第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理

1、臨床經(jīng)過(guò)

胎兒娩出后，宮底降至臍下，產(chǎn)婦稍感輕松，宮縮暫停數(shù)分鐘后再次出現(xiàn)，促使胎盤(pán)剝離，原因是子宮腔容積明顯縮小;胎盤(pán)與宮壁分離， 胎盤(pán)后血腫形成，胎盤(pán)完全剝離而排出。

2、產(chǎn)程的處理

包括新生兒處理、娩出胎盤(pán)、評(píng)估出血量及病情觀察。

（1）新生兒處理：

1）新生兒斷臍后再次清理呼吸道，同時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行阿普加評(píng)分（表2-4-2）；評(píng)分為8～10分屬正常新生兒，需簡(jiǎn)單清理呼吸道就可以了，評(píng)分為4～7分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)評(píng)分為；

0～3分缺氧嚴(yán)重，為重度窒息，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并吸痰、吸氧。

2）清理呼吸道：斷臍后繼續(xù)清除新生兒呼吸道黏液和羊水，以免發(fā)生吸入性肺炎，用徒手，也可用吸痰管或?qū)Ч茇?fù)壓吸引。

3）呼吸道清理干凈后，刺激新生兒啼哭，建立呼吸，可用手輕拍或用手指新生兒足底，新生兒啼哭后才開(kāi)始處理臍帶。

4）臍帶處理；用兩把血管鉗鉗夾臍帶，在其中間剪斷。

（2）娩出胎盤(pán)：

1）觀察胎盤(pán)剝離征象。

2）協(xié)助娩出胎盤(pán)：正確處理胎盤(pán)娩出能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，接產(chǎn)者切忌在胎盤(pán)尚未完全剝離時(shí)用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤(pán)部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻，當(dāng)確認(rèn)胎盤(pán)已完全剝離時(shí)，于宮縮時(shí)以左手握住宮底（拇指置于子宮前壁，其余四指放于子宮后壁）并按壓，同時(shí)右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤(pán)。

當(dāng)胎盤(pán)娩出至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者用手捧住胎盤(pán)，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎盤(pán)胎膜完整娩出。

3）檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整：胎盤(pán)胎膜娩出后將其鋪平，先檢查胎盤(pán)母體面，查看胎盤(pán)小葉有無(wú)缺損，然后將胎盤(pán)提起，查看胎膜是否完整，再檢查胎盤(pán)胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤(pán)。

若有副胎盤(pán)、部分胎盤(pán)殘留或大部分胎膜殘留時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌操作下伸手入宮腔取出殘留組織。

（3）檢查軟產(chǎn)道：胎盤(pán)娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周?chē)?，陰道及宮頸有無(wú)裂傷，若有裂傷應(yīng)立即縫合。

（4）預(yù)防產(chǎn)后大量出血：

1）正常分娩大多數(shù)出血量不超過(guò)300ml。遇到產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦（如分娩次數(shù)≥5次的多產(chǎn)婦、雙胎妊娠、羊水過(guò)多、滯產(chǎn)）以及合并有凝血功能異常疾病的產(chǎn)婦，可在胎兒前肩娩出時(shí)給予縮宮素10U加于25%葡萄糖20ml內(nèi)靜脈注射，也可在胎兒娩出后立即經(jīng)臍靜脈快速注入生理鹽水20ml內(nèi)加縮宮素10U，均能使胎盤(pán)迅速剝離減少出血。

2）若胎盤(pán)未剝離而出血多時(shí)，應(yīng)行手取胎盤(pán)術(shù)，其步驟為：重新消毒外陰，將一只手并攏呈圓錐狀沿著臍帶通過(guò)陰道伸入宮腔，接觸到胎盤(pán)后，即從邊緣部位，手掌面向著胎盤(pán)母體面，手背與子宮接觸，手指并攏以手掌尺側(cè)緩慢將胎盤(pán)從邊緣開(kāi)始逐漸自子宮壁分離，一手置腹部按壓宮底。

待胎盤(pán)已全部剝離后，用手牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出，人工剝離胎盤(pán)后應(yīng)立即肌內(nèi)注射宮縮劑。

3）若胎兒已娩出30分鐘，胎盤(pán)仍未排出，出血不多時(shí)應(yīng)注意排空膀胱，再輕輕按壓子宮及靜脈注射宮縮劑后仍不能使胎盤(pán)排出時(shí)，再行手取胎盤(pán)術(shù)。

若胎盤(pán)娩出后出血多時(shí)，可經(jīng)下腹部直接注入宮體肌壁內(nèi)或肌內(nèi)注射麥角新堿0.2～0.4mg，并將縮宮素20U加于5％葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。

3產(chǎn)后觀察處理

（1）觀察子宮收縮情況：每30分鐘評(píng)估一次，如有宮縮乏力，陰道出血量多需及時(shí)處理，如使用縮宮素、按摩宮底等，防止產(chǎn)后大出血。

（2）觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后血壓升高，防止產(chǎn)后子癇發(fā)生。

（3）觀察患者臨床表現(xiàn)，如有寒戰(zhàn)、呼吸困難、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕產(chǎn)后羊水栓塞。

（4）鼓勵(lì)產(chǎn)婦多喝水，盡早排出小便，以免產(chǎn)后尿潴留。

（5）產(chǎn)后30分鐘內(nèi)進(jìn)行早接觸、早吸吮。

小結(jié)

臨床分為三個(gè)產(chǎn)程。分別為：第一產(chǎn)程是指從規(guī)律宮縮開(kāi)始到宮口開(kāi)全（10cm）。宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期起點(diǎn)。第二產(chǎn)程是指從宮口開(kāi)全到胎兒娩出。胎兒下降感、假臨產(chǎn)及見(jiàn)紅提示先兆臨產(chǎn)。臨產(chǎn)的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的宮縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，且伴隨著宮縮，有進(jìn)行性的宮頸管消失、宮口擴(kuò)張及胎先露部下降。分娩全過(guò)程即總產(chǎn)程，是指從規(guī)律宮縮開(kāi)始至胎兒胎盤(pán)娩出的過(guò)程，目前摒棄舊有觀念，新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)提示初產(chǎn)婦產(chǎn)程不超過(guò)3小時(shí)（硬脊膜外阻滯下不超過(guò)4小時(shí)），經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)2小時(shí)（硬脊膜外阻滯下不超過(guò)3小時(shí)）。第三產(chǎn)程，是指從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出。一般約5～15分鐘，不超過(guò)30分鐘。各產(chǎn)程均有相應(yīng)的監(jiān)護(hù)內(nèi)容和處理措施。

本節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)

1. 注意觀察各個(gè)產(chǎn)程的變化，及時(shí)有效的處理各個(gè)產(chǎn)程中出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)。

2. 新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的改變：尤其是對(duì)于第一產(chǎn)程中，活躍期的臨界點(diǎn)為宮口開(kāi)大6cm。在此之前，應(yīng)該盡量減少不必要的人工干預(yù)。而對(duì)于第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦產(chǎn)程不超過(guò)3小時(shí)（硬脊膜外阻滯下不超過(guò)4小時(shí)），經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)2小時(shí)（硬脊膜外阻滯下不超過(guò)3小時(shí)）。產(chǎn)程中一旦出現(xiàn)異?；蚋深A(yù)指征應(yīng)積極處理。

3. 各產(chǎn)程均有相應(yīng)的監(jiān)護(hù)內(nèi)容和處理措施。

4. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及預(yù)防產(chǎn)后出血。