長文字：五問（1）

共4部分，本次為3/4

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（1）何為過早（早發(fā)）

POI強調(diào)過早絕經(jīng)，以小于40歲為界限，從詞的意義上來講，premature強調(diào)一件事是一定會發(fā)生的，但提前了，沒在合適的或者一般情況的時間點上，比如早產(chǎn)（premature delivery），分娩是一定會發(fā)生的，即使是懷了哪吒這種嚴(yán)重過期妊娠還是會發(fā)生，絕經(jīng)也是如此，即使用了仙丹還是會絕經(jīng)，平均是49~51歲，整體范圍是在38.7~60.0歲，絕經(jīng)平均年齡下的2個標(biāo)準(zhǔn)差正是40歲。這是整個人群的一個情況，我們也可以了解，這是人為的設(shè)定，是根據(jù)人群數(shù)據(jù)得到的分析結(jié)果，如果某個地區(qū)平均絕經(jīng)年齡提前或延后，也許就不是以40歲為過早的界限了，但現(xiàn)在看來，除了數(shù)據(jù)支持外，40歲前自然或人工絕經(jīng)是發(fā)生心血管疾病和骨質(zhì)疏松的高危因素，而過早絕經(jīng)或生育力降低，從社會意義上來看也是不合適的，所以選40歲為過早的界限是有其意義的。另外，若患者就診時已40歲以上，但已絕經(jīng)多年，仍應(yīng)以POI對待。而對于生育和避孕問題，雖然有5~10%的POI患者可自然受孕，但大多數(shù)仍需要助孕技術(shù)幫助，其中贈卵是較為公認(rèn)的有效方法，保留卵巢組織、凍存胚胎和卵巢冷凍也是可選擇的技術(shù)。需要避孕的女性可適當(dāng)選擇短效口服避孕藥，亦可選擇使用含左炔諾酮的IUD，并口服雌激素。

（2）FSH的界限

FSH>40IU/L是個根深蒂固的界限，多年來一直被當(dāng)為判定卵巢功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，ESHRE降低了FSH的界值（>25IU/L），這可能與生殖衰老分期（STRAW 10）的修訂有關(guān)，絕經(jīng)過渡晚期（-1）時的生理特點是月經(jīng)停閉在60天及以上，輔助標(biāo)準(zhǔn)是FSH>25IU/L，可能伴有血管舒縮癥狀，而在輔助生殖技術(shù)中，F(xiàn)SH>25IU/L的妊娠率也極低，可見以25為界限可以幫助我們提高對POI的重視及早期干預(yù)。

（3）雌激素低到多少是低

在我們說絕經(jīng)的概念時，常說停經(jīng)至少1年以上，F(xiàn)SH大于40mIU/ml以上，雌激素很低時才能診斷為絕經(jīng)，此處關(guān)于雌激素很低，有兩個理解，一是從本來明顯的更年期癥狀轉(zhuǎn)為癥狀消失，或更年期癥狀發(fā)作頻率極少，或泌尿生殖道萎縮，或骨質(zhì)疏松，都可認(rèn)為雌激素已很低，體現(xiàn)了從絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期和絕經(jīng)后期，雌激素經(jīng)歷了波動、持續(xù)降低和最終低水平三個階段。另一個是雌二醇的檢測，在FSH大于40mIU/ml以上時，因檢測方法的不同，各報道的雌二醇水平有很大的差異，①ASRE認(rèn)為小于50pg/ml（183.5pmol/L）即為低雌。②文獻上亦有報道以小于73pmol/L或136pmol/L為界限等。根據(jù)我們在社區(qū)作的調(diào)查，絕經(jīng)1年、2~5年、6~10年和大于10年的雌二醇中位數(shù)分別是64.1pmol/L、47.2 pmol/L、41.9 pmol/L和40.6 pmol/L，而絕經(jīng)1年的雌二醇P25為45.6 pmol/L（13.3pg/ml），小于此水平的可以認(rèn)為是低雌激素了，供大家參考，建議以自己本院或本地區(qū)實驗室為準(zhǔn)，尤其應(yīng)注意檢測試劑與方法。

（4）POI激素治療是真正意義的HRT，而非MHT

HRT為激素代替治療的簡寫，而MHT為絕經(jīng)激素治療，兩者的含義是不同的，HRT的范圍更大，包括性激素、甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素等的替代療法，而MHT現(xiàn)用于女性絕經(jīng)后的性激素治療，包括雌激素、孕激素及雌孕聯(lián)合等方法，也提示了絕經(jīng)后的激素治療并非完全替代卵巢產(chǎn)生的激素，而是以最低有效劑量為限制的。除了誘導(dǎo)青春期或促進生長發(fā)育需要從低劑量向成人劑量轉(zhuǎn)變外，三個指南或意見書均推薦POI的雌激素治療比自然絕經(jīng)后的用量要大，應(yīng)高于MHT的用量，IMS推薦使用17β雌二醇2mg/d，或1.25mg結(jié)合雌激素，或經(jīng)皮17β雌二醇75~100μg/d，或10μg/d炔雌醇，血清雌二醇平均應(yīng)達到100pg/ml，在每周期后12天加微粉化黃體酮200mg/d，若距離最近1次月經(jīng)已達2年以上，應(yīng)使用聯(lián)合法，即每天使用100mg，新近的一項薈萃分析中，隨著微粉化黃體酮使用年限的增加，內(nèi)膜病變的機率仍會有所升高，故文章中推薦使用地屈孕酮，連續(xù)聯(lián)合法，可供參考。