)特征明顯而易于診斷。但若以幼稚型居多時，則需根據(jù)其他檢驗方可確診。如血清EB病毒抗體（IgM）陽性，對傳染性單核細(xì)胞增多 癥急性期的診斷具有重要意義。急淋白血病患者除WBC增高外，多伴有貧血和PLT減低，血片中可見數(shù)量不等原淋巴細(xì)胞及幼淋巴細(xì)胞。骨髓檢驗二者截然不 同。急淋白血病時骨髓中有核細(xì)胞極度增生，以原淋巴細(xì)胞為主，＞30%，PAS反應(yīng)（糖原染色）呈強陽性。80%左右急淋白血病為B淋巴細(xì)胞型，白血病細(xì) 胞主要表達(dá)CD10、CD19、CD22、 CD20、cyCD79a等B淋巴細(xì)胞免疫標(biāo)志。白血病時還可有遺傳學(xué)變異。傳染性單核細(xì)胞增多癥患者骨髓中淋巴細(xì)胞百分比正?；騼H輕度增高，可見少量異 型淋巴細(xì)胞且異型淋巴細(xì)胞多屬T淋巴細(xì)胞。 ②與淋巴細(xì)胞慢性增殖性疾病鑒別 淋巴細(xì)胞慢性增殖性疾患如慢性淋巴細(xì)胞白血病、毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病及巨球蛋白血癥等其臨床特征與傳染性單核細(xì)胞增多癥有所不同，多好發(fā)于老年 人，起病隱匿，進(jìn)展較慢，可表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大。異常細(xì)胞多分化較好，形態(tài)特點較為明確。但某些形態(tài)變異或不典型病例，僅憑細(xì)胞形態(tài)學(xué)不足以作出診斷 時，尚需加以鑒別。此時根據(jù)骨髓檢驗、細(xì)胞化學(xué)染色、細(xì)胞免疫表型、某些血清學(xué)檢驗如血清蛋白測定、免疫球蛋白測定、免疫電泳、透射電鏡及掃描電鏡等進(jìn)一 步明確診斷。 ③與傳染性淋巴細(xì)胞增多癥等鑒別 傳染性淋巴細(xì)胞增多癥也好發(fā)于兒童，但患兒可無任何癥狀及異常體征，部分患兒表現(xiàn)低熱或輕微上呼吸道感染癥狀，無肝、脾腫大，無全身淋巴結(jié)腫大。患者 WBC增高，可達(dá)（20～30）×109/L，甚至更高。白細(xì)胞分類可見淋巴細(xì)胞明顯增高，可＞60%，重者可＞90%。但增生的淋巴細(xì)胞多為成熟的小淋 巴細(xì)胞，偶見異型淋巴細(xì)胞。嗜異凝集試驗陰性，EB病毒抗體陰性。傳染性淋巴細(xì)胞增多癥與柯薩奇病毒、12型腺病毒等感染有關(guān)。 9. 淋巴細(xì)胞增高 血液白細(xì)胞分類計數(shù)，淋巴細(xì)胞占20~40%，絕對計數(shù)為（1.0~4.8）×109/L。嬰幼兒淋巴細(xì)胞可生理性增高，新生兒淋巴細(xì)胞可高達(dá)50%以 上，并持續(xù)至6~7歲，以后逐漸降至成人水平。病理性淋巴細(xì)胞增高分為相對增高和絕對增高。相對性淋巴細(xì)胞增高主要見于再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、粒 細(xì)胞缺乏癥等，由于中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減低以致淋巴細(xì)胞百分比相對增高，但絕對計數(shù)不增高。成人血液淋巴細(xì)胞計數(shù)＞5.0×109/L時，稱為淋巴細(xì)胞增高。
圖-14為一新生兒血涂片。視野中可見淋巴細(xì)胞增多。淋巴細(xì)胞形態(tài)染色大致正常。 （1）感染性疾病 某些病毒性感染疾患，如麻疹、風(fēng)疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、病毒性肝炎等均可見淋巴細(xì)胞增 高。某些細(xì)菌感染，如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌感染也可引起淋巴細(xì)胞增高。此時可根據(jù)患者的年齡、流行病史、臨床表現(xiàn)、血液學(xué)包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗、血清學(xué)檢 驗、微生物學(xué)檢驗等進(jìn)行診斷和鑒別診斷。 （2）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)惡性腫瘤 ①急性淋巴細(xì)胞白血病 患者WBC增高，可達(dá)（10～30）×109/L甚至更高。細(xì)胞分類時以原淋巴細(xì)胞為主，可達(dá)90%以上。中性粒細(xì)胞明顯減少甚至缺如，涂片中易見籃狀細(xì)胞,偶可見幼紅細(xì)胞。多數(shù)患者伴貧血和PLT減低。 ②淋巴細(xì)胞慢性增殖性疾病 如慢性淋巴細(xì)胞性白血病，幼淋巴細(xì)胞白血病，毛細(xì)胞白血病，高分化淋巴瘤白血病等。其中毛細(xì)胞白血病時，白細(xì)胞總數(shù)可不增高，部分患者可表現(xiàn)為全血細(xì)胞減低，但白細(xì)胞分類時可見淋巴細(xì)胞相對增高，并可見數(shù)量不等的毛細(xì)胞。 10. 嗜酸粒細(xì)胞增高 由于嗜酸粒細(xì)胞在外周血中所占比例有限，非顯著性增高時，多不會導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)的變化。嗜酸粒細(xì)胞>5%、絕對數(shù)>0.5×109/L時，稱 為嗜酸粒細(xì)胞增高（eosinophilia）。嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)與晝夜生理變化和家族遺傳等有關(guān)。常見引起嗜酸粒細(xì)胞增高的病因如下。 （1）反應(yīng)性增高 ①最多見于過敏性疾患 如支氣管哮喘、風(fēng)疹、血管神經(jīng)性水腫、食物或藥物過敏等，嗜酸粒細(xì)胞增高可>10%。 ②寄生蟲感染 如蛔蟲、鉤蟲、血吸蟲、肺吸蟲、旋毛蟲、絲蟲、囊蟲、弓形蟲、瘧原蟲等感染時，血中嗜酸粒細(xì)胞常明顯增高，可見>50%者。 ③某些皮膚病 如濕疹、天皰瘡、剝脫性皮炎、銀屑病等可見嗜酸粒細(xì)胞增高。 ④某些感染及自身免疫性疾病 前者如猩紅熱，后者如類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病均可見嗜酸粒細(xì)胞增高。 ①某些惡性腫瘤 淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、肺癌、鼻咽癌等可見嗜酸粒細(xì)胞輕至中度增高。常以成熟嗜酸粒細(xì)胞增高為主。 ②某些血液系統(tǒng)疾病 慢性粒細(xì)胞白血病可伴嗜酸粒細(xì)胞增高，以成熟嗜酸粒細(xì)胞增高為主，可見幼稚嗜酸粒細(xì)胞。急性髓系細(xì)胞白血病-M4型中一個特殊亞型（AML-M4Eo）為 急性粒-單核細(xì)胞白血病伴異常嗜酸粒細(xì)胞增多，常＞5%。異常嗜酸粒細(xì)胞可為幼稚階段，細(xì)胞內(nèi)顆粒粗細(xì)不均或胞質(zhì)中同時含有嗜酸和嗜堿兩種顆粒。少見的嗜 酸粒細(xì)胞白血病，患者WBC明顯增高，血片嗜酸粒細(xì)胞多數(shù)＞60%，多者可＞90%，可見不同階段的幼稚嗜酸粒細(xì)胞。骨髓中各階段嗜酸粒細(xì)胞明顯增高。
圖-15中可見6個嗜酸粒細(xì)胞和一個中性粒細(xì)胞。嗜酸細(xì)胞形態(tài)染色大致正常。 11. 嗜堿粒細(xì)胞增高 嗜堿粒細(xì)胞增高主要見于： ①慢性粒細(xì)胞白血病 嗜堿粒細(xì)胞增高，可達(dá)10%，多為成熟嗜堿粒細(xì)胞；慢粒白血病晚期發(fā)生急性變，雖然已轉(zhuǎn)化為某種類型的急性白血病特征，但在血片和骨髓中仍可見嗜堿粒細(xì)胞存在。 ②嗜堿粒細(xì)胞白血病 為較罕見類型白血病，患者白細(xì)胞增高伴有貧血和血小板減低，血液及骨髓中可見嗜堿粒細(xì)胞明顯增高，并可見各階段幼稚嗜堿粒細(xì)胞。 ③某些骨髓增殖性疾患 如骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥等也可見嗜堿粒細(xì)胞增高，多為成熟嗜堿粒細(xì)胞。
圖-16為骨髓纖維化患者血涂片。視野中可見兩個嗜堿粒細(xì)胞及淚滴樣紅細(xì)胞。嗜堿粒細(xì)胞形態(tài)染色大致正常。 12. 單核細(xì)胞增高 新生兒及兒童單核細(xì)胞可呈生理性增高。病理性單核細(xì)胞增高多見于： ①某些感染 活動性結(jié)核，如嚴(yán)重的浸潤性肺結(jié)核、粟粒結(jié)核等可見單核細(xì)胞明顯增高，可達(dá)30%以上，均為成熟單核細(xì)胞。亞急性心內(nèi)膜炎、瘧疾以及急性感染的恢復(fù)期等也可見單核細(xì)胞增高。 ②某些血液病 骨髓異常增殖綜合征、慢性粒細(xì)胞白血病、惡性組織細(xì)胞病等?？梢妴魏思?xì)胞增高，多為成熟單核細(xì)胞，可減少幼單核細(xì)胞數(shù)。急性單核細(xì)胞白血病，常可見部分患 者白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，伴貧血和血小板減低，并常見口腔粘膜、齒齦腫脹、出血。急性單核細(xì)胞白血病未分化型(M5a)，血液及骨髓中以大量增生的原始單 核細(xì)胞為主，骨髓中原單核細(xì)胞＞80%。急性單核細(xì)胞白血病部分分化型(M5b)，血片及骨髓內(nèi)以幼稚及成熟單核細(xì)胞增生為主。原幼單核細(xì)胞胞質(zhì)中可見 Auer小體。
圖-17為活動性肺結(jié)核患者血涂片。視野中可見一中性粒細(xì)胞和兩個單核細(xì)胞。單核細(xì)胞胞體較大，外形不甚規(guī)則。胞核形態(tài)不規(guī)則，核染色質(zhì)較疏松。胞質(zhì)量豐富，呈灰藍(lán)色，胞質(zhì)內(nèi)可見細(xì)小的粉紅色嗜苯胺藍(lán)顆粒及多個空泡。 13. 急性白血病 白血病是造血組織的惡性腫瘤。造血組織中可見一個系列或多系列異常細(xì)胞惡性增殖。除數(shù)量上的改變以外，還可見其細(xì)胞形態(tài)的異常。具有診斷意義的形態(tài)學(xué)描述通常是針對骨髓中白血病細(xì)胞而言。 胞體 白血病細(xì)胞胞體可見大小不一，常見胞體增大者。 胞核 細(xì)胞核通常較大。核形呈圓或橢圓形，但?？梢姴灰?guī)則形，如核切跡、凹陷、折迭、分葉狀甚至為花瓣狀。核仁常增多增大。核染色質(zhì)粗細(xì)不均。易見核分裂細(xì)胞。 胞質(zhì) ①胞質(zhì)量常減少；②由于白血病細(xì)胞高度增殖，蛋白質(zhì)合成旺盛，胞質(zhì)中RNA、核糖體等酸性物質(zhì)豐富，因此，胞質(zhì)嗜堿性增強，為較深藍(lán)色；胞質(zhì)中可過早出現(xiàn) 顆粒、顆粒異常增多、顆粒缺乏或顆粒分布紊亂；③胞質(zhì)中可見異常包涵物，如紫紅色棒狀小體，稱為Auer小體，其本質(zhì)為異常溶酶體；Auer小體可為一根 或多根，不典型Auer小體可為橢圓形或球形；目前認(rèn)為Auer小體僅出現(xiàn)在急性髓系細(xì)胞白血病(如M1、M2、M3、M4、M5和M6等)細(xì)胞中；白血 病細(xì)胞中還可見到數(shù)量不等的空泡；④白血病細(xì)胞存在明顯的成熟障礙，如可見造血組織中大量原始細(xì)胞伴少量成熟細(xì)胞，而缺乏中間過渡階段細(xì)胞的現(xiàn)象叫做“白 血病裂孔” 現(xiàn)象；胞核與胞質(zhì)發(fā)育不平行也表明白血病細(xì)胞發(fā)育成熟的異常；⑤白血病細(xì)胞比正常細(xì)胞脆弱，涂片時易于破碎，故片中易見籃狀細(xì)胞。 （1）急性淋巴細(xì)胞白血病 急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)是造血組織中淋巴細(xì)胞惡性增生性疾病。ALL好發(fā)于兒童和青少年，往往起病急驟、常伴發(fā)熱、貧血、出血及骨痛等。淋巴結(jié)腫大為 其顯著的臨床特征，其次為肝、脾及骨骼浸潤。部分ALL患者可出現(xiàn)腦膜浸潤，患者常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力障礙甚至昏迷等，腦 脊髓液中可見數(shù)量不等的白血病細(xì)胞。 血象 ①患者常表現(xiàn)中至重度貧血，多為正細(xì)胞正色素性貧血；②多數(shù)患者白細(xì)胞計數(shù)增高，可達(dá)10～30×109/L甚至更高；細(xì)胞分類時以原淋巴細(xì)胞為主，可達(dá) 90%以上；涂片中易見籃狀細(xì)胞,中性粒細(xì)胞明顯減少甚至缺如，偶可見幼紅細(xì)胞；③血小板計數(shù)明顯減低。 如進(jìn)行骨髓檢驗，則可見骨髓中原淋巴細(xì)胞極度增生，大于有核細(xì)胞的30%，可達(dá)90%以上。 根據(jù)細(xì)胞形態(tài)特點， FAB分型將ALL為L1、L2和L3三型。①L1型:原淋巴細(xì)胞形態(tài)較均一，胞體較小；胞核較大，核形規(guī)則，呈圓或橢圓形，核染色質(zhì)較粗糙，核仁不清 楚；胞質(zhì)量少，輕或中度嗜堿性（見圖-18）；②L2型:原淋巴細(xì)胞形態(tài)不均一，大小不等，以大細(xì)胞為主；核形不規(guī)則，核染色質(zhì)細(xì)致疏松，核仁明顯可見， 常為1個或多個；胞質(zhì)量較豐富，嗜堿性不一；③L3型:原淋巴細(xì)胞形態(tài)較均一，胞體較大；胞核較大，呈圓或橢圓形，核染色質(zhì)呈均勻的點狀結(jié)構(gòu)，核仁明顯， 為1個或多個；胞質(zhì)量豐富呈深藍(lán)色，?？梢姸鄶?shù)空泡，胞核上可見穿鑿性空泡，見圖-19。
圖-18可見三個原始細(xì)胞。原始細(xì)胞胞體大小較一致，呈圓形或橢圓形。胞核較大呈圓形或橢圓形，可見切跡。核染色質(zhì)較粗，可見核仁。胞質(zhì)量較少，呈淡藍(lán) 色。過氧化物酶染色陰性。圖-19可見四個原始細(xì)胞。原始細(xì)胞胞體較大；胞核較大，核形不甚規(guī)則，核染色質(zhì)較粗糙，核仁明顯；胞質(zhì)量較豐富，呈較深藍(lán)色， 胞質(zhì)及胞核上可見多數(shù)空泡。 （2）急性非淋巴細(xì)胞白血病 急性非淋巴細(xì)胞白血病(acute non-lymphoid leukemia，ANLL) 又稱急性髓系細(xì)胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)，是造血組織中髓系細(xì)胞的惡性腫瘤。以青壯年、中老年發(fā)病為多見，患者肝、脾浸潤較明顯，常伴有發(fā)熱、貧血、出血、感染及其他 全身表現(xiàn)。部分AML是由慢性髓細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)化而來。FAB分型將AML分為M0～M7等亞型。 血象：①RBC、HGB多呈中～重度減低，多為正細(xì)胞正色素性貧血；PLT一般呈中～重度減低；② WBC明顯增高，常為（10～50）×109/L，血片白細(xì)胞分類時可見以某一系或多系列原始或幼稚的白血病細(xì)胞為主，可占30%～60%或高達(dá)90%以 上；部分AML原始或幼稚細(xì)胞胞質(zhì)中可見Auer小體。少數(shù)患者白細(xì)胞非但不增高，反可減低。血涂片中少見或不見白血病細(xì)胞，而顯示淋巴細(xì)胞相對性增多。 根據(jù)細(xì)胞形態(tài)AML可分為急性粒細(xì)胞性白血病、急性單核細(xì)胞性白血病、急性粒-單細(xì)胞白血病、急性紅白血病、急性巨核細(xì)胞白血病等。各型又可分為若干亞 型。FAB分型對AML的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的是骨髓中原始細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)和某些細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果。血片細(xì)胞分類雖不可明確分型，但原、幼細(xì)胞的形態(tài)特點即 可對某些AML作出初步診斷。如下面所示： ①急性未分化型原粒細(xì)胞白血病(acute myeloblastic leukemia undifferentiated, AML-M1)為急性髓系細(xì)胞白血病的常見類型?；颊咄庵苎准?xì)胞數(shù)量多增高，分類以原粒細(xì)胞為主。原粒細(xì)胞胞體較規(guī)則，呈圓形或橢圓形；胞核較大，核染 色質(zhì)細(xì)致，核仁多并清晰可見；胞質(zhì)量較少，呈淡藍(lán)色，可見Auer小體。白血病性原粒細(xì)胞可分為Ⅰ、Ⅱ兩型，I型為典型的原粒細(xì)胞，胞質(zhì)中無嗜苯胺藍(lán)顆 粒，Ⅱ型胞質(zhì)中含少量顆粒。（見圖-20，圖-21）
圖-20視野中可見二個原始細(xì)胞和一個晚幼紅細(xì)胞。原始細(xì)胞胞體較大，呈圓或橢圓形；胞核較大，核形較規(guī)則，核染色質(zhì)細(xì)致，可見核仁；圖-21視野中可見三個原始細(xì)胞和兩個成熟粒細(xì)胞。
圖-24 視野中可見二個原始細(xì)胞，其胞體較規(guī)則；胞核較大，呈圓或橢圓形，核染色質(zhì)較細(xì)致，核仁較大；胞質(zhì)量中等，呈灰藍(lán)色，可見Auer小體。視野中還可見一個 幼單核細(xì)胞及兩個成熟階段單核細(xì)胞。幼單核細(xì)胞的胞核可見折疊，可見核仁痕跡，胞質(zhì)中可見細(xì)小的粉紅色嗜苯胺藍(lán)顆粒。成熟單核細(xì)胞胞核呈桿狀及S型。 ③急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia,APL/AML-M3) M3在急性白血病中的發(fā)病率約為5～10%，除急性白血病的共同表現(xiàn)外，出血較重為本病的突出特點，也是患者死亡的原因之一?；颊咄庵苎准?xì)胞可增高、可 正?；蚩蓽p低。白細(xì)胞分類時異常早幼粒細(xì)胞可達(dá)90%，異常細(xì)胞胞體可大小不等，外形不規(guī)則；胞核形態(tài)不一，可見扭曲、折疊、花瓣狀甚至雙核或多核者；胞 質(zhì)量較豐富，呈淡藍(lán)或灰藍(lán)色。根據(jù)胞質(zhì)中顆粒的粗細(xì)不同將M3分為粗顆粒型（M3a）和細(xì)顆粒型（M3b）。異常細(xì)胞胞質(zhì)中常見一至數(shù)條Auer小體，多 條Auer小體呈柵欄狀、柴束狀排列。（見圖-22、圖-23）
圖-22視野中可見三個異常早幼粒細(xì)胞，細(xì)胞胞體較大；其中二個異常早幼粒細(xì)胞胞核約為胞體大小的1/2左右；胞質(zhì)量豐富，呈灰藍(lán)色，由于胞質(zhì)中可見多條 Auer小體，導(dǎo)致顆粒被掩蓋而不甚清晰。圖29為一放大的異常早幼粒細(xì)胞，其胞質(zhì)和胞核上可見多條Auer小體，呈柵欄狀排列。圖-23是M3患者血涂 片中的多顆粒早幼粒細(xì)胞。 ④急性單核細(xì)胞白血病(acute monocytic leukemia,AmoL/AML-M5)好發(fā)于青壯年，患者髓外浸潤癥狀明顯，表現(xiàn)為皮膚、粘膜受損，出現(xiàn)皮膚丘疹、剝脫性皮炎、牙齦增生、腫脹、出 血等，器官受損可見肝、脾、淋巴結(jié)腫大等。外周血白細(xì)胞可減低，白細(xì)胞分類可見一定數(shù)量的原、幼單核細(xì)胞。根據(jù)白血病細(xì)胞分化程度M5分為M5a(急性單 核細(xì)胞白血病未分化型)和M5b（急性單核細(xì)胞白血病部分分化型)兩個亞型。原、幼單核細(xì)胞胞體較大，外形不規(guī)則。胞核形態(tài)不一，可呈腎形、馬蹄形、筆架 形，可見胞核扭曲、折疊及深切跡等，核染色質(zhì)細(xì)致疏松，核仁大。胞質(zhì)量豐富，呈深藍(lán)或灰藍(lán)色，可見空泡，幼單核細(xì)胞胞質(zhì)中可見少量細(xì)小的嗜苯胺藍(lán)顆粒，可 見Auer小體。 14. 慢性白血病 （1）慢性髓系細(xì)胞白血病 慢性髓系細(xì)胞白血病(chronic myelocytic leukemia，CML)是骨髓多能造血干細(xì)胞受損，主要累及髓系細(xì)胞的惡性增殖性疾患。CML中絕大多數(shù)為慢性粒細(xì)胞白血病(chronic granulocytic leukemia，CGL)。CML起病隱襲、進(jìn)展較慢，其臨床進(jìn)程依次為慢性期、加速期和急變期。各期的臨床表現(xiàn)及血液學(xué)特點不同，慢性期早期多無癥 狀，常由于其他原因被偶然發(fā)現(xiàn)，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)低熱、乏力、腹脹。脾臟腫大是其突出的體征，其次為肝臟腫大。此期如及時治療大部分病人可取得緩解，但 70%以上的患者常在1～5年內(nèi)發(fā)生急性變而轉(zhuǎn)為急性白血病。 一、慢性髓系細(xì)胞白血病的診斷 血象 ①RBC、HGB早期多不減低，疾病晚期才有不同程度的貧血，多為正細(xì)胞正色素性貧血；②WBC顯著增高，早期多在50×109/L左右，隨病情進(jìn)展可增 高至（100～300）×109/L，高者可達(dá)1000×109/L；血涂片白細(xì)胞分類顯示粒系細(xì)胞百分率明顯增高，以中幼粒以下各階段粒細(xì)胞為主，常伴 嗜堿性粒細(xì)胞和/或嗜酸性粒細(xì)胞增多，單核細(xì)胞也可增多；增生的粒細(xì)胞形態(tài)可類似正常，但易見退行性變、核變性及胞核與胞質(zhì)發(fā)育不平行及假性 Pelger-Hu?t畸形等形態(tài)學(xué)改變；血片可見幼紅細(xì)胞；③PLT可明顯增高，甚至可達(dá)1000×109/L。血小板體積大小不均，可見巨大血小板、 畸形血小板和小巨核細(xì)胞。 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性顯著減低甚至為陰性，合并感染或急性變時可見NAP活性增高。 約90%以上的CML可檢出Ph1染色體。Ph1染色體是9號與22號染色體長臂遠(yuǎn)端相互易位而形成的標(biāo)志性染色體，即t(9;22) (q34;q11)。分子生物學(xué)技術(shù)證實Ph1染色體是由于正常定位在9號染色體長臂上的原癌基因C-ABL發(fā)生斷裂并易位于22號染色體上的斷點簇集區(qū) （BCR），在斷點處形成BCR-ABL融合基因，并轉(zhuǎn)錄出一個8.5Kb的異常mRNA，后者編碼出分子量約為210KD的異常融合蛋白（P210）。 P210具有較強的酪氨酸激酶活性，導(dǎo)致正常骨髓造血細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化。約有5%的CML無Ph1染色體，但能查到BCR-ABL融合基因。無Ph1染色體的 CML患者通常治療反應(yīng)差，生存期較有Ph1染色體者短。
圖-25視野中可見白細(xì)胞數(shù)明顯增高，除可見少數(shù)原始及早幼粒細(xì)胞外，主要以中幼粒以下各階段粒細(xì)胞增高為主，并可見嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多。圖-26可見早幼粒細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞增多 （2）慢性中性粒細(xì)胞白血病 慢性中性粒細(xì)胞白血病(chronic neutrophilic leukemia，CNL)為慢性粒細(xì)胞白血病的一個少見類型。本病好發(fā)于中老年人，起病緩慢，早期多無任何癥狀，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)消瘦、乏力、發(fā)熱及出 血傾向等，明顯的體征為脾臟腫大，可伴有肝腫大。 一、慢性中性粒細(xì)胞白血病的診斷 血象 ①患者可有輕度貧血；②WBC持續(xù)增高，多＞30×109/L或更高；白細(xì)胞分類可見中性分葉粒細(xì)胞百分率明顯增高，?？蛇_(dá)90%以上；桿狀核粒細(xì)胞僅輕 度增高，幼稚粒細(xì)胞少見或不見；嗜酸及嗜堿粒細(xì)胞百分率正常；中性粒細(xì)胞可見核分葉過多、胞質(zhì)中出現(xiàn)空泡、中毒顆粒等形態(tài)學(xué)改變；③PLT一般正常。 NAP活性增高。 二、鑒別診斷 臨床上慢性中性粒細(xì)胞白血病屬少見類型白血病，其診斷依據(jù)主要是血液及骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗。因此應(yīng)在排除其他與其有相似或相近血液學(xué)變化的疾病才可確診。 ①中性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng) 常有明顯的嚴(yán)重感染、中毒等病史，可見中性粒細(xì)胞重度核左移。桿狀粒細(xì)胞明顯增高，伴晚幼粒、中幼粒等幼稚粒細(xì)胞。骨髓可見粒系細(xì)胞增生伴核左移。抗感染 等治療后血象逐漸恢復(fù)。而慢性中性粒細(xì)胞白血病患者常無任何感染等癥狀，雖WBC顯著增高并可伴中毒性改變，但無明顯核左移。治療后不予緩解。 ②慢性粒細(xì)胞白血病雖好發(fā)于中、老年人，多數(shù)患者脾臟腫大、白細(xì)胞增高，但血片和骨髓中均以中、幼以下各階段粒細(xì)胞為主，伴嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞增高。血小板增高。NAP活性減低或為陰性。多數(shù)患者可見Ph1染色體。
圖-27 圖-27為一67歲男性患者血片。視野中可見白細(xì)胞數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增高。少數(shù)粒細(xì)胞胞質(zhì)中可見空泡。該患者就診時發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞21×109/L，分類： 中性桿狀粒細(xì)胞8%，中性分葉粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞7%。個別中性粒細(xì)胞可見少數(shù)空泡，其余未見明顯異常。NAP活性輕度增高，陽性率72%，積分值 102?？股刂委熝笪匆姾棉D(zhuǎn)。復(fù)查多次白細(xì)胞仍持續(xù)增高，在（20~31）×109/L范圍。并發(fā)現(xiàn)脾臟輕度腫大?；颊逪GB和PLT正常。 （3）慢性淋巴細(xì)胞白血病 慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)是形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞，但免疫功能有缺陷的淋巴細(xì)胞惡性增殖性疾病。本病多為單克隆性淋巴細(xì)胞惡性增殖，大多數(shù)為B淋巴細(xì) 胞型。CLL絕大多數(shù)為50歲以上老年人發(fā)病，患者起病隱襲，進(jìn)展緩慢，早期多無癥狀，隨疾病進(jìn)展可有消瘦、皮膚損害、感染、貧血及出血等表現(xiàn)，全身淋巴 結(jié)腫大為其突出體征，肝、脾輕度腫大。 一、慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷 血象 ①RBC和HGB早期多為正常，晚期可見減低；②WBC增高，常為30～100×109/L；淋巴細(xì)胞持續(xù)增高，≥5×109/L；血涂片可見以分化較好 的淋巴細(xì)胞為主，常＞50%，可達(dá)80%～90%；其形態(tài)類似正常淋巴細(xì)胞，但也可見細(xì)胞核形不規(guī)則、核深切跡或核裂隙、核染色質(zhì)不規(guī)則聚集、胞質(zhì)中可見 空泡等異常改變；籃狀細(xì)胞多見，可見少量原淋巴細(xì)胞和幼淋巴細(xì)胞，常＜5%；③晚期可見血小板減低。 慢淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞多為B淋巴細(xì)胞克隆，主要表達(dá)CD19、CD20、cyCD79a、膜免疫球蛋白（SmIg）等B淋巴細(xì)胞免疫標(biāo)志，并同時表達(dá)CD5抗原。這一特殊的免疫表型是CLL的特異性表型。 二、鑒別診斷 ① 高分化淋巴瘤細(xì)胞白血病 二者細(xì)胞形態(tài)有時難以鑒別，但多數(shù)淋巴瘤一般無B細(xì)胞抗原和CD5共表達(dá)（外套細(xì)胞淋巴瘤除外）。有文獻(xiàn)認(rèn)為CLL實為高分化淋巴瘤的白血病期。 ②病毒感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥等感染性疾患多有感染病史和臨床癥狀。病毒抗體檢測有助于診斷。
圖-28可見淋巴細(xì)胞增高，均為成熟階段淋巴細(xì)胞，部分淋巴細(xì)胞可見胞核染色質(zhì)不規(guī)則聚集。 毛細(xì)胞白血病(hairy cell leukemia，HCL)為少見類型的慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病。本病多發(fā)生于40歲以上的中、老年人，男性多見。起病較為緩慢，?？梢姺αΑ⑾?、感 染、發(fā)熱和出血傾向等癥狀，大多數(shù)患者有中度以上脾腫大，肝臟和淋巴結(jié)浸潤較輕，晚期可有腦膜浸潤而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。 一、毛細(xì)胞白血病的診斷 血象 多數(shù)病例表現(xiàn)為全血細(xì)胞減低。①RBC和HGB輕～中度減低，為正常細(xì)胞正常色素性貧血；②WBC數(shù)減低，少數(shù)病例可見正?；蛟龈?；分類可見中性粒細(xì)胞顯著減少，淋巴細(xì)胞相對性增高，并可見數(shù)量不等的具有特征性的毛細(xì)胞；③PLT數(shù)多減低。 由于骨髓中廣泛的毛細(xì)胞浸潤，細(xì)胞間以疏松的海綿狀形式連接成密集的纖維網(wǎng)狀等原因，部分病例骨髓可呈“干抽”。 毛細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點為：胞體大小不一，約為10～20μm，呈圓形、橢圓或多角形；胞核為圓形或橢圓型，居中或偏位，胞核可見凹陷或切跡；核染色質(zhì)呈粗顆粒 狀排列，核仁不甚清晰；胞質(zhì)量較豐富，呈藍(lán)色或淡藍(lán)色，邊緣不整齊，可見偽足狀或不規(guī)則的纖毛狀突起，胞質(zhì)中多無顆粒。相差顯微鏡、掃描電鏡下纖毛狀突起 更清晰可見。部分HCL病例透射電鏡下可見毛細(xì)胞內(nèi)呈管狀結(jié)構(gòu)的核糖體板層復(fù)合體。此復(fù)合體的超微結(jié)構(gòu)為中空的圓筒狀物，橫切面為螺旋狀，上面附著有核糖 體顆粒。 毛細(xì)胞起源于B-淋巴細(xì)胞系，表達(dá)成熟B淋巴細(xì)胞免疫標(biāo)志，如CD19、CD20、CD22、CyCD79a等。 CD11c和CD103的表達(dá)是其較特異的免疫表型。不表達(dá)CD5抗原。 二、鑒別診斷 ①CLL患者白細(xì)胞數(shù)增高。細(xì)胞表面多無絨毛狀突起。表達(dá)成熟B淋巴細(xì)胞免疫標(biāo)志，同時表達(dá)CD5抗原。 ②毛細(xì)胞胞質(zhì)的突起基底較寬或呈偽足樣時與Ⅱ型異型淋巴細(xì)胞形態(tài)相似，應(yīng)與傳染性單核細(xì)胞增多癥鑒別。傳染性單核細(xì)胞增多癥患者多有發(fā)熱、咽痛等感染癥狀。多屬T淋巴細(xì)胞增生。EB病毒抗體陽性。
圖-29中可見兩個帶有毛刺狀突起的淋巴細(xì)胞，一個正常淋巴細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞形態(tài)染色大致正常。血小板少見。 （5）幼淋巴細(xì)胞白血病 幼淋巴細(xì)胞白血病(prolymphocytic leukemia，PLL)屬特殊類型的慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病。本病好發(fā)于50歲以上的中、老年人，男性多見。起病較緩慢，早期可無不適，隨病情進(jìn)展可 出現(xiàn)乏力和消瘦等，脾臟腫大為其突出的體征，常為巨脾。淋巴結(jié)和肝臟輕度腫大。幼淋巴細(xì)胞白血病一般療效較差，病程也較慢性淋巴細(xì)胞白血病為短。 血象 ①貧血程度不一，RBC和HGB多為輕～中度減低；②WBC數(shù)明顯增高，常＞100×109/L；分類可見多數(shù)幼淋巴細(xì)胞，其形態(tài)特點為：胞體較成熟淋巴 細(xì)胞略大，胞核呈圓形或橢圓形，核染色質(zhì)與核仁發(fā)育不平行是其突出表現(xiàn)，核染色質(zhì)已聚集濃染，但核仁卻清晰可見；胞質(zhì)量較豐富，呈藍(lán)色或淡藍(lán)色，多數(shù)無顆 粒，少數(shù)可見少量嗜苯胺藍(lán)顆粒；涂片中可見幼紅細(xì)胞，易見籃狀細(xì)胞；③PLT多減低。 大多數(shù)幼淋巴細(xì)胞白血病屬B淋巴細(xì)胞型，表達(dá)成熟B淋巴細(xì)胞免疫表型。特別是膜表面免疫球蛋白(SmIg)具有較高表達(dá)。 在診斷PLL時應(yīng)與CLL、HCL等慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病鑒別診斷。
圖-30中可見兩個中性粒細(xì)胞，約80%以上的淋巴細(xì)胞均可見核仁?？紤]為幼淋巴細(xì)胞白血病。 （6）多發(fā)性骨髓瘤（漿細(xì)胞白血?。?/p> 多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）又稱漿細(xì)胞骨髓瘤(plasma cell myeloma)，是惡性漿細(xì)胞病中最常見的一種。好發(fā)年齡為50～70歲。由于骨髓瘤細(xì)胞分泌的某些細(xì)胞因子，如某些白細(xì)胞介素、淋巴細(xì)胞毒素、腫瘤壞 死因子等均可激活破骨細(xì)胞而導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為骨痛、溶骨性損傷甚至病理性骨折?；颊呖梢蛘Ｃ庖咔虻鞍缀繙p少、免疫功能缺陷等常伴發(fā)反復(fù)感染。由于 異常免疫球蛋白與血漿某些凝血因子(纖維蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ因子等)形成復(fù)合物或附著在血小板表面而阻礙了正常的止血和凝血過程而表現(xiàn)皮膚粘膜甚至 組織器官出血。高粘滯綜合征、腎臟損害等也是骨髓瘤患者常見的臨床癥狀。 一、多發(fā)性骨髓瘤的診斷 以骨痛為主要癥狀的中老年人，X-線顯示骨質(zhì)損傷，特別是溶骨性破壞者應(yīng)排除有無多發(fā)性骨髓瘤。 血象 早期患者血液檢驗可無異常所見。在骨髓瘤細(xì)胞浸潤骨髓，抑制正常造血細(xì)胞的增殖即可出現(xiàn)貧血、血小板減少等。①RBC、HGB多有不同程度的減低，多為正 細(xì)胞正色素性貧血，但由于紅細(xì)胞自身電荷及血漿中的異常單克隆球蛋白增多而常可見紅細(xì)胞緡錢狀形成；②WBC正常或輕度增高，也可見減低者；血涂片可見淋 巴細(xì)胞百分率相對增高，可見少數(shù)骨髓瘤細(xì)胞，一般＜5%，若骨髓瘤細(xì)胞＞20%，則視為多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)漿細(xì)胞白血病；③血小板數(shù)可減低，也可見正常者。 多發(fā)性骨髓瘤必須要經(jīng)骨髓檢驗才能確診。 血清蛋白電泳與免疫固定電泳分析可見異常單克隆免疫球蛋白。骨髓瘤細(xì)胞多不表達(dá)CD19抗原。CD38、CD56、CD138多為較強表達(dá)。 二、鑒別診斷 由于多發(fā)性骨髓瘤患者早期血液檢驗甚至骨髓檢驗可無異常所見。隨病情進(jìn)展常有骨痛、兩系或全血細(xì)胞減少、腎功能受損等表現(xiàn)應(yīng)與風(fēng)濕病、再生障礙性貧血、腎 病、骨髓轉(zhuǎn)移癌等鑒別。如患者發(fā)病急驟，進(jìn)展快，無明顯骨質(zhì)損傷，白細(xì)胞數(shù)明顯增高，涂片可見多數(shù)原、幼漿細(xì)胞，則提示可能為漿細(xì)胞白血病。
圖-31所見是成熟紅細(xì)胞緡錢狀排列。分類100個白細(xì)胞，除淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高（72%）外，在片尾見到數(shù)個異常細(xì)胞，根據(jù)異常細(xì)胞形態(tài)特點，提示臨床疑似為漿細(xì)胞。圖-31中可見一個似成熟漿細(xì)胞，另一個疑似為原漿細(xì)胞。紅細(xì)胞緡錢狀排列。 （7）巨球蛋白血癥 原發(fā)性巨球蛋白血癥又名華氏巨球蛋白血癥(Waldenstr?m macroglobulinemia，WMG)，是具有合成和分泌單克隆性IgM的淋巴樣漿細(xì)胞惡性增殖性疾病。本病好發(fā)于老年人。淋巴樣漿細(xì)胞增殖、浸 潤以及過剩的巨球蛋白引發(fā)的高粘滯綜合征為其臨床特征，表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大，頭痛、頭暈、視物模糊、出血傾向等。本病多無溶骨改變，可與多發(fā)性骨髓 瘤鑒別。 一、巨球蛋白血癥的診斷 血象 ①RBC和HGB顯著減低，多為正細(xì)胞正色素性貧血；②WBC和PLT一般正常。血涂片可見淋巴細(xì)胞增高并能見到少量淋巴樣漿細(xì)胞及幼稚粒細(xì)胞和幼紅細(xì) 胞。淋巴樣漿細(xì)胞形似淋巴細(xì)胞。?？梢姲似?，核染色質(zhì)較濃聚，核仁不明顯。胞質(zhì)量較少，嗜堿性，可見小空泡。紅細(xì)胞緡錢狀排列。見圖32患者呈高單克 隆IgM血癥。 二、鑒別診斷 淋巴樣漿細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，從形態(tài)學(xué)角度應(yīng)與傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥Ⅰ型異型淋巴細(xì)胞等鑒別。
圖-32中成熟紅細(xì)胞呈緡錢狀排列。在該患者血片中可見數(shù)個形似淋巴細(xì)胞，但形態(tài)特點又有所不同的細(xì)胞。該類細(xì)胞大小如小淋巴細(xì)胞；胞核相對較大，常偏于細(xì)胞一側(cè)，核染色質(zhì)濃聚；胞質(zhì)量較少，呈較深藍(lán)色，胞質(zhì)中常可見空泡。 患者臨床生化學(xué)檢驗結(jié)果可見球蛋白明顯增高。通過臨床進(jìn)一步檢查，最終診斷為巨球蛋白血癥。血片中所見的異常細(xì)胞為淋巴樣漿細(xì)胞。 中華檢驗醫(yī)學(xué)網(wǎng)（www.labweb.cn）
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