記者丨蘭蕙

來源｜醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

2017年5月12日-5月14日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院召開第二屆APOLLO專題會(huì)議暨第二屆卵巢癌多學(xué)科診治及進(jìn)展學(xué)習(xí)班。此次大會(huì)邀請(qǐng)了來自美國、韓國、日本以及大陸包括臺(tái)灣地區(qū)的知名專家學(xué)者到會(huì)講學(xué)。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科狄文教授發(fā)表了《年輕患者保留生育功能的卵巢癌治療策略》的主題演講，探討卵巢癌患者保留生育功能治療的熱點(diǎn)問題。

人性化治療應(yīng)運(yùn)而生

現(xiàn)階段診斷技術(shù)有所提高，約1/4的卵巢癌在診斷時(shí)為早期，3%-17%的卵巢癌在40歲之前被發(fā)現(xiàn)；治療技術(shù)也較前完善，I期卵巢癌五年生存率接近100%。與此同時(shí)生育年齡推遲，第一次妊娠前被診斷為卵巢癌的病例增多，有更多的卵巢癌患者要求保留生育功能。

考慮到治療腫瘤，延長患者生存時(shí)間；同時(shí)提高患者生命質(zhì)量、維護(hù)患者健康狀態(tài)，我們婦科醫(yī)生需要從常規(guī)治療模式升華至人性化治療策略。

國內(nèi)外指南均存在爭(zhēng)議

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)《婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南》有關(guān)卵巢癌患者保留生育功能的適應(yīng)癥：

1.患者年齡＜35歲，渴望生育功能；

2.手術(shù)病理分期為IA期；

3.病理分化程度為高分化；

4.對(duì)側(cè)卵巢外觀正常，活檢后病理檢測(cè)陰性；

5.腹腔細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陰性；

6.“高危區(qū)域”（包括子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)）探查及多點(diǎn)活檢均陰性；

7.有隨診條件；

8.完成生育后，視情況再行子宮及對(duì)側(cè)附件切除術(shù)。

狄教授指出在臨床實(shí)踐中，國內(nèi)指南存在如下幾點(diǎn)爭(zhēng)議：

· 指南第2條，規(guī)定手術(shù)病例分期為IA期，那么G1、G2期的患者是否可行保留生育功能治療？若患者手術(shù)病理不在IA期，但強(qiáng)烈要求保留生育功能該如何處理？

· 指南第3條，病理分化程度為高分化者，不同的病理類型可能預(yù)后不同，是否需要同樣考慮？

· 指南第4條，對(duì)側(cè)卵巢外觀正常，活檢后病理檢測(cè)陰性，卵巢體積甚小，肉眼評(píng)判外觀是否正常困難，純粹依靠病理檢測(cè)存在不足。

· 指南第8條，完成生育后，視情況再行子宮及對(duì)側(cè)附件切除術(shù)。保留生育功能的患者3-5年后遲遲未懷孕，隨著患者年齡增大，是否繼續(xù)促排卵？若患者堅(jiān)持繼續(xù)妊娠，是繼續(xù)隨訪還是選擇手術(shù)治療，是否需要摘掉卵巢。

國外指南也存在爭(zhēng)議，Novak’s婦科學(xué)（IA期、G1或G2、渴望保留生育功能的年輕患者）和FIGO（年輕婦女，需要考慮保留生育功能；對(duì)這些患者應(yīng)該在知情同意后，實(shí)施保留子宮和對(duì)策卵巢的保守性手術(shù)）中的保留生育功能的意愿屬于主觀的想法沒有概念，并且兩者意見表示并不一致。NCCN（全面分期術(shù)后適用于臨床IA或IC、所有分化程度患者）沒有界定腫瘤具體的分化程度。

卵巢癌保留生育功能的指征

即便指南有爭(zhēng)議，依照現(xiàn)階段保留生育功能治療策略各類型的卵巢癌在是否保留生育功能方面有各自的界定。以下即為不同類型卵巢癌保留生育功能期別和組織學(xué)類型的條件。

惡性生殖細(xì)胞腫瘤： 

1.不受臨床期別和組織學(xué)類型限制。

2.II、III、IV期患者，在切除轉(zhuǎn)移灶和腹膜后淋巴結(jié)后，仍可保留沒有被腫瘤侵犯的子宮和對(duì)側(cè)附件。

3.即使無正常卵巢組織，也可保留子宮，日后通過贈(zèng)卵獲得妊娠。

卵巢惡性性索間質(zhì)腫瘤：

1.IA or IC期一側(cè)卵巢受累

2.全面分期手術(shù)

3.可不切除淋巴結(jié)

卵巢交界性腫瘤： 

1.I-IV期

2.單側(cè)卵巢交界性腫瘤：通常行患側(cè)附件切除術(shù)。

3.雙側(cè)卵巢交界性腫瘤：腫瘤剔除術(shù)。

4.多不主張進(jìn)行分期手術(shù)（易造成盆腔粘連）。

5.化療不能提高長期生存率，反而傷及卵巢生理功能。

嚴(yán)格把控卵巢癌化療指征

化療對(duì)卵巢生理功能抑制作用較大，保留生育功能治療后卵巢癌患者接受化療需要慎重。一圖教你輕松把握三種卵巢癌化療適應(yīng)癥（見表1）：

表1 三種類別卵巢癌化療指征

目前指南存在不足，主要是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不強(qiáng)，臨床經(jīng)驗(yàn)有限，有待于更長期的臨床觀察及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指導(dǎo)卵巢癌臨床實(shí)踐。