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來(lái)源：華斌的超聲世界 感謝華斌老師授權(quán)
前言 術(shù)前評(píng)價(jià) 超聲解剖 超聲掃查技巧及檢查內(nèi)容 肝移植術(shù)后并發(fā)癥 1.肝周積液和積血 2.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性異常回聲 3.肝動(dòng)脈異常 4.門靜脈異常 5.下腔靜脈及肝靜脈 6.膽道并發(fā)癥 7.排異反應(yīng) 超聲引導(dǎo)下移植肝組織學(xué)活檢
超聲檢查作為一種無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查手段，在肝移植患者的術(shù)前評(píng)價(jià)方面起著非常重要的作用。術(shù)前超聲檢查的主要目的在于評(píng)價(jià)患者肝臟的血管狀況，特別是肝動(dòng)脈、門靜脈和肝段下腔靜脈是否通暢，管腔內(nèi)是否有血栓存在。此外，對(duì)肝實(shí)質(zhì)的病變情況及繼發(fā)于門靜脈高壓的側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行評(píng)價(jià)也是必需的。（相關(guān)內(nèi)容見(jiàn)有關(guān)章節(jié)） 以下內(nèi)容是肝移植術(shù)前超聲檢查的重點(diǎn)： 1.門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈通暢與否，腔內(nèi)有無(wú)血栓形成。同時(shí)測(cè)量肝外段門靜脈的內(nèi)徑及長(zhǎng)度。 2.確定肝動(dòng)脈是否通暢，確定肝動(dòng)脈的走行及肝動(dòng)脈有無(wú)變異。 3.確定下腔靜脈內(nèi)有無(wú)血栓。 4.判斷有無(wú)門－腔靜脈側(cè)枝循環(huán)存在。重點(diǎn)評(píng)價(jià)肝門周圍側(cè)側(cè)枝循環(huán)的狀況。 5.肝內(nèi)是否有占位病變。 6.腹水的定量與半定量。 7.患肝體積（大?。┑墓罍y(cè)。 8.脾臟大小的測(cè)量。 9.對(duì)于活體肝移植的供者，術(shù)前超聲評(píng)價(jià)主要是除外脂肪肝及各種囊實(shí)性肝占位。 大約5～10％的肝病患者門靜脈內(nèi)有血栓形成，陳舊的血栓機(jī)化后與血管壁緊密相連，不宜剝離，這勢(shì)必會(huì)在一定程度上影響術(shù)中門靜脈的吻合，從而增加手術(shù)難度，甚至造成手術(shù)失敗。因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷門靜脈內(nèi)有無(wú)血栓以及血栓的性質(zhì)（陳舊？新鮮？）對(duì)于手術(shù)成功非常重要。新鮮的血栓多呈低回聲，而陳舊的血栓常呈中強(qiáng)回聲且回聲不均，此外陳舊血栓多伴有門靜脈管壁增厚、血栓再通現(xiàn)象。彩色多普勒超聲成像評(píng)價(jià)血栓有無(wú)再通現(xiàn)象非常準(zhǔn)確。 肝移植術(shù)后如果側(cè)枝循環(huán)持續(xù)存在，會(huì)分流大量的入肝血流，從而造成入肝血流不足而導(dǎo)致肝功能衰竭。肝移植術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)門-腔靜脈側(cè)枝循環(huán)的狀況特別是肝門周圍的側(cè)枝循環(huán)的狀況尤為重要，了解肝門周圍有無(wú)擴(kuò)張的靜脈團(tuán)及其血流狀況（包括血流速度、方向，血管內(nèi)徑等），對(duì)于外科醫(yī)師的手術(shù)設(shè)計(jì)和術(shù)中處理非常重要。 伴有T3或T4期（TNM分期）的肝細(xì)胞肝癌的患者，其肝移植后的預(yù)后較差，而且腫瘤的復(fù)發(fā)率極高。因此，肝細(xì)胞癌患者的肝移植應(yīng)非常慎重。術(shù)前超聲應(yīng)仔細(xì)掃查，明確肝占位的狀況以及腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況，供臨床醫(yī)師及患者參考，以便作出正確合理的治療選擇。
肝移植的手術(shù)方法很多，主要有全肝的原位肝移植及肝段肝移植。肝段肝移植又有尸體供肝的肝移植和活體供肝的肝移植。這里主要介紹全肝的原位肝移植的超聲解剖。肝段肝移植手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，可以參閱有關(guān)的專業(yè)書(shū)籍。 原位肝移植是指將患肝切除，并將供肝的動(dòng)靜脈、門靜脈和膽道與患者的相關(guān)管道相吻合的手術(shù)方式。 全肝的原位肝移植，通常有5個(gè)吻合口。常規(guī)的原位肝移植是將供體的肝段的下腔靜脈與供肝作為整體進(jìn)行移植，將供肝肝段下腔靜脈的肝上斷端與患者右心房下2～75px處的下腔靜脈斷端作端－端吻合，是為上吻合口。將供肝肝段下腔靜脈的肝下斷端與患者下腔靜脈的另一斷端作端－端吻合，是為下吻合口（圖1）。現(xiàn)在，許多外科醫(yī)師采用“背馱式”下腔靜脈吻合術(shù)，即保留患者的肝段下腔靜脈，將供肝的肝段下腔靜脈的肝下斷端結(jié)扎，其上斷端與患者的下腔靜脈作一端—側(cè)或側(cè)－側(cè)吻合，這種情況下下腔靜脈只有一個(gè)吻合口（圖2）。
Liver供肝，UIVC下腔靜脈上吻合口，LIVC下腔靜脈下吻合口， HA 肝動(dòng)脈，PV門靜脈， CBD膽總管，T “T”管
肝動(dòng)脈因?yàn)楸容^細(xì)小，而且常常有變異，因此吻合的難度較大。多數(shù)情況下，供肝的肝動(dòng)脈與受體的肝動(dòng)脈并不匹配，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)雙枝肝動(dòng)脈變異。通常情況下，外科醫(yī)師會(huì)根據(jù)不同的具體情況采用不同的吻合方法。一般將供體的肝動(dòng)脈、腹腔干以及一小部分腹主動(dòng)脈保留下來(lái)，斷端呈喇叭口樣，同時(shí)結(jié)扎多余的分枝，這段保留下來(lái)的動(dòng)脈稱為“Carrel 補(bǔ)片”。最常用的吻合方法是將“Carrel 補(bǔ)片”與受體的肝動(dòng)脈于肝下間隙作端－端吻合（圖1，2）。如果不能直接吻合，則采用搭橋的方式將“Carrel 補(bǔ)片”與受體的腹主動(dòng)脈直接吻合。 門靜脈一般都采用端－端吻合。當(dāng)受體的門靜脈內(nèi)有血栓形成、長(zhǎng)度不足或彈性降低時(shí)，需要通過(guò)搭橋的方式將受體的腸系膜上靜脈與供體的門靜脈相吻合。若門靜脈內(nèi)為較新鮮的血栓，可于取栓后直接與供肝門靜脈作端—端吻合（圖1，2）。 膽總管的吻合通常都采用端－端吻合術(shù)，同時(shí)于吻合口處放置“T”管，“T”管一般留置幾周到數(shù)月不等（圖1）。當(dāng)無(wú)法行端－端吻合時(shí)，則采用Roux－en-X式膽總管空腸吻合術(shù)，同時(shí)于吻合口處置入支架。
Liver 供肝，IVC患者下腔靜脈，UIVC供肝肝上下腔靜脈， LIVC供肝肝下下腔靜脈，HA 肝動(dòng)脈，PV門靜脈
只有獲得高質(zhì)量的圖像和血流速度頻譜，才能夠使移植肝的超聲評(píng)價(jià)得到最理想的效果。這一方面需要選擇穿透力強(qiáng)、分辨力好、多普勒靈敏度高的超聲診斷儀，另一方面也需要超聲醫(yī)師有較熟練的掃查技巧，并將儀器的設(shè)置（特別是多普勒設(shè)置）調(diào)到恰當(dāng)?shù)奈恢?。濾波、速度比例尺(PRF)和多普勒增益是最關(guān)鍵的3個(gè)設(shè)置。 濾波：多普勒濾波可以減少彩色和頻譜多普勒的噪聲。但如果濾波設(shè)置偏高，也會(huì)影響正常的低速血流的顯示。而低速血流的顯示在肝移植術(shù)前評(píng)價(jià)門靜脈的血流及肝移植術(shù)后早期評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈血流狀況時(shí)特別重要。因此，一般應(yīng)該在不產(chǎn)生明顯噪聲的情況下將濾波設(shè)置在盡可能低的水平。 速度比例尺（PRF）：超聲檢查時(shí)，應(yīng)首先將速度比例尺（PRF）設(shè)置在最低水平。這便于超聲醫(yī)師對(duì)有無(wú)血流信號(hào)的判斷。但過(guò)低水平的速度比例尺（PRF）設(shè)置會(huì)產(chǎn)生混疊現(xiàn)象。當(dāng)混疊現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)可以適當(dāng)調(diào)高速度比例尺（PRF），以便得到最佳的血流顯示。 多普勒增益：在不出現(xiàn)明顯噪聲的情況下，應(yīng)該將多普勒增益設(shè)置在最高水平。 肝移植術(shù)后早期的超聲掃查極為重要，通常要求術(shù)后24小時(shí)內(nèi)行第一次超聲檢查，術(shù)后一周內(nèi)至少每日一次，必要時(shí)應(yīng)隨時(shí)檢查。早期的掃查結(jié)果一方面用于評(píng)價(jià)手術(shù)是否成功，另一方面也是對(duì)未來(lái)移植物的功能改變作出正確評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。術(shù)后早期由于受到傷口、引流管等障礙物的影響，掃查時(shí)需要超聲醫(yī)師采用適當(dāng)?shù)氖址ǎM量避開(kāi)這些障礙以獲得最理想的聲像圖。 一次完整的術(shù)后超聲檢查的內(nèi)容包括： 1.肝實(shí)質(zhì)：回聲是否均勻，肝內(nèi)有無(wú)液性區(qū)域，有無(wú)壞死，有無(wú)新生物等。 2.肝周間隙、盆腔、腹腔：有無(wú)積液、積血，積液、積血的定量定性。 3.膽道系統(tǒng)：肝內(nèi)外膽管有無(wú)梗阻（特別是吻合口），膽管內(nèi)有無(wú)沉積物或結(jié)石。 4.肝動(dòng)脈：確定肝動(dòng)脈（包括肝內(nèi)及肝外段肝動(dòng)脈）是否通暢，并分析其血流速度頻譜。 5.門靜脈：門靜脈管腔是否清晰，血流速度頻譜是否正常（特別是吻合口處）。 6.肝靜脈：肝靜脈血流是否通暢，血流速度頻譜是否正常。 7.下腔靜脈：肝靜脈血流是否通暢，血流速度頻譜是否正常。特別要注意上下吻合口處。
1. 肝周積液和積血 肝周積液在肝移植術(shù)后非常常見(jiàn)，積液常見(jiàn)的部位為右肝下間隙、右膈下、肝包膜下、左肝下間隙等。主要是血腫和滲出性的包裹性積液。膽漏和膿腫相對(duì)少見(jiàn)，但臨床癥狀明顯，需要臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師高度重視。位于肝門區(qū)的包裹性積液應(yīng)該與假性動(dòng)脈瘤和假性門靜脈瘤相鑒別，彩色及頻譜多普勒超聲對(duì)二者的鑒別特異性和靈敏度都很高。 利用超聲可以通過(guò)對(duì)積液內(nèi)的回聲特點(diǎn)的分析初步確定積液的性質(zhì)，這對(duì)臨床醫(yī)師選擇合適的治療方式十分重要。必要時(shí)，還可以于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流和置管。另外，超聲成像還可以作為一種簡(jiǎn)便易行的隨診手段對(duì)肝周積液隨診觀察，用以判斷積液量的變化。
肝內(nèi)肝裂間積液和右腎上腺血腫是肝移植術(shù)后具有特殊性的兩種肝周積液特例，它們的形成與肝移植手術(shù)本身直接相關(guān)，下面分別介紹。 肝內(nèi)肝裂間積液是肝移植術(shù)后一種特殊類型的積液。肝移植手術(shù)前需要將供肝的附屬韌帶剔除掉，這些韌帶正常情況下是深入到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)形成肝裂，韌帶剔除后，肝裂就會(huì)與腹腔直接相通，因此腹腔內(nèi)的積液常常會(huì)經(jīng)這些韌帶裂口進(jìn)入肝裂間，即表現(xiàn)為肝內(nèi)肝裂間積液。應(yīng)注意將肝內(nèi)肝裂間積液與肝內(nèi)的其他囊性病變（如：肝液化壞死、膽漏等）相鑒別。肝內(nèi)肝裂間積液發(fā)生在肝裂間，多呈條帶狀沿肝裂分布，邊界清晰（圖3）。這些特征不難與肝壞死液化等肝內(nèi)其他囊性病變相鑒別。
右腎上腺血腫是與原位肝移植手術(shù)直接相關(guān)的一種特殊類型的術(shù)后出血性并發(fā)癥。有作者報(bào)道發(fā)生率約為10％。右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈處位于右腎靜脈和肝靜脈匯入下腔靜脈處兩點(diǎn)之間。前面提到原位肝移植時(shí)要將患者的肝段下腔靜脈一同切除，這就需要將右腎上腺靜脈分離出來(lái)并結(jié)扎（圖4），而右腎上腺的靜脈引流則由副腎上腺靜脈代償。右腎上腺靜脈結(jié)扎后在副腎上腺靜脈代償不能的情況下就會(huì)導(dǎo)致右腎上腺靜脈性梗死合并出血。右腎上腺出血的超聲表現(xiàn)為右腎上腺區(qū)域出現(xiàn)不均質(zhì)的異常回聲包塊，常常邊界清晰，伴有血腫破裂時(shí)會(huì)邊界模糊不清，血腫本身的回聲特點(diǎn)與血腫形成的時(shí)間有關(guān)，早期呈強(qiáng)回聲，隨著時(shí)間的推移，回聲漸低，直至變?yōu)闊o(wú)回聲乃至完全吸收（圖5）。右腎上腺血腫破裂出血會(huì)造成嚴(yán)重的后果，肝移植術(shù)后需要嚴(yán)密的超聲隨診來(lái)監(jiān)測(cè)右腎上腺區(qū)，對(duì)右腎上腺血腫做到早期發(fā)現(xiàn)，早期處理?！氨绸W式”原位肝移植術(shù)采用保留患者肝段下腔靜脈手術(shù)方式，這種手術(shù)方式無(wú)需分離結(jié)扎右腎上腺靜脈，因此也會(huì)減低術(shù)后右腎上腺出血的發(fā)生率。
左圖示術(shù)后4天，血腫呈中等回聲，邊界清，右圖示術(shù)后31天血腫漸變?yōu)闊o(wú)回聲
2.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性異?；芈暩淖?/strong> 肝移植術(shù)后多種原因會(huì)造成肝實(shí)質(zhì)局灶性異常回聲改變。 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則的局灶性的異?；芈曇话憷^發(fā)于其他的并發(fā)癥，例如：肝動(dòng)脈狹窄和血栓形成、慢性排異反應(yīng)等。肝動(dòng)脈狹窄和血栓形成導(dǎo)致的肝段缺血和壞死常常會(huì)繼發(fā)感染從而形成肝膿腫。膽道系統(tǒng)的血供來(lái)自肝動(dòng)脈，因此，肝動(dòng)脈血栓形成常會(huì)造成膽管壁的壞死而形成膽漏，從而在肝內(nèi)形成不規(guī)則的液性區(qū)。肝移植后的免疫抑制會(huì)導(dǎo)致移植物出現(xiàn)淋巴瘤樣綜合癥，稱為肝移植后的淋巴增生異常（PTLD），其超聲表現(xiàn)于非何杰金淋巴瘤類似，表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)的結(jié)節(jié)樣病變，也可表現(xiàn)為肝內(nèi)浸潤(rùn)性的腫塊。腫瘤患者行肝移植治療者，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)的任何腫塊都要考慮到是原發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移（圖6）。長(zhǎng)期使用抗排異反應(yīng)的藥物則會(huì)造成移植肝的局灶性脂肪浸潤(rùn)。 穿刺證實(shí)為肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)
從聲像圖上來(lái)看，上述各種情況均表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的局灶性回聲異常。肝缺血壞死的回聲特點(diǎn)取決于缺血發(fā)生時(shí)間的長(zhǎng)短，一般表現(xiàn)為回聲減低，其范圍往往是局限于某一肝段或肝葉。膿腫的回聲特點(diǎn)除了與膿腫形成的時(shí)期有關(guān)外，還與膿腫內(nèi)的不同成份的多少有關(guān)，膿腫內(nèi)出現(xiàn)了氣體強(qiáng)回聲提示產(chǎn)氣桿菌感染。而局灶性脂肪浸潤(rùn)一般表現(xiàn)為限局性均質(zhì)的強(qiáng)回聲區(qū)。肝移植后的淋巴增生異常（PTLD），其超聲表現(xiàn)于非何杰金淋巴瘤類似，表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)的結(jié)節(jié)樣病變，也可表現(xiàn)為肝內(nèi)浸潤(rùn)性的腫塊。 3.肝動(dòng)脈異常 肝動(dòng)脈血栓形成 肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成是最常見(jiàn)的一種血管并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后前6周內(nèi)，成人肝移植后發(fā)生率約為4～12％，兒童肝移植患者的發(fā)生率更高達(dá)15~42%。肝動(dòng)脈血栓形成需要及時(shí)溶栓治療或行再次肝移植。由于肝動(dòng)脈血栓形成的臨床表現(xiàn)如轉(zhuǎn)氨酶升高、肝缺血壞死、膽漏等常在血栓形成后數(shù)天才出現(xiàn)，彩色及頻譜多普勒超聲成像則能夠在臨床癥狀出現(xiàn)前早期發(fā)現(xiàn)和診斷肝動(dòng)脈血栓形成。 FlintEW等提出的檢查手法簡(jiǎn)便實(shí)用，首先以二維超聲經(jīng)肋間斜斷顯示肝門區(qū)，隨后行彩色多普勒檢查，彩色增益適當(dāng)調(diào)高，以剛剛不出現(xiàn)噪聲為宜，彩色比例尺一般調(diào)至375px/s左右。于肝門區(qū)門脈前方尋找肝動(dòng)脈，若有肝動(dòng)脈顯示，則進(jìn)一步行脈沖多普勒檢查，取樣容積為1-2mm。無(wú)論肝門區(qū)有無(wú)肝動(dòng)脈多普勒信號(hào)顯示，都沿門脈左枝和右枝掃查，尋找肝動(dòng)脈的肝內(nèi)分支并記錄其多普勒頻譜信號(hào)。 超聲提示肝動(dòng)脈血栓形成的指標(biāo)：①肝門區(qū)及肝內(nèi)肝動(dòng)脈血流信號(hào)消失，這是判斷肝動(dòng)脈血栓形成的最可靠的指標(biāo)。②肝外動(dòng)脈分支內(nèi)直接探到動(dòng)脈血流信號(hào)消失，有時(shí)可觀察到肝動(dòng)脈肝外段血流信號(hào)中斷。③肝外動(dòng)脈消失，肝內(nèi)動(dòng)脈信號(hào)搏動(dòng)減弱，肝內(nèi)動(dòng)脈頻譜幅度下降。④肝門區(qū)直接看到側(cè)枝循環(huán)形成。⑤肝內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）減低和加速時(shí)間(SAT)延長(zhǎng)。在有側(cè)支形成的情況下，肝內(nèi)往往仍能檢測(cè)到動(dòng)脈頻譜，但常伴有阻力指數(shù)減低（RI＜0.5 ）和加速時(shí)間延長(zhǎng)(SAT＞80ms)（圖7）。⑥其他繼發(fā)改變，由于肝臟的缺血，有時(shí)可在聲像圖上出現(xiàn)梗塞的征象；另外膽管僅由肝動(dòng)脈供血，缺血往往較重，可出現(xiàn)膽汁漏、膿腫、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等改變。
圖示右肝動(dòng)脈前枝頻譜，RI =0.47，SAT=167ms
此外，要注意排除一些假陽(yáng)性和假陰性的情況。第一不要把肝外的其它動(dòng)脈誤認(rèn)為肝動(dòng)脈，其次要注意儀器的設(shè)置及靈敏度要能夠顯示低速的血流信號(hào)。肝移植術(shù)后早期由于動(dòng)脈壁水腫，排斥反應(yīng)，肝動(dòng)脈狹窄、細(xì)小、成角、解剖異常，病毒性肝炎，肝組織水腫等原因常常會(huì)造成肝動(dòng)脈的低血流狀態(tài)，不要誤認(rèn)為肝動(dòng)脈血栓形成。對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)已穩(wěn)定的患者，在未能檢出肝動(dòng)脈頻譜時(shí)，可給予心痛定10mg舌下含服，30min后再次檢查，此法可提高部分低血流灌注病例肝動(dòng)脈頻譜的檢出率。另外，要注意肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈的解剖位置的改變，檢查前應(yīng)了解術(shù)中肝動(dòng)脈吻合口周圍的情況，準(zhǔn)確識(shí)別位置發(fā)生改變的肝動(dòng)脈，以減少誤診。 肝動(dòng)脈狹窄 肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率約為1％，主要發(fā)生于吻合口處。 肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄的超聲表現(xiàn)（圖8）：
左圖示肝動(dòng)脈局部五彩血流信號(hào)（箭頭所示），右圖示Vmax=2.42m/s ① 肝動(dòng)脈局部高速血流，彩色多普勒顯示局部血流信號(hào)呈明亮的五彩樣彩色鑲嵌信號(hào)。局部最大流速大于2m/s。 ② 肝內(nèi)肝動(dòng)脈血流信號(hào)異常。表現(xiàn)為流速減低，頻譜形態(tài)為圓鈍型，頻譜上升段平緩，加速度時(shí)間延長(zhǎng)，加速度時(shí)間大于80ms，阻力指數(shù)小于0.5。 肝動(dòng)脈舒張期血流減少的意義 肝動(dòng)脈舒張期血流減少，即肝動(dòng)脈阻力指數(shù)增高是肝移植術(shù)后常見(jiàn)的一種異?，F(xiàn)象，多見(jiàn)于肝移植術(shù)后早期，一般認(rèn)為與肝動(dòng)脈壁的水腫有關(guān)。是由于移植物的切取、保存、植入過(guò)程中造成的乏氧、生理干擾及外傷所致。一般于術(shù)后的1～2周內(nèi)恢復(fù)正常（圖9）。持續(xù)的肝動(dòng)脈舒張期血流不足，要結(jié)合臨床考慮肝動(dòng)脈血栓形成、排異反應(yīng)的可能。
左圖示肝移植術(shù)后第1天肝動(dòng)脈舒張期血流減少， 右圖示肝移植術(shù)后第14天肝動(dòng)脈血流頻譜恢復(fù)正常
而肝動(dòng)脈由正常狀態(tài)漸變?yōu)樯鲜龅母蝿?dòng)脈阻力增高狀況的頻譜，則提示預(yù)后不良，這種表現(xiàn)常常是肝動(dòng)脈血栓形成前的一種表現(xiàn)。 假性動(dòng)脈瘤形成 肝移植術(shù)后假性動(dòng)脈瘤形成是相對(duì)少見(jiàn)的一種合并癥。可發(fā)生于肝內(nèi)，也可發(fā)生于吻合口周圍。發(fā)生于吻合口周圍的假性動(dòng)脈瘤應(yīng)注意與包裹性積液鑒別，最簡(jiǎn)便實(shí)用的鑒別手段是多普勒超聲。肝移植術(shù)后假性動(dòng)脈瘤超聲表現(xiàn)（圖10）：二維超聲見(jiàn)局部為一囊性搏動(dòng)性包塊，彩色多普勒超聲見(jiàn)囊內(nèi)為彩色漩流信號(hào)（陰－陽(yáng)征），頻譜多普勒于瘤體的頸部可探及“來(lái)回型的動(dòng)脈頻譜”。假性動(dòng)脈瘤有時(shí)可能會(huì)侵入鄰近的門靜脈、肝靜脈甚至膽管內(nèi)，造成動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)脈膽管瘺。由于假性動(dòng)脈瘤有破裂的危險(xiǎn)，一旦診斷確立，應(yīng)該盡快行栓塞治療和外科手術(shù)治療。
左圖示右肝前葉囊性包塊，右圖示囊內(nèi)為彩色漩流信號(hào)
動(dòng)靜脈瘺及動(dòng)脈膽道瘺 動(dòng)靜脈瘺及動(dòng)脈膽道瘺常發(fā)生于穿刺手術(shù)后。彩色多普勒可以顯示瘺口、載流動(dòng)脈及引流結(jié)構(gòu)。頻譜多普勒可以顯示動(dòng)靜脈瘺的高速低阻樣血流信號(hào)，頻窗消失。 4. 門靜脈異常 肝移植患者術(shù)前一般都伴有門靜脈高壓，因此，肝移植術(shù)后早期，長(zhǎng)期處于高阻力狀況下的門靜脈遇到新的低阻力狀況的移植物時(shí)，一般會(huì)出現(xiàn)門靜脈血流明顯加速的情況，有時(shí)血流速度會(huì)高達(dá)2500px/s以上，多數(shù)情況下會(huì)于三個(gè)月左右逐漸下降至750px/s左右。這種移植術(shù)后早期的門靜脈流速增高的表現(xiàn)是一種正?，F(xiàn)象，應(yīng)注意與吻合口狹窄造成的流速增高相鑒別。 有報(bào)道認(rèn)為肝動(dòng)脈血栓形成后常伴有伴有門靜脈內(nèi)徑增寬和流速增快，其機(jī)理可能與動(dòng)脈供血減少后門靜脈代償有關(guān)，但我們的臨床實(shí)踐中未能證實(shí)此點(diǎn)。 門靜脈吻合口狹窄一般表現(xiàn)為吻合口處的局部血流速度增加，出現(xiàn)湍流信號(hào)。不過(guò)，由于供體與受體的門靜脈管徑不一定完全匹配，吻合口處出現(xiàn)較輕的湍流和流速增高不應(yīng)視為吻合口狹窄。我們認(rèn)為，只有當(dāng)吻合口處的血流速度達(dá)到門靜脈其他部位流速3倍以上時(shí)，才診斷門靜脈吻合口狹窄（圖11）。
右上圖示吻合口流速約為其他部位流速的2倍，不能診斷吻合口狹窄 右下圖示吻合口流速約為其他部位流速5倍，提示門靜脈吻合口狹窄
肝移植術(shù)后門靜脈頻譜出現(xiàn)搏動(dòng)性改變，常常提示移植物存在動(dòng)脈-門靜脈瘺，這種情況尤其多見(jiàn)于肝段肝移植者（圖12）。動(dòng)脈-門靜脈瘺的持續(xù)存在會(huì)造成移植后門靜脈高壓，從而導(dǎo)致移植失敗。因此，發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性門靜脈頻譜時(shí)要及早行動(dòng)脈造影，尋找瘺口位置并及時(shí)封堵。
造影提示肝內(nèi)存在動(dòng)脈-門靜脈瘺
肝移植術(shù)后門靜脈內(nèi)血栓形成并不常見(jiàn)，二維超聲診斷門靜脈內(nèi)血栓形成非常準(zhǔn)確，表現(xiàn)為門靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)不同回聲特點(diǎn)的實(shí)性團(tuán)塊，新鮮血栓多呈低回聲，同時(shí)常伴有肝內(nèi)門靜脈的流速減低。 5. 下腔靜脈和肝靜脈 正常情況下，肝移植術(shù)后下腔靜脈及肝靜脈頻譜形態(tài)表現(xiàn)為典型的三相波。下腔靜脈和肝靜脈三相波消失、頻譜曲線變平坦主要繼發(fā)于不同原因（如：腫物、積液、血栓等等）造成的下腔靜脈梗阻。肝組織本身的水腫對(duì)下腔靜脈和肝靜脈的壓迫也可以導(dǎo)致三相波消失、頻譜曲線變平坦。由于移植后的急性排異反應(yīng)主要表現(xiàn)為肝組織水腫，因此移植肝發(fā)生急性排異反應(yīng)時(shí)也常常表現(xiàn)為下腔靜脈和肝靜脈三相波消失、頻譜曲線變平坦，但缺乏特異性。 下腔靜脈上吻合口狹窄也可表現(xiàn)為下腔靜脈和肝靜脈三相波消失、頻譜曲線變平坦。而吻合口處出現(xiàn)五彩湍流信號(hào)、局部血流速度增加以及肝靜脈擴(kuò)張是診斷下腔靜脈吻合口狹窄的直接征象（圖13）。
左圖示狹窄處的高速血流，右圖示狹窄處局部五彩湍流信號(hào)
下腔靜脈血栓形成相對(duì)罕見(jiàn)，而且常常繼發(fā)于下腔靜脈吻合口狹窄。二維超聲可以清晰顯示下腔靜脈管腔內(nèi)的血栓結(jié)構(gòu)，彩色多普勒超聲還可以協(xié)組診斷是否有部分血流通過(guò)以及血栓有無(wú)再通現(xiàn)象。要注意的是，不要把“背馱式”原位肝移植術(shù)后患者的下腔靜脈與供肝下腔靜脈間的組織回聲誤認(rèn)為下腔靜脈血栓形成。 6. 膽道并發(fā)癥 肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率約為15％。但超聲評(píng)價(jià)膽道并發(fā)癥有一定的局限性。經(jīng)“T”管造影是確診肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的可靠方法。拔除“T”管后，超聲檢查可作為評(píng)價(jià)膽道并發(fā)癥的首選。 膽道狹窄是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般發(fā)生于吻合口處，也可以發(fā)生于其他任何部位。特別是肝動(dòng)脈血栓形成后，排異反應(yīng)和感染后，膽道狹窄的發(fā)生更為常見(jiàn)，而且位置不確定。正常情況下，膽總管內(nèi)徑約為4～5mm，而肝內(nèi)膽管不顯示。肝內(nèi)外膽管普遍性和局限性擴(kuò)張是超聲檢查時(shí)提示膽道狹窄的重要參考指標(biāo)，但具體的狹窄部位和狹窄原因的確定往往需要造影檢查。 膽管內(nèi)的沉積物及膽管結(jié)石亦可發(fā)生于肝移植后。一般情況下，超聲檢查可以顯示膽管走行區(qū)的回聲增強(qiáng)區(qū)。但由于肝內(nèi)膽管沉積物多呈等回聲，容易漏診，檢查是要特別注意。 7. 排異反應(yīng) 肝移植術(shù)后排異反應(yīng)以急性排異反應(yīng)最多見(jiàn)，發(fā)生率在30～70％之間。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是確診移植肝排異反應(yīng)的最佳手段。許多學(xué)者提出大量的超聲征象來(lái)提示排異反應(yīng)的發(fā)生，但都缺乏特異性。下述的二個(gè)征象提示移植肝發(fā)生排異反應(yīng)較為可靠： ① 門靜脈周圍的環(huán)形水腫帶。此征象也見(jiàn)于肝門淋巴引流受阻的情況。② 肝靜脈三相波消失，呈連續(xù)性的平緩波。但此征象亦見(jiàn)于下腔靜脈梗阻、狹窄及肝細(xì)胞水腫。 另外，移植肝發(fā)生排異反應(yīng)時(shí)會(huì)伴有門靜脈流速下降，肝動(dòng)脈阻力增高，膽管輕度擴(kuò)張的表現(xiàn)，但利用這些表現(xiàn)提示發(fā)生排異反應(yīng)的特異性很差，因此不能作為提示移植肝發(fā)生排異反應(yīng)的診斷指標(biāo)。 與移植腎急性排異反應(yīng)時(shí)表現(xiàn)為腎動(dòng)脈阻力增高（RI增高）不同。肝移植后肝動(dòng)脈阻力增高（RI增高）與排異反應(yīng)之間缺乏明確的相關(guān)性。
肝移植術(shù)后發(fā)生免疫排異反應(yīng)的及早診斷與治療是關(guān)系到移植肝存活及遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵。而排異反應(yīng)很多時(shí)候的臨床表現(xiàn)并不典型，病理學(xué)診斷是確診移植肝排異反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)。肝組織活檢是診斷移植肝排異反應(yīng)及不明原因的肝功能恢復(fù)不良重要手段。超聲監(jiān)視或引導(dǎo)下的活檢術(shù)簡(jiǎn)便易行，并發(fā)癥少，可以避免傷及鄰近臟器，因此超聲引導(dǎo)下的移植肝組織學(xué)活檢成為肝移植術(shù)后診斷排異反應(yīng)的常規(guī)手段。診斷排異反應(yīng)要求肝組織標(biāo)本取到6個(gè)以上匯管區(qū)，因此一般建議采用18G的粗針進(jìn)行活檢。目前，超聲引導(dǎo)下自動(dòng)活檢術(shù)因其快速、安全、取材滿意的特點(diǎn)已成為首選的活檢方法。 肝移植術(shù)后早期患者多肝功能差，全身狀況不良，任何創(chuàng)傷造成的并發(fā)癥都可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果。為提高肝穿的安全性可以采取彩色多普勒超聲下引導(dǎo)穿刺，以避開(kāi)血管，同時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)膽道、肺、胸腔、肝周積液等。常規(guī)于右肋間取右前葉肝組織。由于肝移植術(shù)后排異反應(yīng)可隨時(shí)發(fā)生，免疫抑制劑使用及沖擊后排斥反應(yīng)的控制情況仍需以病理診斷為依據(jù)，因此肝移植術(shù)后早期多次的肝組織穿刺活檢是必需的。一般認(rèn)為，較短時(shí)間內(nèi)多次肝穿是比較安全的。而患者的肝功能、出凝血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板嚴(yán)重減低者則會(huì)影響肝穿的安全性。 穿刺活檢后出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于肝功能差、凝血機(jī)制障礙的患者。其他少見(jiàn)的并發(fā)癥還有動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈膽道瘺、假性動(dòng)脈瘤形成等等。二維灰階超聲結(jié)合多普勒超聲對(duì)穿刺活檢后并發(fā)癥的診斷和監(jiān)測(cè)有重要作用。
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