中醫(yī)書友會(huì)第1376期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：“陽黃陰黃的辨證，應(yīng)以是否出現(xiàn)陽明證或太陰證來判斷。換言之，辨證要點(diǎn)是證候，而不是黃色如何?！?/span>（編輯/黃山）

陰黃、陽黃，并非用顏色分別

作者/俞長榮

燦燦橘子色并非盡陽黃

黃疸有陰黃陽黃之分。陽黃其鮮明如橘子；陰黃其色晦黯。若僅據(jù)此即判斷為陽黃陰黃，則有片面性。陽黃陰黃的辨證，應(yīng)以是否出現(xiàn)陽明證或太陰證來判斷。換言之，辨證要點(diǎn)是證候，而不是黃色如何。如黃色鮮明如橘子，癥見發(fā)熱口渴，大便秘結(jié)，尿黃如茶，舌苔黃膩，脈弦滑（不必悉具），其為陽黃無疑。如雖色黃鮮明如橘子，而癥見脘腹脹滿，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)遲等，則是陰黃而不是陽黃。

考《傷寒論》有“太陰當(dāng)發(fā)身黃”的記載，《諸病源候論》陰黃條有“身面色黃”之說，兩書都沒有指出陰黃色黯晦。從臨證來看，黃疸型肝炎面及身黃大都鮮明如橘子，很少出現(xiàn)晦黯的；若見到晦黯，多已是發(fā)展到肝硬化或肝癌以及膽道慢性實(shí)質(zhì)性病變等。可見黃疸型肝炎陽黃陰黃之分，主要在證候，而不是依據(jù)黃色的鮮與晦。

1972年5月，一黃疸型肝炎患者，發(fā)病僅５天，面目及身黃，黃疸指數(shù)達(dá)100單位以上，谷丙轉(zhuǎn)氨酶達(dá)200單位以上，在某醫(yī)院門診隨訪治療，醫(yī)與清熱利濕，兼用西藥保肝。一星期后黃疸指數(shù)升到200多單位，癥狀加重?；颊呙婺堪l(fā)黃鮮明，自訴脘腹作脹，十分難受?？诘?，清涎自涌，飲食不思，大便溏。面部微浮，舌質(zhì)淡，苔雖薄黃但甚潤滑，脈細(xì)緩。據(jù)此證象，乃是太陰發(fā)黃?；颊咂⑽敢烟?，若繼進(jìn)苦寒消利藥，必大傷中氣，遂囑停用醫(yī)院中藥，改與理中湯加茵陳、砂仁，試服３劑。

服藥后患者自覺舒適，腹脹減輕，大便漸趨成形。如是守方續(xù)服７劑，癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，最可喜的是已知饑能食，中焦陽氣已復(fù)，可于健脾之中佐以疏肝利濕，遂以香砂六君配合茵陳、郁金、赤芍、柴胡等化裁。1個(gè)月后肝功復(fù)檢，轉(zhuǎn)氨酶有所降低，黃疸指數(shù)明顯下降到100單位；3個(gè)月后癥狀完全解除，肝功及黃疸指數(shù)復(fù)查均在正常值范圍?；颊攥F(xiàn)年近七旬，仍健康如恒。

本例改用溫化寒濕，繼用健脾利濕疏肝治法后，癥狀好轉(zhuǎn)，肝功恢復(fù)也較快。也有一些病例，服中藥后自覺癥狀雖有改善，但肝功和黃疸指數(shù)恢復(fù)較慢。在這種情況下，醫(yī)者必須審度全局，不可急于求成。判斷用藥是否對證，首先是以病人自覺是否良好作為檢驗(yàn)，如果病人服藥后感到舒適，癥狀并隨之逐漸改善，就應(yīng)視為有效，即使肝功、黃疸指數(shù)恢復(fù)不夠滿意，也不要輕信某藥能降酶、某藥能利膽等簡單說法，而改弦易轍。

有一蔣姓男患者，48歲，于1986年4月患黃疸型肝炎住某醫(yī)院治療。入院時(shí)黃疸指數(shù)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶均超過100單位。醫(yī)以陽黃論治，予清熱利濕藥。治療半個(gè)月，不但化驗(yàn)指標(biāo)不降，且增脘腹脹悶，大便溏泄，尿少，胃呆厭食等癥，服藥亦覺惡心欲嘔，遂邀會(huì)診。患者面目、四肢發(fā)黃其色鮮明，舌苔微黃厚膩、脈細(xì)弦。主治醫(yī)生詢問是否可診為陽黃？俞氏認(rèn)為憑黃色鮮明一項(xiàng)，則診斷依據(jù)不足。

從癥狀看，乃是太陰發(fā)黃，雖苔、脈不典型，但考慮病者服清熱利濕藥即感惡心欲嘔、脘脹，說明苦寒礙胃已屬不宜。今胃失攝納，脾失運(yùn)化，中焦旋轉(zhuǎn)無權(quán)，濕濁留阻難去?？嗪滩灰嗽儆?，辛熱又恐矯枉過正，只宜芳香化濁略佐淡滲，方用雷少逸芳香化濁法加砂仁、茵陳、苡仁米。服此方后，病人自覺舒適，二三劑后腹脹見減，胃口漸開。過7～8日，病人自覺癥狀雖見好轉(zhuǎn)，但肝功未見改善，黃疸指數(shù)未降。主治醫(yī)生認(rèn)為脾胃功能已恢復(fù)，可用疏肝利膽藥物（仍是苦寒清泄），冀能迅速降酶退黃?？墒遣∪朔幒笥指形缚诓贿m，并出現(xiàn)腹脹泄瀉，且癥狀加重。經(jīng)再次會(huì)診，囑?？嗪K胃之品仍以健脾為主（主方六君子湯），酌加疏肝理氣活血藥（柴胡、郁金、赤芍、砂仁、茵陳、丹參）。

一月后，自覺癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶、黃疸指數(shù)亦相繼降低，但分別稽留在80～90單位之間。病者本人系西醫(yī)，幾經(jīng)反復(fù)，深感中醫(yī)辨證施治確有其特點(diǎn)，深信治愈有望，遂要求出院。繼與柴芍六君加赤芍、郁金、茵陳、砂仁等，在家休養(yǎng)治療。至同年11月基本恢復(fù)正常。

 “急則治標(biāo)，緩則治本”是中醫(yī)治療法則之一。當(dāng)黃疸型肝炎病情復(fù)雜病勢垂危時(shí)，何者為標(biāo)，何者為本固宜詳審，而治標(biāo)治本何者為先，并非絕對。因標(biāo)本可以相移，正氣必須顧扶。若病人正氣大虛，此時(shí)見癥雖多，務(wù)以扶正為急。留人治病乃前人經(jīng)驗(yàn)之談，足資借鑒。

有一趙姓女孩，10歲，因黃疸型肝炎于1986年5月入院治療兩個(gè)月，低熱稽留，黃疸指數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均在100單位以上，因過服清熱利濕藥，腹脹難受，食欲銳減，食入即感心下支滿。每日腹瀉7～8次，便稀溏，量不多。伴輕度腹水，腹圍60厘米。面目黃色鮮明，面部微浮，極度虛羸而又時(shí)見煩躁不安。近半個(gè)月來竟至厭食，靠輸液維持，每周并輸血漿200毫升，每兩周注入人體白蛋白一次，醫(yī)院兩度發(fā)出病危通知。

經(jīng)邀會(huì)診，認(rèn)為病已兩個(gè)月，現(xiàn)胃氣大敗，上不能納，下不能固，已成壞證，恐無良策。奈家長求醫(yī)之情懇切難卻，揣思十齡兒童正處發(fā)育生長時(shí)期，若能挽回胃氣，扶持生機(jī)，或許有望。乃疏參苓白術(shù)散去苡仁、桔梗（蓮子改荷葉，人參用明黨參），囑藥濃煎后分3～4次溫服；服后若吐出，待2～3分鐘再服，務(wù)求藥能入胃則吉。

并對家長言明：第一步，希望能挽回胃氣，這是關(guān)鍵；第二步，若能逐漸納食，而至食欲改善，能進(jìn)營養(yǎng)，可撤減輸液并停用血漿、人體白蛋白，讓病體“自力更生”；第三步若能如愿以償，則留人治病，進(jìn)而治其熱、脹、泄、黃；設(shè)若胃氣能復(fù)，諸癥也可隨之好轉(zhuǎn)。

患兒服藥后未吐，服三劑后能進(jìn)米湯，腹瀉減為日4～5次。半個(gè)月后（9月5日）食欲改善，能進(jìn)普通飲食并要補(bǔ)充牛奶，大便減至日2～3次，質(zhì)軟。但黃疸加深，尿黃，低熱、輕度腹水仍存在。肝功檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶50單位，麝絮（＋＋＋），麝濁13，鋅濁15，黃疸指數(shù)136。

此為胃氣已復(fù)，脾運(yùn)未健，濕濁留滯，擬芳香化濁健脾利濕為治，方用芳香化濁法與三仁湯交替。建議撤去輸液。1個(gè)月后面目黃染顯退，腹脹解除，腹水消失，食欲良好，低熱偶見，大便較軟，日2～3次。肝功復(fù)查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶32單位、麝絮＋＋＋、麝濁16、鋅濁19、黃疸指數(shù)92。此時(shí)中焦氣化健復(fù)，濕濁開始宣化。善后之計(jì)，仍宜健脾養(yǎng)胃佐以疏肝之品，再與參苓白術(shù)散加柴胡、赤芍。經(jīng)西醫(yī)主治醫(yī)生同意停用血漿、白蛋白。1周后低熱盡撤，大便成形，但仍日2～3次，此外無其他癥狀。觀察1個(gè)月，食睡如恒，面色好轉(zhuǎn)，精神振作，活動(dòng)嬉戲如常。

出院時(shí)臨床癥狀基本解除，肝功復(fù)查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶42單位、麝絮＋＋＋、麝濁17、鋅濁16、黃疸指數(shù)50單位。以逍遙散為主方，以明黨參、茵陳、田基黃、郁金、滇三七、枳殼等出入化裁，以改善肝功。1987年1月15日肝功復(fù)查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶42單位，麝絮＋＋，麝濁12、鋅濁16、黃疸指數(shù)10單位。仍服前方，二日一劑。4月8日肝功復(fù)查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶42、麝絮＋、麝濁8、鋅濁12，無黃疸、無明顯癥狀及體征。囑按原方每3天服1劑，以鞏固療效。