硬膜外脊膜瘤和肥厚性硬脊膜炎（hypertrophic spinal pachymeningitis，HSP）為硬膜相關(guān)的疾病，其共同特點(diǎn)是硬膜均不同程度增厚造成椎管狹窄，從而導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓相關(guān)的癥狀，臨床診斷較困難。二者的臨床處理方法不同：硬膜外脊膜瘤為腫瘤，需外科干預(yù)，而HSP歸類為IgG4相關(guān)疾病，可進(jìn)行保守治療，因而準(zhǔn)確的診斷對(duì)臨床有重要意義。MRI軟組織分辨率高，在顯示椎管內(nèi)外硬膜相關(guān)病變方面具有優(yōu)勢，因而在上述病變的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮重要作用，同時(shí)CT可提供相關(guān)補(bǔ)充信息。筆者對(duì)2種疾病的影像表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，旨在提高診斷的正確性。

資料與方法

1．一般資料：

回顧性分析2006年1月至2015年1月我院收治的8例硬膜外脊膜瘤和8例HSP患者的臨床和影像資料，所有患者的診斷均經(jīng)臨床或病理證實(shí)HSP^[2]。8例硬膜外脊膜瘤中男3例、女5例；年齡36~50歲，平均（43± 7）歲；病程7~ 60個(gè)月，中位病程12個(gè)月；臨床表現(xiàn)為肢體無力8例、四肢麻木7例、肢體疼痛同時(shí)合并頸部腫物1例。8例HSP中男2例、女6例；年齡34~ 72歲，平均（55±13）歲；病程1~ 24個(gè)月，中位病程4個(gè)月；臨床表現(xiàn)為肢體麻木6例、肢體無力5例、肢體疼痛4例。16例患者平均年齡（49±12）歲。

2．檢查方法與參數(shù)：

CT掃描：8例硬膜外脊膜瘤患者進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)檢查，6例HSP患者進(jìn)行CT平掃。采用美國GE Light Speed 64層螺旋CT，層厚4 mm，螺距1，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器注入非離子型對(duì)比劑碘海醇（含碘350 mg/ml），流率3 ml/s，劑量2 ml/kg體重。

MRI掃描：8例硬膜外脊膜瘤進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，8例HSP進(jìn)行MRI平掃，其中6例進(jìn)行增強(qiáng)掃描。采用德國Siemens Magnetom Trio Tim 3. 0 T超導(dǎo)型MRI儀，患者仰臥位，采用體部相控陣線圈。掃描參數(shù)：矢狀面TSE序列T₁WI, TR 550 ms, TE 11 ms; TSE序列T₂WI, TR 2 800 ms, TE 109 ms；反轉(zhuǎn)回復(fù)序列T₂WI，TR 3 440 ms，TE 102 ms，TI 200 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm；軸面多回波T₂WI，TR 504 ms, TE 14 ms, FOV 160 mm×160 mm，層厚3.0 mm，層間距0.3 mm。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈手推注射對(duì)比劑Gd-DTPA 0.2 mmol/kg，流率2.0 ml/s，行軸面（TR 713 ms，TE 12 ms）、冠狀面（TR 600 ms，TE 11 ms）及矢狀面（TR 600 ms，TE 11 ms) TSE序列壓脂T₁WI，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm。MRI強(qiáng)化程度分為輕度、中度和明顯強(qiáng)化，如增強(qiáng)后病變信號(hào)強(qiáng)度與椎體信號(hào)相似定義為輕度；如與T₁WI皮下脂肪信號(hào)接近，定義為明顯強(qiáng)化；介于二者之間定義為中等強(qiáng)化^[3]。

3．影像表現(xiàn)分析：

由2名影像科診斷醫(yī)師分別進(jìn)行獨(dú)立閱片，最終達(dá)成一致意見。分析CT和MRI影像特征如病變部位、范圍、硬脊膜形態(tài)、病變信號(hào)及增強(qiáng)特點(diǎn)、硬膜鈣化有無。

二、結(jié)果

1．病變部位及范圍：

硬膜外脊膜瘤：7例病變位于頸椎管，其中C1~ 2、C2~ 5、C1~ 4、C4~ 6各1例，C2~ 4 3例；1例位于胸椎管（T9~ 10）；病變累及2~ 4個(gè)椎體。HSP：8例病變主體均位于胸椎，其中2例延伸至頸椎，2例延伸至腰椎（1例位于T10~ L2, 1例位于T4~ L1），累及范圍5~14個(gè)椎體，7例病變范圍大于10個(gè)椎體，累及椎體中位數(shù)為12個(gè)。

2．CT特點(diǎn)：

硬膜外脊膜瘤：6例硬膜可見條片狀鈣化（圖1）；HSP: 5例硬膜密度均增高，未見鈣化。

圖1～4 男，46歲，雙下肢發(fā)僵1年，病理證實(shí)為硬膜外脊膜瘤。CT矢狀面重建顯示C2~ 5水平背腹側(cè)硬膜可見條狀鈣化（圖1）。T₁WI顯示C2~ 5硬膜增厚，相應(yīng)水平椎管狹窄（圖2）。T₂WI顯示C2~ 5椎管狹窄，脊髓受壓信號(hào)增高（圖3）。增強(qiáng)掃描顯示C2~ 5水平背腹側(cè)硬膜增厚，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（圖4）

圖5～8 女，37歲，頸肩痛2個(gè)月，臨床及影像表現(xiàn)符合肥厚性硬脊膜炎（HSP），經(jīng)激素保守治療1周后好轉(zhuǎn)。T₁WI顯示C2水平以下硬膜略顯示增厚（圖5）。T₂WI（圖6）和T₂WI脂肪抑制序列（圖7）顯示C2~ T5水平背腹側(cè)硬膜增厚，以背側(cè)硬膜增厚為主，呈明顯低信號(hào)；相應(yīng)水平椎管狹窄，C3~ 5脊髓水腫。軸面T₂WI圖像顯示背側(cè)硬膜明顯增厚呈低信號(hào)，脊髓受推向腹側(cè)移位，脊髓變扁，信號(hào)增高（圖8）

3．MRI平掃及增強(qiáng)特點(diǎn)：

硬膜外脊膜瘤：8例背側(cè)和腹側(cè)硬膜均增厚，其中6例硬膜外可見軟組織腫塊；T₁WI呈等（4例）或低（4例）信號(hào)，T₂WI呈等（2例）或低（6例）信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤呈中等（3例）或明顯（5例）強(qiáng)化（圖2，圖3，圖4）。HSP: 8例背腹側(cè)硬膜均增厚，2例以背側(cè)、1例以腹側(cè)硬膜增厚為主，2例硬膜呈結(jié)節(jié)樣增厚；增厚的硬膜在T₁WI呈等（4例）或低（4例）信號(hào)，T₂WI呈等（1例）信號(hào)或低（7例）信號(hào)（圖5，圖6，圖7，圖8）；6例進(jìn)行增強(qiáng)掃描，增厚的硬脊膜2例中等程度強(qiáng)化，4例明顯強(qiáng)化。

4．其他相關(guān)特征：

硬膜外脊膜瘤：椎管均勻變窄，脊髓呈C字形受包繞改變，7例脊髓信號(hào)增高，1例伴脊髓變性；5例伴椎間孔擴(kuò)大。HSP：椎管均不同程度狹窄，8例脊髓均明顯受壓；椎間孔均未見明顯擴(kuò)大。

三、討論

脊膜瘤絕大多數(shù)位于硬膜下，發(fā)生于硬膜外的僅占3%～10%，按形態(tài)大致可分為扁平形、啞鈴形和橢圓形3種，其中以扁平形相對(duì)多見^[4]。其影像表現(xiàn)與HSP有一定相似之處，二者均伴硬膜增厚，進(jìn)而造成椎管狹窄，壓迫脊髓或神經(jīng)根產(chǎn)生相應(yīng)癥狀；兩者均好發(fā)于中年人；2種疾病的病程有一定差異，脊膜瘤病程進(jìn)展較HSP相對(duì)慢，中位病程分別為12和4個(gè)月，可對(duì)臨床起到一定提示作用。

從病變發(fā)生部位來看，硬膜外脊膜瘤好發(fā)于頸椎，也可發(fā)生于胸椎，很少累及腰椎，本組8例中7例均位于頸椎，1例位于胸椎；而HSP以胸椎多見，部分可累及頸椎或腰椎。從病變范圍來看，HSP范圍較脊膜瘤更長，本組最短的跨越5個(gè)椎體水平，7例病變范圍均超過10個(gè)椎體水平，其累及中位椎體數(shù)為12個(gè)，而脊膜瘤的病變范圍跨越2~ 4個(gè)椎體水平不等，中位椎體數(shù)為3個(gè)；從病變范圍來看如范圍跨越5個(gè)以上椎體的、主體位于胸椎的要考慮到HSP。同時(shí)硬膜的鈣化在2組疾病的鑒別中有意義，本組6例脊膜瘤均可見硬膜的鈣化，條片狀鈣化是扁平型的硬膜外脊膜瘤相對(duì)特征性的表現(xiàn)，其病理學(xué)基礎(chǔ)在于脊膜瘤內(nèi)沙粒體的鈣質(zhì)沉積，而HSP鈣化罕見^[5,6]。因此對(duì)硬膜增厚的病變推薦進(jìn)行CT補(bǔ)充掃描，對(duì)二者的鑒別有重要意義。從MRI信號(hào)特點(diǎn)來看，2組有相似之處。即在T₁WI和T₂WI均可呈等或低信號(hào)，增厚的硬膜以膠原纖維增生為主，因此信號(hào)偏低；從信號(hào)特點(diǎn)上較難對(duì)二者進(jìn)行鑒別，CT可提供補(bǔ)充信息，合并鈣化的往往提示硬膜外脊膜瘤；增強(qiáng)掃描可以反映病變的血供，本研究顯示2組病變血供均相對(duì)豐富，增強(qiáng)均呈中等或明顯強(qiáng)化；同時(shí)增強(qiáng)掃描可明確病變的范圍，尤其對(duì)硬膜增厚不顯著的病變，平掃較難對(duì)病變范圍進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，而增強(qiáng)掃描可清晰顯示病變累及范圍。MRI軸面掃描對(duì)明確病變性質(zhì)也有一定幫助，扁平型脊膜瘤在軸面上呈'C'形包圍、擠壓硬膜囊，腫瘤可經(jīng)椎間孔向椎管外延伸，本組5例伴相應(yīng)水平椎間孔擴(kuò)大，腫瘤從神經(jīng)根處向背腹兩側(cè)包裹硬膜囊^[7]；而HSP增厚的硬膜對(duì)硬膜囊主要是壓迫改變，很少形成'C'形包圍硬膜囊，很少伴椎間孔擴(kuò)大^[8,9]。

本研究不足之處：由于上述2種病變在臨床上均相對(duì)少見，因而病例數(shù)相對(duì)少，需在以后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步積累病例，分析其他相關(guān)影像特征，從而得出有明確鑒別診斷的征象。

綜上所述，對(duì)2種疾病的特點(diǎn)進(jìn)行初步總結(jié)：（1）病程：硬膜外脊膜瘤病程相對(duì)更長；（2）病變部位：HSP主要累及胸椎，硬膜外脊膜瘤以頸椎相對(duì)多見；（3）病變范圍：HSP累及范圍更廣泛；（4）硬膜鈣化：脊膜瘤硬膜鈣化多見；（5）椎間孔擴(kuò)大：脊膜瘤常伴椎間孔擴(kuò)大。