作者丨小魚魚

來源 | 醫(yī)學(xué)界兒科頻道

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）是具有高感染率的慢性感染性致病菌。早在1994 年，世界衛(wèi)生組織下屬的國際癌癥研究機構(gòu)將Hp列為引起胃癌的第1類致癌原。Hp感染也是兒科的常見問題，與兒童慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病密切相關(guān)。

我國兒童幽門螺旋桿菌感染的診治具有其現(xiàn)實性及緊迫性。一方面，全球有半數(shù)以上人口感染幽門螺桿菌，而最重要的年齡段是兒童期，大部分成人Hp感染在此階段獲得；另一方面，有研究顯示，在全球感染患者中，發(fā)達(dá)國家感染率低，鮮有兒童和青少年感染，而發(fā)展中國家的Hp感染主要發(fā)生在兒童期，某些發(fā)展中國家5歲以下兒童Hp感染率達(dá)50%以上。而在我國，有報道顯示，中國醫(yī)院內(nèi)有癥狀兒童的Hp感染率為29.2%-53.2%，其中12 歲以后的感染率顯著上升，兒童Hp感染率與基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施、個人及家庭衛(wèi)生習(xí)慣和家庭社會經(jīng)濟(jì)情況相關(guān)。

2017年5月，歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營養(yǎng)協(xié)會（ESPGHAN）聯(lián)合北美小兒胃腸病、肝臟病和營養(yǎng)學(xué)會（NASPGHAN），在2011年版的基礎(chǔ)上共同發(fā)布最新兒童和青少年幽門螺桿菌感染管理指南（以下簡稱新版指南）?！八街?，可以攻玉”，新版指南對國內(nèi)兒童幽門螺桿菌的診治同樣具有指導(dǎo)意義。

與舊指南相比，新指南“新”在哪里？

新版指南針對兒童和青少年幽門螺桿菌感染的檢測和治療共提出16條推薦意見。與舊版相比，更新內(nèi)容如表1所示。

表1 新版指南的更新內(nèi)容

針對兒童個體化治療，中外指南存在哪些差異？

為了規(guī)范中國兒童Hp感染的診斷與治療，早在2015年，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組發(fā)布了《兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識》（以下簡稱中國共識），最新版指南與中國共識最大差異在于對Hp根除治療策略的優(yōu)化，主要包括以下三個方面。

一、個體化治療首選方案的差異

在中國共識對于個體化治療的闡述中，僅提到有條件者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇有效抗生素，并按照克拉霉素耐藥性確定首選方案：

對于克拉霉素耐藥率較低（<20%）地區(qū)，方案為：ppi+克拉霉素+阿莫西林，療程10或14>

 對于克拉霉素耐藥率較高（>20%）的地區(qū)，含鉍劑的三聯(lián)療法（阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑）以及序貫療法（PPI+阿莫西林5 d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5 d）可作為一線療法。

最新指南對治療方法進(jìn)行推薦時，以幽門螺桿菌對不同抗生素的敏感性作為依據(jù)，如表2所示。

表2 幽門螺桿菌感染推薦治療方法

（AMO：阿莫西林；CLA：克拉霉素；MET：甲硝唑；PPI：質(zhì)子泵抑制劑）

*或序貫治療10天；

#青霉素過敏時，若菌株對CLA和MET敏感，則使用標(biāo)準(zhǔn)劑量三聯(lián)療法，并以MET替代AMO。對于8歲以上兒童，若菌株對CLA抵抗，則用四環(huán)素替代AMO的含鉍劑療法；

或14天同步療法（PPI-AMO-MET-CLA）。

二、 個體化治療藥物劑量的差異

在中國共識中，對兒童根除Hp的常用藥物劑量推薦如下：

（1）抗生素：阿莫西林50 mg/（kg·d），分2次（最大劑量1g，2次/d）；甲硝唑20 mg/（kg·d），分2次（最大劑量0.5 g，2次/d）；替硝唑20 mg/（kg·d），分2次；克拉霉素15 - 20 mg/（kg·d），分2次（最大劑量0.5 g，2次/d）。

（2）鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑（>6歲），6 - 8mg/（kg·d），分2次（餐前口服）。

（3）抗酸分泌藥：PPI：奧美拉唑，0.6 - 1.0mg/（kg·d），分2次（餐前口服）。

最新版指南按照體重及時間段對兒童用藥的標(biāo)準(zhǔn)劑量進(jìn)行了細(xì)化（表3），并制定了阿莫西林高劑量方案（表4）。

表3 標(biāo)準(zhǔn)劑量方案

*不同質(zhì)子泵抑制劑的劑量不同；

#若口服MET混懸液，劑量可分為每12小時1次；

在美國和加拿大，鉍劑的成藥類型為堿性水楊酸鉍。

表4 阿莫西林高劑量方案

三、 首選策略失敗后補救方案的差異

對于一線方案失敗的患兒，中國共識提出PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+膠體次枸櫞酸鉍劑或伴同療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）的二線方案，并對Hp根除治療失敗的患兒提出行藥敏試驗、延長治療時間或加大藥物劑量等建議。在最新指南中則根據(jù)既往的治療情況對補救方案進(jìn)行了更細(xì)致的劃分（表5）。

表5 治療失敗患兒的補救方案

*青少年（18歲以上）可考慮左氧氟沙星或四環(huán)素。

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