張仲景用附子、烏頭給我們的啟迪

劉 剛

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師 瀘州十大名醫(yī)

        張仲景著《傷寒雜病論》，不僅奠定了中醫(yī)l臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)．而且以善用性猛之藥治重病大病見長，這其中就包括對附子和烏頭的使用。在《傷寒雜病論》里，除去重復(fù)，有30多首方劑用到了附子和烏頭。若應(yīng)用得當(dāng)，效果確如桴鼓。

         附子歸心、腎、脾經(jīng)，具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛之功效，但大熱，有毒，作為母根的烏頭則毒性更大。自仲景開了使用附子的先河后，由于該藥獨(dú)特的功效，千百年來附子廣泛用于臨床．且其用量古今不一。目前大劑量應(yīng)用附子的頻率較高。且多在30～1009，甚者每劑達(dá)5009之多；川烏(烏頭)的大劑量使用(超過1009)也不在少數(shù)。最新版《藥典》規(guī)定附片的用量為3—159，制川I烏的劑量只為1．5～3g【1，臨床用量與權(quán)威規(guī)定相差甚遠(yuǎn)【2]。那么，附子、烏頭的劑量究竟應(yīng)該用多大才恰當(dāng)，這一直是一個中醫(yī)藥界有爭議的問題．但有一點(diǎn)不可否認(rèn)的是，大劑量使用附子、烏頭，取速效者固多。因此而中毒者也不在少數(shù)。故惲鐵樵將附子總結(jié)為“最有用亦最難用之藥”[3]，吸引了很多學(xué)者的研究興趣。

         各醫(yī)家的實(shí)驗(yàn)、研究都有一定道理，但無論哪一個研究、哪一篇文章的觀點(diǎn)，要用來作為附子、烏頭臨床安全應(yīng)用的準(zhǔn)繩，仍然存在困難。因?yàn)橛绊懜阶?、烏頭毒性及中毒的因素很多，用量過大固然是附子、烏頭中毒的一個最常見原因．但中毒原因并非如此簡單。

        比如附子、鳥頭常因產(chǎn)地、采收季節(jié)不同及加工過程不規(guī)范等因素，導(dǎo)致其質(zhì)量、藥效及毒性差異很大[41。筆者在急診科時就曾搶救過一個附片中毒的女性病人，查視醫(yī)生的處方，前一張?zhí)幏礁狡?0g．患者服后不僅無不良反應(yīng)．而且效果很好：因此醫(yī)生在第二次處方時為了加強(qiáng)其治療效果，附片開了25g，患者服藥半小時后出現(xiàn)了典型的附子中毒癥狀。第二次處方除了附片多出5g外，沒有其它變化，煎服法也完全一樣；而多出5g附片的劑量，在總劑量中所占的比重并不大。所以不應(yīng)該出現(xiàn)如此截然不同的反應(yīng)。分析其原因，可能與其進(jìn)貨的批次不同有關(guān)。

       另外，中毒與否，還與稟賦體質(zhì)、季節(jié)區(qū)域及煎服藥等因素有關(guān)。雖然導(dǎo)致附子、烏頭中毒的因素很多，但只要我們仔細(xì)研讀《傷寒雜病論》。從中不難發(fā)現(xiàn)，其實(shí)仲景已經(jīng)給我們制定出了使用附子、烏頭需要遵循的準(zhǔn)則及注意事項。只是仲景的警示散見于不同章節(jié)的少數(shù)方劑中。故一般泛泛而讀。不容易引起注意。但只要將《傷寒雜病論》散見于各條、各章中關(guān)于附子、烏頭的劑量及特殊煎服法等加以清理，其用量、注意事項及應(yīng)用準(zhǔn)則就會變得清晰可見?，F(xiàn)結(jié)合筆者自己對《傷寒雜病論》的研讀，將仲景關(guān)于附子、烏頭在使用時的注意事項、應(yīng)用準(zhǔn)則歸納如下。

1劑量上以出現(xiàn)“瞑?！狈磻?yīng)為最佳劑量

       仲景在《傷寒雜病論》中，對附子的用量，一般以枚數(shù)計量(偶有斤兩計量的，如《傷寒論》附子瀉心湯中附子為一兩)，少則l枚，多則3枚，后者如桂枝附子湯等。按目前較為統(tǒng)一的看法．附子小者重15g，大者重20g。即仲景對附子的用量多數(shù)都超出了《藥典》上規(guī)定的最大劑量。那么．附子究竟應(yīng)該是按具有行業(yè)權(quán)威性的《藥典》來使用，還是按照仲景的用法來用。對于這個問題，可從仲景關(guān)于附子、烏頭的使用提示結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用的反應(yīng)來得到答案。

       仲景在多數(shù)使用附子、烏頭的方劑中對服藥后的反應(yīng)沒有說明．但在個別方劑中則作了說明，將這些零散的說明串聯(lián)起來，即可總結(jié)出使用附子及烏頭的最佳劑量。

       《傷寒論》中桂枝附子湯之后的去桂加白術(shù)湯煎服法條下有“三服都盡，其人如冒狀”(即《金匱要略》之白術(shù)附子湯，但此方附子的劑量小于《傷寒論》)?！捌淙巳缑盃睢碑?dāng)屬瞑眩反應(yīng)。但此條并未表明出現(xiàn)“如冒狀”為附子的最佳劑量，而表明瞑眩反應(yīng)為最佳劑量的條文則見于《金匱要略》，在《金匱要略》‘‘胸痹心痛短氣病脈證治第九”之烏頭赤石脂丸一方條下注明的服用法為：“先食服一丸，日三服，不知，稍加服。”又在“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”之赤丸方的服用法中也有：“不知。稍增之，以知為度”之語。“知”為什么?仲景在這兩條中均未加以說明．但有一點(diǎn)是明確的，不能簡單地理解為取得治療效果的反應(yīng)。因?yàn)橹倬半m在前兩條未作說明。但卻在其后的烏頭桂枝湯的服藥中對“知”做了明確解答：“初服二合；不知，即服三合；又不知，復(fù)加至五合。其知者，如醉狀．得吐者為中病”。即“知”為有如喝了酒后的頭暈癥狀．類似于前面所說的“如冒狀”。并且會伴有嘔吐。此即為典型的瞑眩反應(yīng)。在用附子和烏頭時，要出現(xiàn)這些癥狀方為“中病”，亦即為最佳治療劑量。臨床驗(yàn)證也是如此。但在臨床實(shí)踐中，出現(xiàn)瞑眩反應(yīng)的劑量，基本上都超過了《藥典》所規(guī)定的最高劑量。

2附子和烏頭服法及注意事項

      附子和烏頭都屬同種植物的不同部分。即所含的藥理成分相同。瞑眩反應(yīng)(頭昏、嘔吐等)實(shí)際上已是烏頭堿中毒的輕癥反應(yīng)【6】。對于這種輕癥的中毒反應(yīng)，可以不做解毒對癥處理．一般10rain～0．5h。癥狀即可消失。但如果劑量再大一點(diǎn)。出現(xiàn)的就可能會是較重的烏頭堿中毒反應(yīng)并需要做解毒的搶救處理。故瞑眩反應(yīng)雖是附子、烏頭最佳劑量的一個衡量標(biāo)準(zhǔn)。但從另一個角度來看，也表明了附子、烏頭的安全窗很小。并且因人因藥材產(chǎn)地等因素的不同，出現(xiàn)瞑眩反應(yīng)的劑量也不恒定。所以在使用時要想取得瞑眩反應(yīng)，務(wù)必要加倍小心。仲景給出的方法就是小劑量遞增法，如烏頭桂枝湯的服法“初服二合；不知，即服三合；又不知，復(fù)加至五合”。這一方法既可取得預(yù)期療效，又能避免中毒后果。需要補(bǔ)充的是，即便是采用這種小劑量遞增法，也要在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察下使用。并且，在使用這一方法時，即使是同一病人用此法得出了最佳劑量，還得注意了解藥房的附子、烏頭是否換了批次。如果批次不同，則不能輕率地按此前探索出來的“瞑?！眲┝坑糜谕徊∪恕?/p>

3采用特殊煎法。以減弱烏頭堿的毒性

        最典型的方劑為“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”之大烏頭煎，用“烏頭大者五枚”，其劑量之大，已超過《藥典》若干倍。如此大劑量地使用烏頭．如何避免中毒，仲景采用了特殊的煎法，即“以水三升，煮取一升，去渣，再用蜜二升煎煮，煎令水氣盡，取二升”，烏頭桂枝湯也是用蜜來煎煮?？梢姡阶?、烏頭類藥物，如果大劑量使用，除了久煎外，用蜂蜜煎煮，是減弱其毒性的一個較好方法。這一方法至今也為許多喜愛用附子、烏頭的所謂火神派醫(yī)家所采用。

4劑量、服法與劑型及體質(zhì)的關(guān)系

        除了上面提及的小劑量遞增法外。仲景針對不同劑量、不同劑型以及稟賦體質(zhì)的強(qiáng)弱。分別提出了不同的注意事項。如使用了特大劑量的大烏頭煎，除了用蜜煎外，在服法上還提出了“強(qiáng)人服七合。弱人服五合。不差．明日更服，不可一日再服”。短短幾句話，提出了兩點(diǎn)注意事項：①體質(zhì)強(qiáng)者可多服，體質(zhì)弱者應(yīng)少服；②由于劑量特大，所以無論體質(zhì)強(qiáng)弱，1天都只服1次。另外，劑型不同，服藥的劑量也須不同。煎劑，通過煎煮，尤其是長時間的煎煮，會減弱附子、烏頭的毒性。且其藥理成分不會全部析出．所以劑量可大。最大劑量如大烏頭煎；但如將附子、烏頭制成丸劑，不僅是全質(zhì)服入。而且缺少煎煮的減毒過程，所以劑量應(yīng)小。如烏頭赤石脂丸。方中烏頭僅用了1分，附子為半兩。不僅方中劑量極小。而且制成如梧桐子大小的丸劑，第一次服藥時只服一丸。其劑量與大烏頭煎相比，可謂天壤之別。另如赤丸中的烏頭及“血痹虛勞病脈證并治第六”之腎氣丸中的附子也是小劑量，第一次也少量服。

        綜上所述．影響和控制附子、烏頭毒性的因素眾多且各有特點(diǎn)。任何單因素控制方法都不能完全達(dá)到安全、有效用藥的目的[71。但針對各種因素，仲景都直接和間接制定了相應(yīng)的應(yīng)用準(zhǔn)則和注意事項。因此在臨床中使用附子和烏頭時．只要嚴(yán)格遵循仲景制定的關(guān)于附子和烏頭的應(yīng)用劑量。掌握煎服法等準(zhǔn)則和注意事項，則可最大程度地避免附子、烏頭中毒的不良后果發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 國家藥典編委會．中國藥典[M]．2010年版一部．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010．

[2]陳金月，周芳，黃世優(yōu)．大劑量使用附子的安全性研究[J]．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2008，4(10)：37．

[3]陳學(xué)習(xí)，彭成．對附子毒性的再認(rèn)識[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，200r7，9(6)：7．