厥陰病學術交流

主講 楊兆林

主辦：河南黃帝內經學會臨證研究院

一  厥陰的生理與病理：

厥陰包括手厥陰心包和足厥陰肝，并分別與手少陽三焦和足少陽膽相表里。

厥陰為陰之盡，陰盡則陽生，其位置在少陰之后，所以又有'厥陰為闔'之稱。

厥陰與少陽相表里，稟風木而內寄相火，主疏泄。下連腎水，為乙癸同源；上接君火，成子母相應，在人體有重要的生理作用。

厥陰病的發(fā)生：

一為直中，系平素厥陰之氣不足，風寒外感，直入厥陰；

二為傳經，即少陰病進一步發(fā)展傳入厥陰；

三為轉屬，即少陽病誤治、失治，陽氣大傷，病轉厥陰。

由于正氣衰竭，陰陽紊亂，故而厥陰病主要表現(xiàn)為里虛寒熱錯雜證以及厥熱交替發(fā)作的陰陽 勝復證。

厥陰病主要為足厥陰肝經病，由于肝邪犯胃乘脾，所以多表現(xiàn)為上熱下寒證。

厥陰病為正邪相爭階段，由于陰盛陽復，陰盛則厥，陽復則熱，所以多厥熱交替出現(xiàn)，也就是厥熱勝復證。

二  厥陰病類型及癥狀

概括：厥陰病在臨床上可歸納為四類：

(1)上熱下寒證：消渴，氣上沖心，心中疼熱為上熱證；饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止為下寒證。

(2)厥熱勝復證：為四肢厥逆與發(fā)熱交錯出現(xiàn)。

(3)厥逆證：就是四肢厥冷，輕者不過腕踝，重者可越過肘膝。

(4)下利吐噦證：熱利下重為濕熱下利；下利譫語為實熱下利；下利清谷為虛寒下利。干嘔、吐涎沫、頭痛為寒飲嘔吐；嘔而發(fā)熱為發(fā)熱嘔吐；噦而腹?jié)M為里實噦逆。

   三、治則方藥

厥陰病為里虛而寒熱錯雜之癥，其治法：上熱下寒者，治宜寒熱并用；

厥陰寒證則宜溫里寒；

厥陰熱證則宜清下熱，厥多熱少治宜溫陽。厥少熱多自愈。

1．厥陰病證治法

(1)消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，是寒熱錯雜證，治療也當寒溫并施，烏梅丸是厥陰病寒熱錯雜證的主方，又善治蛔厥證與厥陰久利。

《傷寒論》原文：傷寒脈微而厥，至七、八日，膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當吐蛔，今病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蛔上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔，蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。

(2)吐逆自利，食入即吐，氣味酸臭渾濁。本證也是上熱下寒，證情比較復雜，故也寒熱并投。上熱宜清，下寒宜溫，正虛宜補，用干姜黃芩黃連人參湯(藥如方名)治之。

(3)下利不止，手足厥逆，咽喉不利，唾膿血。邪熱當清，寒邪當溫，正虛當補，郁陽當宣，寒熱雜呈，故用藥也當溫涼補散兼施，用麻黃升麻湯。

(4)利下粘膩膿血，腹痛，里急后重，肛門灼熱，口渴，脈數(shù)有力，是熱性下利，故以大苦大寒的白頭翁湯治之，有很好的療效。

(5)血虛受寒，正氣被郁，手足厥冷，脈細欲絕，當歸四逆湯最為適用。

(6)干嘔、吐涎沫、頭痛，為寒飲嘔吐，用吳茱萸湯。

2．厥陰病變證治法

(1)嘔而發(fā)熱，是病邪由陰轉陽的佳兆；法當因勢利導，用小柴胡湯和解之。

(2)下利譫語是實熱下利，厥陰邪熱外出，與腸胃之熱相合，因燥實尚未結鞭，故只宜小承氣湯緩攻之。

3．厥逆證治法

(1)下利厥逆，大汗出，身微熱而惡寒，小便利，脈微欲絕，陰盛陽微，陽氣有外脫之象，為寒厥證，急當扶陽抑陰，用四逆湯。

(2)口干、舌燥、煩渴引飲、小便黃赤，屬熱厥證，用石膏湯。

(3)膚冷、時靜時煩、得食嘔吐、常自吐蛔、為蛔厥，烏梅丸具有降逆止嘔，溫胃安蛔，故為蛔厥主方。

 四 厥陰病有四個特點: 

1. 寒熱錯雜. 

2.寒,厥和熱之對比,孰多孰少. 

3.厥陰病講究厥,其中包括寒,熱,虛,實,三個厥:

(1)寒厥—四逆輩為主,還有血虛寒厥,用當歸四逆湯.

(2)熱厥—白虎湯證,脈滑,如有濕熱證侯出現(xiàn)則不能用白虎湯,而要瀉下.即清法,下法.

(3).寒熱錯雜之厥烏梅丸證,麻黃升麻證

4下利,分寒熱,陰陽,虛實

寒性下利用四逆輩,

熱性下利用白頭翁湯,

實利用小承氣湯,

寒熱錯雜下利用麻黃升麻或烏梅丸.

厥陰病既有消渴的渴而欲飲,又有饑而不欲食,飲食一事,食不食主要在脾胃,欲不欲則主要在肝膽,口渴大致可斷定為厥陰病,特別是渴而欲飲,飲而能消者.

厥陰病有熱就是真熱,非用瀉藥不可,寒就是真寒,非用附子或四逆輩不可,寒熱錯雜證則寒熱兼而治之。

 五厥陰病預后

 1取決于陽氣的存亡

 2取決于胃氣的有無

 六    烏梅丸

烏梅三百枚  細辛六兩  干姜十兩   黃連一斤    川椒四兩  當歸四兩 

桂枝六兩    附子六兩  人參六兩  黃柏六兩

用法：   上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五升米下，飯熟，搗成泥，和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食飲，服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。（按比例也可水煎服）

方解：正如陳修園所說：“肝病治法，悉備于烏梅丸之中也。”其“味備酸甘焦苦，性兼調補助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之?！笨马嵅f：“小柴胡為少陽主方，烏梅為厥陰主方。二方雖不同而寒溫互用、攻補兼施之法相合者，以臟腑相連，經絡相貫，風木合氣，同司相火故也。

其中皆用人參，補中益氣以固本逐邪，而他味俱不相襲者，因陰陽異位。陽宜升發(fā)，故主以柴胡；陰宜收斂，故主以烏梅。陽主熱，故重用寒涼；陰主寒，故重用辛熱?！彼詾趺吠璨⒎侵委熁棕实膶７剑徽J為是治療厥陰病的主方。

本方主治胃熱腸寒之蛔厥證。亦是治厥陰病寒熱錯雜之主方。因“蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦能下”。故方中用烏梅，味酸制蛔；蜀椒、細辛，味辛驅蛔；并可溫下寒；黃連、黃柏，味苦下蛔，并可清上熱。再用姜、桂、附溫臟祛寒，人參、當歸補養(yǎng)氣血。全方寒熱并治，陰陽并調邪正兼顧。服之蛔下而厥止，邪去而正安?，F(xiàn)代常用本方治療膽道蛔蟲病有較好療效。因本方又有酸澀固脫之功，故還可治療寒熱錯雜之久利證。

烏梅作為烏梅丸的君藥，用量宜大?！爸嗅t(yī)不傳之秘在于計量”，通過長期的臨床應用觀察，發(fā)現(xiàn)烏梅性平味酸，入肝經，主安心下氣，除熱煩滿，為本方之主藥，惟用量較大，才能力專效宏。臨床應用多從30-50g，往往取得意想不到之效果。

烏梅丸中暗含5個方：

蜀椒、人參、干姜——大建中湯；細辛、桂枝、當歸——當歸四逆湯；

干姜、附子——四逆湯；

黃連、桂枝、干姜、人參——黃連湯；

干姜、黃連、人參——干姜芩連人參湯。

當歸四逆湯和四逆湯的主癥都是“脈微而厥”，但是烏梅丸還有一個主癥，就是絞痛。大建中湯治療“心胸中大寒痛”，同時當歸四逆湯和黃連湯也可以治療痛癥，方中蜀椒、細辛、桂枝、當歸、附子都可以止痛，君藥烏梅安蛔止痛。所以烏梅丸可治療一切痛癥，特別是內臟絞痛。

綜上所述，烏梅丸有三大主癥：絞痛、脈微而厥、久利。兼癥主要是：煩、嘔。分別與五個不同功效的經方對應。絞痛對應的是大建中湯和當歸四逆湯，脈微而厥對應的是四逆湯和當歸四逆湯，久利對應的是烏梅，煩對應黃連湯，嘔對應大建中湯和干姜芩連人參湯。另外渴對應烏梅，氣上撞心對應桂枝，心中疼熱對應黃連、黃柏。

總之，厥陰主方烏梅丸，重在用酸以斂肝熄風，佐苦辛甘而溫清兼補，正可變通治療肝風犯肺而寒熱虛實錯雜之證。無論咳嗽、哮喘、胸痹、上消等肺科諸病，若以肝肺同病而內有風象，疑寒疑熱又似虛似實為基本特征者，皆不妨以此方化裁試治，或可取得出奇制勝之效。

烏梅丸是一個寒熱并用方，其運用的特征應著眼于“寒熱夾雜”，同時肝脾不和，肝胃不和為主，即：木土不和是治驗的主要類型，辨證要緊扣肝風兼夾寒熱，乘虛內擾脾胃，治療勿忘重用酸收和調理寒熱比例，此乃臨證取效的關鍵。廣泛地運用于內、婦、兒科等雜病。

在臨床中頭痛，頭暈，嘔吐，抽搐，膽道蛔蟲證，胃痛，腹痛，消渴，厥逆，腹瀉，下利，疝氣，間歇煩躁，飲食即吐，口腔潰瘍，咳喘等等證屬厥陰病機的。

七 葉天士運用烏梅丸

葉天士變通應用烏梅丸的基本思路與手法

葉氏根據烏梅丸藥性有酸（烏梅），辛（附子，干姜，川椒，細辛，桂枝），苦（黃連，黃柏），甘（人參，當歸）四組藥物組成，以酸為君，輔于其他三法，制定出一系列變通烏梅丸法，其中以“酸苦泄厥陰，辛甘安陽明”為最基本的手法。

發(fā)明了烏梅丸“泄肝安胃”治法理論：

從“制木必先安土”與“治胃必佐泄肝”兩個方面來闡述“泄肝安胃”之法；

“治肝不應，當取陽明”強調了肝病治胃，厥陰病治陽明的重要性。

總之：烏梅丸“辛酸兩和，寒苦直降，辛熱宣通所賅甚廣”

謝謝大家

       楊兆林，男，45歲，河南南陽人，中西醫(yī)雙本科。副主任中醫(yī)師?，F(xiàn)任三門峽腎病委員會委員，北京華峰骨傷研究所研究員，湖南泓仁醫(yī)館河南專家組成員，《基層名醫(yī)》雜志學術顧問，＂中成藥便民網＂中醫(yī)顧問團委員，負責中醫(yī)病案審核，多廠家特邀中醫(yī)講師，河南黃帝內經學會臨證研究院會長。

        在工作中，繼承祖國中醫(yī)精髓，讀經典，做臨床，重視對中醫(yī)經典的研究，又善于汲取現(xiàn)代先進醫(yī)學知識，融會貫通，善用經方，數(shù)劑便達到理想效果。在臨床中對頑固性發(fā)熱、咳喘、心悸、胸痹、頭痛、頭暈、胃疼、腹痛、心下痞滿、腹脹、便秘、水腫，精神情緒一類病癥，痛經、月經失調、乳房腫脹、更年期綜合癥以及風濕痛疼等等都有很好治療效果。

        發(fā)表論文二十余篇，其中《中西醫(yī)結合成功搶救心肌梗死猝死一例》獲“中國中西醫(yī)結合急救年會”優(yōu)秀論文一等獎。