一般而言，我們都希望患者的臨床癥狀表現(xiàn)為實(shí)證，脈也為實(shí)脈，反之亦然，但疾病往往是復(fù)雜的，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)癥實(shí)而脈虛或脈實(shí)而癥虛，古人說(shuō)要舍證從脈亦或舍脈從證，這個(gè)時(shí)候何去何從？正是考驗(yàn)一個(gè)醫(yī)生真正水平的時(shí)候，因?yàn)榇藭r(shí)往往是生死反掌之間，不容犯虛虛實(shí)實(shí)之錯(cuò)，以下這個(gè)醫(yī)案可見(jiàn)一斑。

       津門(mén)馬某，男性，59歲，半年前因進(jìn)行性消瘦、貧血，于北京佑安醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)胃部腫瘤占位，因身體基礎(chǔ)差，而未行手術(shù)。近一月來(lái)，患者持續(xù)便潛血陽(yáng)性，血紅蛋白一度下降至58g/L，故因朋友之邀，于我處求診。來(lái)診時(shí)，患者面色晄白，體倦乏力，心悸氣短，納食尚可，但食后溏泄，日二三次，眠輕多夢(mèng)，舌色淡而胖大，苔薄白，脈弦而有力，尤以雙關(guān)為著，搏動(dòng)應(yīng)指。余以為患者肝郁血虛，木乘土位，草擬逍遙散三劑，加郁金以佐柴、薄疏肝之力，意在肝木得舒，脾土之困可解，可復(fù)其運(yùn)化之職而生化氣血。患者遂攜藥返津。

       五日后，患者來(lái)電，言服藥二劑后，第三日忽晨起暈厥不知人，家屬急送至當(dāng)?shù)丶痹\，查HGB僅46g/L，已緊急輸血800ml。余聞言，頓覺(jué)前日所立之方大錯(cuò)，病家近乎血弱氣盡，如何能耐柴胡、郁金、薄荷之破氣攻伐！遂重新細(xì)細(xì)詢問(wèn)其病之始末。病家素喜鉆研，殫精竭慮，攻堅(jiān)克難，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，不甘人后，此種情形，已數(shù)十年。今雖因病臥榻，心仍不甘。其脈象弦勁有力，非主氣郁，而主氣盛于外而不能斂降。余竊以為，此正是張東老師“元?dú)馍駲C(jī)法”中，元?dú)馐詹刂Σ蛔阒C。故投觀復(fù)湯為主方，紅參12g、干姜9g、白術(shù)12g、炙甘草12g、當(dāng)歸12g、白芍15g、蒲公英12g，以觀復(fù)湯助元?dú)馐詹刂Γ蚱淙杂斜銤撗?，稍減干姜，以公英佐之，并加歸芍養(yǎng)血，囑其服用七劑。

       服藥期間，患者致電訴服此藥無(wú)論是口感還是服藥后感覺(jué)，均強(qiáng)于前方。七劑后，患者自訴精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，體倦乏力、心悸氣短之感減輕，周身輕快，納食正常，大便日一行而成形。此外，患者特別強(qiáng)調(diào)，服藥后至夜間即困倦難忍，每夜約10時(shí)入睡，至次日6時(shí)方醒，以往失眠夢(mèng)多之證完全消失。便潛血已經(jīng)轉(zhuǎn)為陰性，HGB已升至108g/L（前后共輸血1600ml）。效不更方，故繼囑其按方服用兩周。

       兩周后，患者來(lái)電訴病情平穩(wěn)，精神狀況較好，心情亦隨之開(kāi)朗，納食正常，大便日一行而暢。HGB穩(wěn)定于125g/L，便潛血持續(xù)陰性，已準(zhǔn)備擇日手術(shù)。

       作者按：歸一飲與觀復(fù)湯是“元?dú)馍駲C(jī)”中的兩個(gè)方，我在臨床遇元?dú)馍l(fā)之力不足者較多，故用歸一飲亦多。而元?dú)馐詹刂Σ蛔阏?，可能因?yàn)樽约赫J(rèn)識(shí)不深，罕有病者符合。此病案最終用觀復(fù)湯，依據(jù)在于患者素體元?dú)膺^(guò)用，“陽(yáng)氣者煩勞則張”。長(zhǎng)期的元?dú)膺^(guò)用，導(dǎo)致脾土的虛弱，次級(jí)圓心的崩壞，進(jìn)一步導(dǎo)致元?dú)獠荒軘坎亍?/p>

       首診時(shí)，被脈象所惑，以簡(jiǎn)單的臟腑辨證立法，缺少整體觀，導(dǎo)致過(guò)用行氣藥，使氣機(jī)外散，出現(xiàn)暈厥。次診時(shí)重新審證求因，于月窟處立法，助一陰生，使元?dú)饣謴?fù)收藏之機(jī)。從另外一個(gè)角度看，觀復(fù)湯由理中湯演變而來(lái)，參、姜、術(shù)、草可重建崩壞的圓心，固守圓心，使外散之陽(yáng)氣回歸到圓運(yùn)動(dòng)正常的軌道。誠(chéng)然，患者最終癥狀的好轉(zhuǎn)，輸血治療也是功不可沒(méi)，但是圓心的重建，元?dú)庹５纳L(zhǎng)收藏是使患者不再便血、病情得以控制和穩(wěn)定的關(guān)鍵，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，元?dú)獾淖晕倚迯?fù)功能將在他術(shù)后的恢復(fù)中發(fā)揮更大的作用。

       張東按：當(dāng)我們遇到脈證不符的時(shí)候，當(dāng)何去何從？《道德經(jīng)》說(shuō)“大制不割”，此時(shí)對(duì)一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最重要是要有大制不割的整體觀，要從多層次、多角度全面的看待疾病的臨床表現(xiàn)，脈癥并無(wú)真?zhèn)?，有真?zhèn)蔚氖轻t(yī)生的臨床水平。